|
Б.С. Белов, В.А. Насонова, Т.П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва
Введение
Острый тонзиллит (ангина) - заболевание, которое характеризуется
острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще
небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних
дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический
стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают
вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне
редко микоплазмы и хламидии [1].
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются
больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний
период.
Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно
в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях),
преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери,
влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений - это
далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита
по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в общемедицинском плане.
Клиническая картина
Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от
нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-390С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в
горле, усиливающаяся при глотании; нередко артралгии и миалгии. У детей может быть
тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило,
на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной
выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки
глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета.
Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без образования
кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность
при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный
лимфаденит). В анализах крови лейкоцитоз (9-12х109/л), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка.
Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем, при
отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы
интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется
картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до
10-12 дней.
Диагностика
Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим
исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При
соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 70%, а
специфичность - 95-99%. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики антигена БГСА в
мазках из зева дают возможность получения ответа через 15-20 мин. В то же время следует
подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от
носительства БГСА, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность
(95-100%), свойственна сравнительно низкая чувствительность (60-80%), т. е. отрицательный
результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на
клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для
опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель,
ринит, охриплость голоса, и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея
более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.
При остром БГСА-тонзиллите не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то
время как при скарлатине обнаруживаются диффузная кожная эритема, бледнеющая при
надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг
рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный ("малиновый") язык, симптом Пастиа (темно-красные
линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее
пораженной кожи после снижения температуры.
При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом,
не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно
сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей.
Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с
распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных,
абдоминальных, паховых); симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при
исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров
(до 60-80%).
Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо
выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического
тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и
твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Острая ревматическая лихорадка
В середине 1980-х годов в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические
показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) сначала среди
солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже - среди детей в
континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев страдали
дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное
жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной
медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с
опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль
сыграл и так называемый "врачебный фактор". Как справедливо отметил
G.H. Stollerman [2],
молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции
стрептококка в школьных коллективах, не имели представления об определяющем
профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно
применять антибиотики. Наряду с этим было показано, что в 1/3 случаев ОРЛ являлась
следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное
общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство
першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращалось за
медицинской помощью, а проводило лечение самостоятельно без применения соответствующих
антибиотиков [3].
Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты
серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма
по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами БГСА.
Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных штаммов
БГСА, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в
молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями
макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные
данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического
механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в
ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой
стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект
аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен
последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные
эпитопы.
Лечение
Учитывая возможность спонтанного исчезновения клинической симптоматики БГСА-тонзиллита
и полного выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких
больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание,
ингаляции и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход
представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы
развития весьма серьезных последствий. который
по противострептококковой активности аналогичен феноксиметилпенициллину и
ампициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим
характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95%, 50% и 40%, соответственно) и меньшей
степенью связывания с сывороточными белками (17%, 80% и 22%, соответственно). При сомнительной
комплаентности (исполнительности) больного, а также определенных клинико-эпидемиологических
ситуациях целесообразно назначение однократной инъекции бензатин бензилпенициллина.
Представляется целесообразным ограничить использование феноксиметилпенициллина
только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в
виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны
родителей, что нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель
оральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в
терапии БГСА-тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных
клинических исследованиях.
При непереносимости b-лактамных антибиотиков целесообразно назначение
макролидов (азитромицин, рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, мидекамицин).
Наряду с высокой противострептококковой активностью к преимуществам этих препаратов
можно отнести способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции,
более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошую переносимость.
Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса - в
настоящее время существенно снизилось, поскольку он наиболее часто, по сравнению с
другими макролидами, вызывает нежелательные лекарственные реакции со стороны желудочно-кишечного
тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в последние годы из Японии и ряда стран Европы все чаще
поступают сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим
макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является
управляемым процессом, т.е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране
привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному
уменьшению частоты штаммов БГСА, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В то же время в
России резистентность БГСА к макролидам составляет 13-17% [5], и этот факт, несомненно,
заслуживает самого серьезного внимания.
Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин - Далацин Ц) назначают при БГСА-тонзиллите
при непереносимости как b-лактамов, так и макролидов. Широкое применение этих препаратов
при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении
оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков,
локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории
пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками
сердца, линкосамиды (клиндамицин - Далацин Ц) рассматриваются как препараты первого ряда
для профилактики инфекционного эндокардита при выполнении различных стоматологических
манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность
колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими b-лактамазы, достаточно
высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингибиторозащищенными
пенициллинами (амоксициллин/клавуланат - амоксиклав, аугментин) или
оральными цефалоспоринами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости b-лактамных
антибиотиков - линкосамидами (клиндамицин - Далацин Ц) (табл. 2). Указанные антибиотики
также рассматриваются как препараты второго ряда в случае безуспешной
пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается при использовании
феноксиметилпенициллина). Универсальной же схемы, обеспечивающей 100%-ную элиминацию БГСА
из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.
Необходимо отметить, что применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола
и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине их
низкой эффективности.
Литература
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics 1996; 97: 944-949.
2. Stollerman G.H. Rheumatic fever. Lancet 1997; 349: 935-942.
3. Dajani A., Taubert K., Ferrieri P., Peter G., Shulman S. Treatment of acute streptococcal pharyngitis and prevention of
rheumatic fever: a statement for health professionals. Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in
the Young, the American Heart Association. Pediatrics 1995; 96: 758-764.
4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия
стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита. Росс. ревматология 1999; 4:
20-27.
5. Stratchounski L., Krechikova O., Bolmstrom A., Karlsson A., Bogdanovitch T. Susceptibility patterns of clinical isolates of
Streptococcus pyogenes in Russia. Proceedings of the 37th ICCAC,Toronto, 1997; abstr. C-71.
6. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А. Фармакокинетика бензатин-пенициллина.
VI Росс. нац. конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. М. 1999; 387.
7. Первая вакцина против стрептококков группы А за последние 20 лет. Клиническая
микробиология и антимикробная химиотерапия 1999; 1: 77.
|
