|
Е. Нурмухаметова
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) или ювенильный хронический артрит - термин,
объединяющий клинически разнородную группу идиопатических артритов, развивающихся у
детей до 16-летнего возраста. Международной Лигой по борьбе с ревматизмом в 1997 г. была
предложена следующая классификация ЮРА:
• Системный артрит
• Олигоартрит (персистирующий)
• Олигоартрит (распространенный)
• Полиартрит (положительный по ревматоидному фактору)
• Полиартрит (отрицательный по ревматоидному фактору)
• Enthesitis артрит
• Псориатический артрит
• Неклассифицированные артриты
В данной классификации объединены в группы однородные заболевания в соответствии с их
клиническими проявлениями и течением.
Эпидемиология ЮРА
По результатам различных исследований, распространенность ЮРА составляет от 2 до 19
случаев в год на 100 000 населения, причем частота заболевания варьирует в различных
этнических группах, в связи с чем в этиологии данной патологии предполагается
генетическая предрасположенность, а также влияние окружающих факторов, таких как
климатические и географические условия. Некоторые исследователи рассматривают в
качестве возможной причины развития ЮРА вирус гриппа.
Клинические проявления
Системный артрит
Начало заболевания отмечается, в основном, в 2-летнем возрасте, но может встречаться и у
годовалых детей. Мальчики и девочки поражаются с одинаковой частотой. Системный артрит у
взрослых, известный под названием болезни Стилла, встречается редко. Основные
клинические проявления - лихорадка (до 40°С), пик которой приходится на дневное время,
транзиторная пятнисто-папулезная сыпь и артрит. Среди других симптомов отмечаются
серозит, гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. Диагноз подтверждается
следующими лабораторными показателями (во время острой фазы): повышенная скорость
оседания эритроцитов (СОЭ), увеличенная концентрация С-реактивного белка (СРБ),
нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз. С течением времени (в среднем 3-4 года) системные
проявления уменьшаются, ведущим симптомом становится полиартрит.
В большинстве случаев системного артрита средней степени тяжести заболевание проходит
спонтанно. Симптоматическая терапия заключается в применении нестероидных
противовоспалительных средств (НСПВС). Лихорадка купируется ибупрофеном в дозе 40-50 мг/кг
в день (в 3-4 приема) или напроксеном в суточной дозе до 20 мг/кг. В тяжелых случаях
необходимо назначение кортикостероидов в высоких дозах (1-2 мг/кг).
Нелеченный системный артрит может привести к синдрому активации макрофагов (известному
так же как гемофагоцитарный синдром) с высоким уровнем смертности. В этих случаях
рекомендуется внутривенное введение последовательно метилпреднизолона и циклоспорина.
При развитии амилоидоза эффективно назначение хлорамбуцила, однако применение этого
препарата ограничено в связи с выраженными побочными реакциями.
Олигоартрит (персистирующий)
При олигоартрите поражаются не более 4 суставов (обычно лучезапястный, коленный и
голеностопный). При этом типе болезни, особенно у девочек, часто выявляются
антинуклеарные антитела и увеит. Общее состояние, как правило, не страдает; в связи с
ранним возрастом, дети не могут точно определить локализацию боли. Однако при более
подробном опросе родителей выявляются лабильность настроения, аппетита и поведения
ребенка. В большинстве случаев СОЭ остается нормальной.
Лечение направлено на купирование воспалительного процесса при помощи НСПВС,
физиотерапии и лечебной физкультуры. Внутрисуставное введение кортикостероидов
эффективно и безопасно. Прогноз при данной форме ЮРА благоприятный, ремиссия наступает
через 4-5 лет.
Олигоартрит (распространенный)
В начале заболевания поражается не более 4 суставов, однако в течение первого года
болезни число пораженных суставов увеличивается. В большинстве случаев СОЭ повышается
одновременно с появлением ранних клинических признаков - тугоподвижности суставов;
позже присоединяются опухание и локальное повышение температуры в области суставов.
Результаты проведенных исследований показали эффективность перорального применения
метотрексата в дозе 15-20 мг/м2 1 раз в неделю.
Полиартрит
ЮРА, начинающийся с полиартрита, обычно встречается у подростков и напоминает течение
ревматоидного артрита у взрослых. У больных данной группы отмечаются преимущественно
скованность и контрактуры суставов, требующие оперативного вмешательства. В большинстве
случаев ревматоидный фактор (РФ) отсутствует. Распространенность РФ-позитивного артрита
низкая (в Великобритании - 3%), при этом прогноз менее благоприятен.
В лечении, помимо НСПВС, может быть использован метотрексат перорально в дозе 10 мг/м2 1 раз в неделю. В тяжелых случаях доза препарата может быть увеличена до 1 мг/кг,
при этом вводить метотрексат следует парентерально (предпочтительно подкожно).
Enthesitis артрит
Клиническими признаками данного заболевания являются одностороннее (асимметрическое)
поражение суставов нижних конечностей, еnthesitis и острый передний увеит, встречающиеся у
мальчиков-подростков. Как правило, у пациентов обнаруживается фенотип HLA-B27. Считается,
что клиническая картина данного заболевания соответствует анкилозирующему
спондиллоартриту взрослых с тем отличием, что при Enthesitis артрите поражаются только
периферические суставы ( не затрагивается крестцово-подвздошное сочленение).
Терапией выбора при периферическом артрите является применение сульфасалазина в дозе 2-3
г/кг в дополнение к НСПВС (индометацину). В тяжелых случаях рекомендуется назначение
метотрексата. В целом прогноз при данном заболевании благоприятный.
Псориатический артрит
При псориатическом артрите классическое воспаление дистальных межфаланговых суставов
сочетается с поражением крупных суставов. Артрит часто носит характер эрозивного.
Диагноз можно заподозрить при наличии типичных для псориаза изменений кожи и ногтей.
Эффективность использования метотрексата у больных данной группы окончательно не
доказана.
Лечение и прогноз ЮРА
Системное воспаление вызывает общую задержку и остановку роста, а локальное воспаление
приводит к ускоренному росту эпифизов костей пораженных суставов. Помимо общего
недомогания, боли и деформации суставов, возможно развитие вторичного амилоидоза -
фатального осложнения. В связи с этим очень важно как можно раньше достичь ремиссии. В
большинстве случаев добиться этого позволяет применение метотрексата, который, однако,
недостаточно эффективен при системных артритах. Комплексное лечение ЮРА обеспечивается
действиями врача совместно с физиотерапевтами, специалистами по трудотерапии, детскими
и семейными психологами, школьными учителями и, возможно, работодателями.
Патогенез
Использование методов молекулярной биологии позволило выявить генетическую
предрасположенность к ЮРА, в которой значительную роль играют антигены системы
гистосовместимости (HLA). Например, установлена высокая распространенность антигенов HLA-DRВ1*0801
и *1401 у больных полиартритом, HLA-DRВ1*0101 и 0801 у пациентов с олигоартритической формой ЮРА.
Также доказано сочетание антигена HLA-B27 с анкилозирующим спондилитом и HLA-DRВ1*0401 с РФ-позитивным
полиартритом.
Гистологические исследования синовиальной оболочки пораженных суставов демонстрируют
ее утолщение и обильную инфильтрацию мононуклеарами, представленными, в основном,
активированными Т-лимфоцитами. Это позволяет предполагать, что взаимодействие
рецепторов Т-клеток с пептидами HLA играет важную роль в патогенезе ЮРА.
Также хорошо известно о роли моноцитарных цитокинов, продуцируемых при ЮРА внутри
сустава и в организме в целом. Эффекты этих молекул можно подразделить на
провоспалительные (интерлейкины 1 и 12, фактор некроза опухоли a, g-интерферон)
и противовоспалительные (интерлейкины 1ra, 10 и 13, растворимые рецепторы для ФНО-a и ФНО-b).
Дисбаланс между провоспалительными и антивоспалительными цитокинами может приводить к
заболеванию.
Детальное понимание механизмов, лежащих в основе ЮРА, возможно, привело бы к разработке
новых подходов к терапии этого заболевания.
Перспективы
Большой интерес представляют исследования, направленные на поиск и идентификацию
генов, ассоциированных с различными типами ЮРА. Важное значение имеет также установление
"пусковых" механизмов, ответственных за развитие заболевания и изучение
эпидемиологических закономерностей. В настоящее время изучается эффективность новых
терапевтических препаратов, действие которых направлено на нормализацию баланса
цитокинов. Организация открытых рандомизированных исследований служит залогом
достижения успехов в терапии ЮРА в течение ближайшего десятилетия.
Литература:
Woo P, Wedderburn LR. Juvenile chronic arthritis. Lancet 1998;351:969-73
|
