|
Беременные и кормящие пациентки на стоматологическом приеме представляют
особую группу риска в связи с необычной психофизиологической сущностью этих
периодов жизни женщин.
Потребность в стоматологической помощи при беременности обусловлена
несколькими обстоятельствами:
- необходимостью плановой санации ротовой полости с целью сохранности общего
здоровья матери и, тем самым, создания наиболее благоприятных условий для
развития плода;
- обращаемостью в связи со значительными изменениями в полости рта женщины,
характерными для периода беременности и кормления;
- возможностью обострения имевшихся ранее хронических одонтогенных очагов
инфекции.
Так, по данным ряда авторов (14, 4, 3, 10 и др.), при физиологическом течении
беременности распространенность кариеса зубов составляет 91,4±0,7 %, заболевания
тканей пародонта встречаются в 90 % случаев, поражение ранее интактных зубов (с
преимущественным острым течением кариозного процесса) - у 38 % беременных
пациенток. У половины беременных и рожениц так называемые гингивиты беременных
наблюдаются при нормальном течении уже на 2-3 месяце беременности (1).
Со второй половины беременности патологический процесс становится более
выраженным и чаще протекает по типу диффузного катарального или
гипертрофического гингивита, нередко появляются полипозные разрастания десны,
эпулиды. По мере развития беременности пародонтопатии непрерывно прогрессируют,
и только в послеродовом периоде клиническая картина улучшается. В отдаленные
сроки (до 8 лет) гингивиты, возникшие во время беременности, приобретают
хроническое течение (14).
Значительно более тяжело протекают поражения ротовой полости при токсикозах
беременности. Так, например, при позднем токсикозе распространенность кариеса
увеличивается до 94,0+1,2 % (причем интенсивность поражения зависит от тяжести
течения токсикоза). Вторичный кариес, прогрессирование кариозного процесса,
гиперестезия эмали встречается у 79 % беременных. При этом интенсивность
прироста кариеса составляет 0,83. Клинической особенностью течения кариозного
процесса, особенно при поздних токсикозах беременных, является острое течение,
быстрое распространение не только по периферии, но и в глубину - к пульпе зуба,
что приводит в короткие сроки к развитию осложненного кариеса (8).
При токсикозах второй половины беременности поражение тканей пародонта
достигает 100 % случаев, значительно чаще выявляются тяжелые формы гингивита.
Причем, хирургическое удаление разрастаний десны во время беременности не дает
желаемого эффекта, так как вскоре наступает рецидив. Нередко у беременных
женщин, особенно при ранних и поздних токсикозах, определяется повышенная
чувствительность интактных зубов к химическим, термическим и механическим
раздражителям, а также некариозные поражения в виде клиновидных дефектов и
вертикальной патологической стираемости зубов. Слизистая оболочка полости рта
легко ранима, кровоточит при малейшем прикосновении, что затрудняет некоторые
этапы протезирования.
У беременной женщины на фоне измененной реактивности и пониженной
сопротивляемости организма скрытые одонтогенные очаги инфекции могут привести к
серьезным осложнениям в результате обострения воспалительного процесса.
Состояние ротовой полости в период беременности в некоторой степени может
определять качество послеродового периода. Так, например, при изучении причин
послеродовых заболеваний было установлено, что у 10 % оно связано, главным
образом, с заболеваниями зубов и слизистой оболочки полости рта, в то время как
у родильниц с интактной и санированной полостью рта не установлено осложненного
течения послеродового периода (7).
Состояние здоровья беременной оказывает влияние на антенатальные процессы
минерализации эмали молочных зубов ребенка, поэтому лечение и профилактика
кариеса у беременной женщины является антенатальной профилактикой кариеса зубов
будущего ребенка. Справедливо мнение академика Рыбакова А.И. (1968): "Забота о
здоровых зубах человека должна начинаться с заботы о правильном его
внутриутробном развитии, когда формируются все органы. Здоровье будущей матери -
залог здоровья будущего ребенка". В настоящее время известны сроки повышенного
риска возникновения и прогрессирования заболеваний пародонта, а также
возрастания интенсивности кариеса зубов у беременных. Наибольшая выраженность
воспалительных явлений в тканях пародонта встречается во II триместре
беременности, а критическое нарастание кариесогенной ситуации в ротовой полости
- в III триместре, что не только определяет оптимальные сроки стоматологических
осмотров в течение беременности и послеродового периода, но и
дифференцированность подхода к программам профилактики и лечения наиболее
значимых для данного периода беременности заболеваний ротовой полости.
Как правило, отмечается зависимость показателей стоматологической
заболеваемости от возраста женщины, срока и характера течения беременности,
количества предшествовавших беременностей, закончившихся родами. Как видно из
краткого обзора исследований последних десятилетий, необходимость в обращении
беременных женщин за стоматологической помощью достаточно велика. Так,
потребность в терапевтической помощи возникает у 94,7%, в ортопедической - у
56,1% беременных женщин, экстренные хирургические вмешательства выполняются у
2,2 % от общего числа беременных (2).
Закономерные для беременности изменения психо-физиологического состояния
женщины представляют колоссальную нагрузку на её организм, и любое
вмешательство, особенно связанное с эмоциональным воздействием, болью, травмой
тканей, использованием медикаментозных средств, может послужить поводом для
нарушений в состоянии здоровья матери, развитии плода и новорожденного, а также
прерывания беременности. В чем же заключаются основные причины возможного
негативного влияния стоматологического лечения у беременных женщин?
Факторы стоматологического вмешательства, неблагоприятные для беременной
пациентки:
- психоэмоциональный стресс, обусловленный самим визитом к стоматологу,
ожиданием боли, наличием боли при стоматологическом заболевании и (или) лечении;
- горизонтальное положение в стоматологическом кресле, особенно на более поздних
стадиях беременности;
- длительность проводимой стоматологической процедуры;
- использование медикаментозных средств в процессе стоматологического лечения
(местные анестетики, транквилизаторы, нестероидные противовоспалительные
препараты, системное использование антибактериальных средств и др.).
По характеру неблагоприятного исхода факторы стоматологического вмешательства
можно подразделить на:
- представляющие угрозу для здоровья беременной женщины
- представляющие угрозу развития неотложного состояния у беременной и (или)
кормящей на стоматологическом приеме
- представляющие угрозу для здоровья плода или новорожденного
- снижающие гарантии лечебного успеха стоматологического лечения, проведенного
пациентке во время беременности или периода лактации
Физиологическое течение беременности предъявляет к женскому организму
повышенные требования. Наличие же сопутствующей патологии еще больше усугубляет
течение беременности и предрасполагает женский организм к неадекватному ответу
на стоматологическое вмешательство. Беременность сопровождается физиологическими
системными и органными изменениями, большая часть из которых исчезает после
родов. Несмотря на то, что этим изменениям подвержены все системы и органы
беременной и (или) кормящей пациентки, для врача-стоматолога на приеме
клинически значимы изменения со стороны нескольких систем: сердечно-сосудистой,
почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, а также психики.
Стоматологу важно знать, что у беременной пациентки:
- после 6-й недели беременности изменен тип кровообращения на
гипердинамический, что клинически может проявиться увеличением частоты пульса и
его наполнения;
- нередко снижено артериальное давление (АД) во П-м триместре беременности с
увеличенным пульсовым давлением, при нормальном течении беременности;
- могут быть нарушения сердечного ритма в виде экстрарасистолий;
- возможно повылиение АД во II-м и III-м триместрах, как проявление артериальной
гипертензии 2-ой половины беременности.
Клинически эти изменения в условиях стоматологического приема могут привести
к:
- появлению сердечно-легочной недостаточности в связи с неадекватным
увеличением сердечного выброса, частоты сердечных сокращений, потреблением
кислорода и минутного объема дыхания в ответ на психоэмоциональную и физическую
нагрузки (горизонтальное положение пациентки в кресле с изменением условий
гемодина-мики и увеличением преднагрузки на сердце);
- повышенному риску синкопальных состояний (обмороки как проявление
симптоматических ортостатических коллапсов);
- появлению нарушений сердечного ритма в виде экстрасистолий (как правило, не
требующих медикаментозного лечения);
- повышенному риску артериальных гипертензий второй половины беременности вплоть
до эклампсий.
Функция почек в период беременности особенно чувствительна к изменениям
положения тела. Она усиливается в положении беременной лежа и в положении на
боку (появляются позывы на мочеиспускание). При сроке 30-32 недель у 10% женщин
в горизонтальном положении на жестком основании, например, на стоматологическом
кресле, развивается синдром сдавления нижней полой вены. Увеличенная матка,
сдавливая нижнюю полую вену, уменьшает приток крови к сердцу, что приводит к
повышению периферического сопротивления, падению АД и ухудшению
маточно-плацентарного кровотока. Особенно выражен этот синдром при осложненных
формах беременности и артериальной гипотонии (2).
Повышение внутрибрюшного давления в сочетании с расслаблением гладкой
мускулатуры желудочно-кишечного тракта приводит к появлению и усугублению
гастроэзофагально рефлюксной болезни, что клинически проявляется изжогой,
тошнотой, рвотой, иногда болями за грудиной. Горизонтальное положение
провоцирует появление этой симптоматики. Поэтому, учитывая изменения со стороны
сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек, в работе с
беременной следует предусмотреть только полусидячее положение пациентки в
стоматологическом кресле!
Во время беременности изменяется функция большинства желез внутренней
секреции. Повышение функции щитовидной железы, проявится в виде следующих
симптомов: тахикардии, приступов сердцебиения, повышенного потоотделения,
эмоциональной нестабильности. Наблюдаются нарушения в обмене глюкозы и
увеличение потребности в инсулине. Беременность служит метаболическим
нагрузочным тестом на наличие сахарного диабета (СД): у женщин, не выдержавших
нагрузку, развивается диабет беременных; при этом возможно как ожирение,
гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, так и относительная
недостаточность инсулина при малой массе тел а (11).
При развитии беременности на фоне уже имеющегося СД, независимо от типа
(инсулинозависимый или инсулинонезависимый) всегда имеется потребность в
инсулине. Причем, введение инсулина продолжается и пос- ле родов в период
кормления грудью, так как высок риск развития гипогликемии. У женщин с
инсулинозависимым СД (I типа) возможно развитие гипогликемической комы без
продромальных признаков.
Для стоматолога важно знать, что:
- беременность может выявить или усугубить течение имеющегося СД;
- любой тип СД требует коррекции инсулином как в период беременности, так и в
период кормления грудью;
- у пациенток с СД I типа в период беременности и кормления высок риск развития
на стоматологическом приеме гипогликемической комы без продромального периода.
Хорошо известен тот факт, что беременность ярко выявляет лиц с неустойчивой
реактивностью, организм которых не обладает способностью быстро и стойко
выравнивать изменения, происшедшие в нем в результате внешних и внутренних
раздражителей, а после устранения их быстро возвращаться к исходному состоянию.
Среди беременных женщин с неустойчивой реактивностью выделяются две группы лиц:
с преобладанием возбудительного процесса над тормозным или превалированием
тормозного процесса. В первом случае ярко выражены эмотивные процессы, во втором
- превалируют влияния второй сигнальной системы, нередки навязчивые идеи и
сомнения. В связи с тем, что эти женщины могут быть мрачно настроены в отношении
исхода имеющейся беременности и предстоящих родов, в работе стоматолога могут
встретиться проблемы с использованием определенных технологий, медикаментозной
терапии, способов анестезии. Разъяснительная беседа с хорошей доказательной
базой в отношении не только безопасности предлагаемого лечения, но и
целесообразности проведения его как в интересах самой матери, так и будущего
ребенка, должны быть использованы в работе стоматолога!
Среди пациенток с неустойчивой реактивностью встречаются лица, которые на
некоторые обычные раздражители отвечают парадоксальной реакцией (9). Работами
С.А. Рабиновича с соавт. (2000) показано достоверное преобладание активно
отрицательных эмоций над активно положительными эмоциями у беременных на
стоматологическом приеме. Пороги боли у беременных имеют меньший уровень болевой
чувствительности, чем у небеременных женщин. Сообразно запросам развивающегося
плодного яйца (плода) на протяжении всего срока беременности выявлены
определенные закономерности в перестройке функций центральной нервной системы.
Значимо влияние тормозных процессов, осуществляемых с помощью нервных
механизмов. Однако на протяжении беременности отмечаются два "критических
момента", в течение которых изменяются нормальные физиологические соотношения
между деятельностью мозга и матки ( П.П. Лазарев, И.И. Яковлев, 1971): 1. в
начале беременности (12-14 недель); 2. в конце её (последняя неделя до ожидаемых
родов). Оба эти периода характеризуются особенно резким повышением рефлекторной
возбудимости матки.
Благодаря этому даже самые незначительные по силе раздражения как внутренние,
так и внешние, могут изменить состояние тонуса беременной матки, обусловить её
сокращения, а в конечном итоге привести к наступлению выкидыша или
преждевременных родов. По мнению И.И.Яковлева (1971), уравновешенность
нервно-психического состояния женщины и наличие у неё положительного отношения к
имеющейся беременности определяет успех её сохранения. С другой стороны, "травма
словом" в подобных случаях, с какой бы стороны она не исходила, может привести к
нарушению исхода беременности. Известно, что при проведении различных
стоматологических вмешательств достоверно увеличивается количество выкидышей: в
I триместре - 9,6 % против 5 % в контрольной группе, во II триместре -2,6 % и
1,4 96, соответственно (2).
Самопроизвольный выкидыш чаще наблюдается:
- у повторнобеременных;
- многорожавших женщин;
- в возрасте 25 лет и старше;
- имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
- чаще в ранние сроки беременности (в пределах 12-15 недель).
Планируя те или иные стоматологические вмешательства у беременной женщины,
стоматолог должен знать, что характер репаративных процессов, ремоделирования
костных структур челюстей и антибактериальной защиты существенно отличаются от
общепризнанной нормы. Это объясняется тем, что, во-первых, при беременности
развивается отрицательный баланс железа, в наибольшей степени обусловленный
возрастанием потребности в связи с наличием плода и плаценты, а у кормящих -
расходованием железа при кормлении. Во-вторых, в период беременности развивается
дефицит кальция, особенно при первой беременности, не имеющий фатального
значения в плане развития остеопении или остеопороза в дальнейшем, но отчетливо
сказывающийся на состоянии твердых тканей зубов матери и процессов
ремоделирования при нарушении целостности костных структур челюстей. И, наконец,
в-третъих, иммунный статус беременных женщин отличается снижением числа и
функций Т- и В-лимфоцитов. Наблюдается увеличение содержания и активности
Т-супрессоров, что необходимо для подавления иммунного ответа на аллоантигены
плода. Умеренная степень антигенной чужеродности матери и плода необходима для
контролируемого конфликта между ними, запускающего процесс образования плаценты.
На границе тканей матери и эмбриона протекают анафилактические реакции,
приводящие к образованию микротромбов, экранирующих эмбриональные антигены от
иммунной системы матери. Чувствительность беременных к лекарственным препаратам
отличается от чувствительности к ним небеременных женщин.
У беременных возможно развитие анафилактического шока и лекарственной
интоксикации в таких ситуациях, в которых у небеременных женщин они могут и не
возникнуть (5). По данным Yoshimura (1971), касающихся случаев смерти
беременных, связанных с использованием лекарственных препаратов, следует
считать, что беременная женщина находится в предшоковом состоянии, потому что
физиологические изменения в гемодинамике и гормональном статусе, а также
усиленный метаболизм во время беременности могут вызвать развитие у неё
гиперчувствительности к лекарственным препаратам.
Таким образом, изменения психо-физиологического статуса, различных видов
гомеостаза (иммунного, гормонального, метаболического, обмена кальция и железа и
др.) по мере развития беременности, а также в раннем послеродовом периоде
действительно делают женщину уязвимой для проявления негативного воздействия
любого вмешательства, в том числе и стоматологического.
Статья опубликована на сайте
http://www.medafarm.ru
|
