|
С. H. J. Hauman & R. M. Love .
Departments of Oral Rehabilitation, and Stomatology, School of Dentistry,
University of Otago, Dunedin, New Zealand
Первая публикация на сайте http://www.dental-revue.ru
Источник:
I nternational Endodontic Journal, Volume 36, Issue 2, Page 75-85 - February
2003.
Перевод: Уханов М.М.
Растворы для промывания и внутриканальные медикаменты используются внутри
корневого канала для очищения и помощи в дезинфекции дентинных стенок. Несмотря
на то, что эти материалы предназначены для того, чтобы находиться в пределах
корневого канала, они, несомненно, контактируют с периапикальными тканями, или
путем небрежного выведения через апекс или из-за микроподтекания. Эта статья
представляет собой обзор методологии, используемой в тестирование
биосовместимости, а затем обсуждение биосовместимости современных
внутриканальных лекарств и веществ, применяемых в эндодонтии.
Биосовместимость определяется, как способность материала функционировать при
определенном применении в присутствии соответствующего ответа организма хозяина
(Williams 1987). В соответствии с EN 1441 (European Committee for
Standardization 1996) биосовместимые материалы не должны вызывать какой-либо
риск.
Эндодонтические материалы могут быть в общем разделены на материалы, применяемые
для сохранения витальности пульпы, и материалы, используемые при лечении
корневого канала для дезинфекции пульпарного пространства (ирриганты и
внутриканальные медикаменты) и для пломбирования корневого канала (твердые
материалы и силеры). Биосовместимость этих эндодонтических материалов
характеризуется многими параметрами, такими как генотоксичность, мутагенность,
карциногенность, цитотоксичность, гистосовместимость и микробиологические
эффекты. Невозможно дать биологическую характеристику материалам при помощи
только одного тестового метода, а их свойства необходимо было исследовать целой
батареей различных тестов in vitro и in vivo с использованием структурированного
подхода.
Autian (1970) был первым, кто предложил структурированный подход, как концепцию,
состоящую из трех уровней:
- Неспецифическая токсичность (клеточные культуру и небольшие лабораторные
животные).
- Специфическая токсичность (тесты применения, например на приматах).
- Клиническое тестирование на людях.
Согласно Autian (1970) термин "неспецифические" относится к тем тестирующим
системам, которые не отражают применение материала в клинической ситуации, в то
время как термин "специфические" применяют по отношению к биологическим моделям,
симулирующим подлинное клиническое использование материала. Следующая
последовательность была принята ISO (1984) в Техническом Докладе 7405:
Первоначальное тестирование (цитотоксичность, мутагенность).
Вторичные тесты (сенсибилизация, тесты имплантации, раздражение слизистой).
Тесты применения.
В обоих концепциях недавно разработанные материалы должны подвергаться
трехэтапному исследованию в определенной последовательности: от простого к
сложному тестирующему методу, от тестов in vitro к исследованиям на животных и
от доклинического к клиническому исследованию на людях.
Тесты клеточной культуры
Применение тестов in vitro дает возможность изучения действий освобождаемых
компонентов материала на клеточные системы (Pertot et al. 1997). Исследования
клеточных культур применяются уже более чем 30 лет для изучения цитотоксических
реакций, вызываемых эндодонтическими материалами (Rappaport et al. 1964,
Keresztesi & Kellner 1966). Долговременные клеточные линии, например HeLa, 3T3
или L929 и зародышевые/диплоидные клетки человека, в основном фибробласты
ротовой полости, используются для этих исследований. Первичные клетки считаются
более уместными для исследований биосовместимости, чем долговременные культуры
(Matsumoto et al. 1989, Al-Nazhan & Spеngberg 1990). Различные биологические
конечные точки применяются для таких исследований. Они включают ингибирование
роста, определение эффективной дозы 50 (ED50), целостность мембраны, синтез DNA
(дезоксирибонуклеиновая кислота), RNA (рибонуклеиновая кислота) или белка и/или
определение нарушений клеточной морфологии при помощи световой или электронной
микроскопии (Matsumoto et al. 1989, Al-Nazhan & Spеngberg 1990, McNamara et al.
1992, Barbosa et al. 1994, Beltes et al. 1995).
Разрабатывались методики анализа для изучения влияния дентина на цитотоксичность
силеров и их отдельных компонентов, такие как тестирование пульпарной полости
или использование слоя опилок дентина, имитирующего апикальное дентинное сужение
(Hanks et al. 1989, Meryon & Brook 1990, Schmalz et al. 1994, Schmalz & Schweikl
1994).
Генотоксичность
Системы тестов in vitro на генотоксичность можно разделить (Heil et al. 1996) на
прокариотические (например Ames тест, umu тест) и эукариотические анализы
(например тест ингибирования синтеза DNA (DIT)). Так как многие
стоматологические или эндодонтические материалы высоко цитотоксичны, основным
требованием для тестов на генотоксичность является легкость одновременного
определения количества цитотоксичности. Кроме того, необходимо учитывать, что
многие эндодонтические пломбировочные материалы обнаруживают сильную
антибактериальную активность, которую описывали Шrstavik (1988) и Stea et al.
(1994). Комбинация прокариотических и эукариотических тестов, например
бактериального umu тест (Oda et al. 1985) с эукариотическим DIT (Painter 1977),
дополненная анализом in vivo (например анализ элюции щелочного фильтра (AFE)) (Heil
et al. 1996), является необходимой для того, чтобы добиться более достоверных
результатов в отношении генотоксичности эндодонтических материалов.
Тканевые реакции на микробы
Возможные взаимодействия между эндодонтическими материалами и/или их
компонентами с микроорганизмами необходимо учитывать при обсуждении
биосовместимости. Микроорганизмы могут сохраняться в пределах пульпарной полости
после пломбирования корневого канала, каналы могут быть вновь инфицированы через
микропротечки в коронковой части зуба или микробы могут пролиферировать в
прилегающих тканях (Torabinejad et al. 1990, Oguntebi 1994). Эти персистирующие
или вновь инфицирующие бактерии могут усиливать неблагоприятные эффекты. Если бы
эндодонтические материалы наряду с биосовместимостью обладали бы также и
антибактериальными свойствами, это было бы большим преимуществом. Антимикробная
активность материалов по отношению к эндодонтическим патогенным микроорганизмам
обычно измеряется при помощи простых тестов, например тесты диффузии в агаре и
разведения в агаре (Pumarola et al. 1992). У эндодонтических материалов с
сильной антибактериальной активностью часто обнаруживали способность вызывать
тяжелые неблагоприятные во время и после лечения, а также были выявлены
цитотоксические и даже мутагенные свойства (Шrstavik & Hongslo 1985, Heil et al.
1996). Эксперимент in vitro имеет преимущество легкого контроля
экспериментальных факторов, что является одной из наиболее значимых проблем при
выполнении эксперимента in vivo. Однако, метод in vitro бесполезен при изучении
комплекса взаимодействий между материалом и тканями организма (Geurtsen &
Leyhausen 1997).
Имплантация
Неспецифические реакции тканей in vivo, вызванные эндодонтическими материалами,
обычно изучаются гистологическими исследованиями после имплантации тестируемого
материала в различные ткани животных. Тестируемый материал может быть
непосредственно инъецирован или имплантирован (или напрямую или внутри
тефлоновых, силиконовых или полиэтиленовых камер) в различные ткани, такие как
подкожная соединительная ткань, мышца или кость крыс, кроликов, морских свинок,
хомяков и хорьков (Torneck 1961, Spеngberg 1969, Binnie & Mitchell 1973, Olsson
et al. 1981a, b, Safavi et al. 1983, Thomas et al. 1985, Tagger & Tagger 1986,
Шrstavik & Mjцr 1988, Maher et al. 1992, Pertot et al. 1992, Tassery et al.
1997, Kolokuris et al. 1998).
Тесты применения
Специфические тесты токсичности in vivo включают в себя использование
тестируемого материала для лечения корневых каналов у животных, преимущественно
у собак (Soares et al. 1990, Sonat et al. 1990, Suzuki et al. 1995, Torabinejad
et al. 1995) или обезьян (Torabinejad et al. 1997). В таких исследованиях,
корневые каналы или пломбируются до цементно-дентинного соединения, или нарочно
перепломбировываются за верхушку для того, чтобы определить реакцию
периапикальных тканей (Sonat et al. 1990). По этическим соображениям, эти тесты
редко выполняются на людях (Lambjerg-Hansen 1987).
Несмотря на то, что тесты in vivo полезны для понимания комплекса взаимодействий
между материалом и тканями организма, использование животных наталкивает на
этические проблемы и находится под обсуждением общественности. Кроме того, эти
тесты дорогостоящи, затрачивают много времени и сложны для контроля (Schmalz
1997).
Исследования на людях
В конечном счете, ретроспективные или лучше контролируемые проспективные
клинические исследования на людях необходимы для того, чтобы определить
долгосрочную биосовместимость постоянных эндодонтических материалов. Необходимо
подчеркнуть, что все исследования, включая хорошо выполненные проспективные
клинические испытания, предоставляют только статистическое приближение
биосовместимости эндодонтического или стоматологического материала (Geurtsen
2001). Поэтому материалы, оцененные как хорошо биосовместимые, могут стать
причиной неблагоприятных реакций у множества пациентов.
Растворы для промывания и внутриканальные медикаменты
Гипохлорит натрия
0,5% раствор гипохлорита натрия (NaOCl), также известный как раствор Dakin (1%
раствор гипохлорита натрия разбавленный 1% бикарбоната натрия), успешно
применялся в качестве раневого дезинфицирующего средства во время Первой Мировой
Войны (Dakin 1915). Гипохлорит натрия является эффективным антимикробным
средством против эндодонтической флоры (Bystrцm & Sundqvist 1983) с некоторыми
разрушающими ткани свойствами (Rosenfeld et al. 1978, Hand et al. 1978, Walker &
del Rio 1991) и в основном обычно применяется в качестве жидкости для промывания
при препарировании корневого канала. Антимикробная эффективность раствора
возникает благодаря его способности окислять и подвергать гидролизу белки
клетки, и, в той же степени, осмотически вытягивать жидкость из клеток благодаря
своей гипертоничности (Pashley et al. 1985). Гипохлорит натрия имеет Рн примерно
11-12, и когда гипохлорит контактирует с тканевыми белками, за короткое время
образуются азот, формальдегид и ацетальдегид, и пептидные связи разрываются, что
в результате приводит к разрушению белков (Engfelt 1922). Во время этого
процесса, водород в аминогруппах (-HN-) замещается хлором (-NCl-), образуя,
таким образом, хлорамин, который играет важную роль в антимикробной
эффективности.
Некротическая ткань и гной благодаря этому растворяется, и антимикробный агент
может лучше проникать и очищать инфицированные области. Увеличение температуры
раствора значительно усиливает антимикробный и растворяющий ткани эффекты
гипохлорита натрия. Как следствие этих свойств, NaOCl высоко токсичен в больших
концентрациях (Spеngberg et al. 1973), и имеет склонность вызывать раздражение
ткани в месте контакта (Dakin 1915).
Было обнаружено, что минимальное количество домашнего отбеливателя (3.12-5.25%
NaOCl), которое вызывает каустический ожог в пищеводе собаки, составляет 10 мл
за период свыше 5 мин (Yarington 1970). Результаты этого исследования наводят на
мысль, что при условии минимального времени контакта с гипохлоритом натрия на
поверхности слизистой возникает не такой же неблагоприятный эффект, как
оказывается, когда гипохлорит вводится итерстициально. В похожем исследовании
Weeks & Ravitch (1971) наблюдали тяжелый отек с областями кровотечения,
изъязвления, некроза и образованием стриктур в пищеводе кошки, когда
неразбавленный домашний отбеливатель помещался на поверхность слизистой. Pashley
et al. (1985) доказали цитотоксичность NaOCl, используя три независимые
биологические модели. Они обнаружили, что концентрация такая низкая как 1:1000
(v/v) NaOCl в физиологическом растворе вызывает полный гемолиз красных клеток
крови in vitro. Так как раствор, использованный в этом исследовании, был
изотоническим, и таким образом был исключен осмотический градиент давления,
наблюдавшийся гемолиз и потеря клеточных белков происходили благодаря
оксидирующим воздействиям NaOCl на клеточную мембрану. Неразбавленный и 1:10
(v/v) растворы вызывали раздражение глаз кролика средней степени тяжести, в то
время как внутрикожные инъекции неразбавленного раствора, 1:2, 1:4 и 1:10 (v/v)
разведений NaOCl вызывали язвы кожи. Kozol et al. (1988) доказали, что раствор
Dakin неблагоприятно действует на хемотаксис нейтрофилов и токсичен по отношению
к фибробластам и эндотелиальным клеткам.
Heggers et al. (1991) исследовали заживление раны, связанное с промыванием и
бактерицидными свойствами NaOCl, на моделях in vivo и in vitro. Они пришли к
выводу, что 0.025% NaOCl является наиболее безопасной для применения
концентрацией гипохлорита, потому что она бактерицидна, но не токсична для
тканей.
Различные концентрации NaOCl (например, 0.5, 1, 2.5 или 5.25%) применяются на
сегодняшний день в качестве растворов для промывания корневого канала.
Клинические испытания показали, что гипохлорит натрия в концентрации от 0,5 до
5% имеет схожую клиническую эффективность в вспомогательном механическом
очищении корневого канала (Cvek et al. 1976a, Bystrцm & Sundqvist 1985). Так как
протеолитический эффект зависит от количества легко доступного хлора, который
расходуется во время процесса взаимодействия с оставшимися неорганическими
веществами, частым промыванием раствором с более низкой концентрацией можно
достигнуть почти такого же протеолитического эффекта, как и при использовании
раствора с более высокой концентрацией. Следовательно, адекватная концентрация
NaOCl, пригодная для эндодонтического промывания, может быть 0,5-1% с Рн близким
к нейтральному, так как раствор с Рн близким к нейтральному обладает оптимальной
антимикробной эффективностью с минимальным раздражающим действием на ткани (Dakin
1915).
Большинство осложнений от применения гипохлорита натрия появляется в результате
его случайной инъекции за верхушку корня, что может вызвать интенсивную реакцию
тканей, характеризуемую болью, отеком, кровотечением и, в некоторых случаях,
развитием вторичной инфекции и парастезией (Reeh & Messer 1989 , Becking 1991,
Ehrich et al. 1993). Также сообщалось о реакциях гиперчувствительности на
гипохлорит натрия (Kaufman & Keila 1989, Caliskan et al. 1994, Dandakis et al.
2000, Hulsmann & Hahn 2000). Следовательно, необходимо проявлять особенно много
осторожности во время применения гипохлорита натрия для эндодонтического
промывания. Ehrich et al. (1993) предложил, что клиницист должен проверять, и
клинически и рентгенологически, наличие несформированных верхушек, резорбции
корня, апикальных перфораций или каких-либо других состояний, при которых в
конечном итоге может произойти выведение намного большего количества, чем
обычно, промывающего раствора из системы корневого канала в окружающие ткани.
Промывание должно выполняться медленно со спокойным движением иглы, так чтобы не
зажать ее в канале. В исследовании in vitro Brown et al. (1995) применение
резервуара промывающей жидкости в полости коронкового доступа и поступление
раствора в корневой канал во время движения инструмента в результате приводило к
более меньшему апикальному выведению промывающего раствора, чем при глубоком
нагнетании его при помощи ирригационной иглы.
Этилендиаминтетрауксусная кислота
Бинатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) большинством
признается как наиболее эффективный хелатный агент и смазочный материал (если
правильно - растворитель, например RC-Prep, Premier Dental Products Co.,
Pennsylvania, USA) в современной эндодонтической практике (Nygaard-Шstby 1957,
von der Fehr & Nygaard-Шstby 1963, Koulaouzidou et al. 1999). Она применяется в
эндодонтическом лечении для того, чтобы усилить хемомеханическое расширение
каналов (Walton & Torabinejad 1996), удалить смазанный слой (Meryon et al.
1987), и очистить и помочь в дезинфекции дентинных стенок (Yoshida et al. 1995).
Наиболее часто применяемый раствор - это 15% динатриевая соль EDTA в нейтральном
растворе. RC-Prep состоит из 10% пероксида мочевины, гликоля и 15% EDTA.
Koulaouzidou et al. (1999) оценивали цитотоксичные эффекты различных
концентраций растворов нейтральной и щелочной EDTA и гипохлорита натрия,
используя общепринятую клеточную линию фибробластов кожи мышей: L929. И
нейтральная, и щелочная EDTA показали цитотоксичность от умеренной до тяжелой в
зависимости от концентрации. Кроме того, было доказано, что EDTA ингибирует
способность сцепления макрофагов, также как связь вазоактивного пептида с
мембранами макрофагов in vitro (Segura et al. 1996, 1997). Эти результаты
говорят о том, что утечка EDTA в периапикальные ткани во время препарирования
корневого канала может ингибировать функцию макрофагов, и таким образом изменить
воспалительный ответ в периапикальных повреждениях. Доказано, что EDTA обладает
слабыми антибактериальными и антифунгальными свойствами (Yoshida et al. 1995,
Gultz et al. 1999, Heling et al. 1999, Steinberg et al. 1999).
Хлоргексидин
Хлоргексидин представляет собой катионический бисбигуанид с оптимальным
антимикробным действием в пределах рН от 5,5 до 7,0. Он активен против широкого
спектра микроорганизмов, таких как Грам-положительные и Грам-отрицательные
бактерии, бактериальные споры, липофильные вирусы, дрожжевые грибки и
дерматофиты. По-видимому, он действует, адсорбируясь на клеточную стенку
микроорганизма и вызывая утечку внутриклеточных компонентов (Leonardo et al.
1999). Он бактериостатичен в низких концентрациях, бактерициден в высоких
концентрациях и адсорбируется к зубным тканям и слизистой оболочке, что в
результате приводит к его пролонгированному постоянному выделения на
терапевтических уровнях (самостоятельность) (Jeansonne & White 1994, White et
al. 1997).
Хлоргексидин глюконат был выявлен как эффективный антимикробный агент, когда
применялся в качестве эндодонтического раствора для промывания и когда
использовался в качестве внутриканальной антимикробной повязки, после чего
происходило заметное уменьшение оставшихся бактерий в пределах системы корневого
канала (Delany et al. 1982). Исследования говорят о том, что гель хлоргексидина
имеет потенциал как внутриканальный медикамент (Ferraz et al. 2001) и как
ирригант корневого канала (Siqueira & Uzeda 1997). Результаты из исследования
Sanchez et al. (1988) цитотоксического действия хлоргексидина на эмбриональные
фибробласты собаки и Staphylococcus aureus показали, что бактерицидные
концентрации хлоргексидина летальны по отношению к эмбриональным фибробластам
собаки, в то время как нетоксические концентрации позволяли выживать
значительному количеству бактерий. В исследовании Tatnall et al. (1990)
цитотоксические эффекты хлоргексидина, перекиси водорода и гипохлорита натрия
изучались на культивированных фибробластах человека, базальных кератиноцитах и
трансформированной линии кератиноцитов (клетки SVK 14). В концентрациях
рекомендованных для очищения ран все агенты вызывали 100% гибель все типов
клеток. Сравнение концентрации ED 50 для каждого агента на все виды клеток
создало определенную последовательность токсичности, показывающую, что
хлоргексидин является наименее токсичным антисептическим агентом.
Когда антимикробная активность схожих концентраций хлоргексидина и гипохлорита
натрия сравнивалась in vitro, оба состава обнаружили одинаковую эффективность,
как антибактериальные агенты (Vahdaty et al. 1993). Авторы высказали мнение об
относительном отсутствии токсичности хлоргексидина и предложили, что он может
быть полезной заменой для тех пациентов, у кого есть аллергия к гипохлориту
натрия. Важно отметить, что были описаны различные симптомы
гиперчувствительности немедленного типа, включая анафилактические реакции, после
местного лечения хлоргексидином (Bergqvist-Karlsson 1988, Lauerma 2001).
Результаты исследования in vitro токсичности хлоргексидина по отношению к
клеткам десны человека показали, что токсическая потенция хлоргексидина зависит
от продолжительности экспозиции и состава окружающей среды (Babich et al. 1995).
Добавление эмбриональной бычьей сыворотки, альбумина, лецитина и убитых
нагреванием Escherichia coli уменьшало цитотоксичность хлоргексидина,
предположительно из-за связывания катионического хлоргексидина с отрицательно
заряженными химическими долями/участками этих компонентов/бактерий. Эти находки
говорят о том, что схожие реакции в пределах корневого канала могут уменьшить
потенциал цитотоксического действия в периапикальных тканях. Boyce et al. (1995)
обнаружили, что хлоргексидин (0.05%) обладает одинаковой токсичностью по
отнощению и к культивированным клеткам человека и к микроорганизмам. Agarwal et
al. (1997) обнаружили, что хлоргексидин быстро разрушает клеточную мембрану и
десневых и периферических нейтрофилов крови при концентрациях свыше 0.005% в
пределах 5 мин, указывая, что его ингибирующее действие в основном связано с его
лизирующими свойствами. Yesilsoy et al. (1995) оценивали краткосрочные
токсические эффекты хлоргексидина в подкожных тканях морских свинок и обнаружили
наличие умеренного воспаления спустя 2 дня, затем образование гранулемы,
обусловленной инородным телом в течение 2 недель.
Гидрооксид кальция
Гидрооксид кальция используется для различных эндодонтических манипуляций с тех
пор, как он был впервые описан в качестве эндодонтического вспомогательного
средства (Hermann 1920). Пасты на основе гидроокиси кальция можно
классифицировать как твердеющие и нетвердеющие материалы. Нетвердеющие пасты на
основе гидроокиси главным образом применяется в качестве внутриканальных
медикаментов, в то время как твердеющие пасты используются как подкладки для
предохранения пульпы зубы или эндодонтические силеры.
Было доказано, что гидрооксид кальция в водном растворителе является наилучшим и
наиболее эффективным внутриканальным антибактериальным агентом (Bystrцm et al.
1985). Другие успешные области применения - в качестве защитного покрытия пульпы
зуба и повязки после удаления коронковой пульпы зуба. Преимущества повязки из
гидроокиси кальция для поверхностных ран пульпы также хорошо описаны (Nyborg
1955, Schrцder 1973). Антибактериальный эффект гидроокиси кальция главным
образом связан с его высоким рН около 12,5 (Estrela et al. 1994) и он действует,
оказывая разрушающий эффект на стенки бактериальных клеток и белковые структуры
(Gordon et al. 1985, Safavi & Nichols 1993). Паста Ca(OH)2 представляет собой
медленно действующий антимикробный агент и исследование in vitro говорит о том,
что по меньшей мере 1 день требуется перед тем, как создается полный
антибактериальный эффект (Safavi et al. 1990). Чистая паста гидроокиси кальция
вызывает полную инактивацию различных видов микроорганизмов в течение 12-72
часов в зависимости от бактериальных штаммов (Stuart et al. 1991, Estrela et al.
1998). Исследования in vivo показали, что 3-месячная, 1-месячная и 7-дневная
внутриканальная повязка из гидроокиси кальция, после хемомеханического очищения,
эффективно уничтожает большинство бактерий в инфицированных корневых каналах (Cvek
et al. 1976b, Bystrцm et al. 1985, Sjцgren et al. 1991). Гидрооксид кальция
также гидролизирует липидные доли Грам-отрицательных бактериальных липосахаридов
(LPS) (Safavi & Nichols 1993, Safavi & Nichols 1994) и было доказано устранение
способности LPS стимулировать выработку TNF- у моноцитов периферической крови (Barthel
et al. 1997), таким образом возможно уменьшение местного воспалительного ответа.
Гидрооксид кальция, введенный в периапикальную область проявляет себя хорошо
толерантным и впоследствии резорбируется (Martin & Crabb 1977). Однако, на
основании предшествующих исследований периапикальный ответ на гидрооксид кальция
кажется сомнительным. Несмотря на то, что воспалительный ответ с ингибированным
заживлением кости наблюдался две недели после имплантации гидрооксида кальция в
кость морской свинки, единственное, что было обнаружено, это небольшое
раздражение от пломбирующих корнеых материалов, и замещение новой костью
происходило в пределах 12 недель после введения (Spеngberg 1969). Опираясь на
эти находки, Cvek (1972) наблюдал закрытие апикальной верхушки корня и
заживление кости после внутриканального введения гидроокиси кальция у 50 из 55
верхнечелюстных резцов с несформированными корнями. Кроме того, Binnie & Rowe
(1973) перевязали несформированные премоляры собаки гидроокисью кальция с
дистиллированной водой и наблюдали минимальный воспалительный ответ в
периапикальных тканях с продолжавшимся формированием корня.
О том, что гидрооксид кальция обладает пагубным воздействием на пародонтальные
ткани, стало известно, когда его применяли как внутриканальный медикамент во
время обычного эндодонтического лечения. Blomlцf et al. (1988) наблюдали, что
гидрооксид кальция может негативно влиять на заживление краевых мягких тканей, и
предложили завершать эндодонтическое лечение до удаления цемента, которое может
произойти во время пародонтальной терапии. Breault et al. (1995) сообщили, что
применение гидроокиси кальция выявило повышенное, но статистически незначимое
ингибирование фибробластов прикрепленной десны человека, и предложили избегать
применения гидроокиси кальция как временного пломбировочного материала во время
попытки восстановить или создать новое прикрепление у тканей, примыкающих к
зубам, вовлеченным в эндодонтическое лечение. В противоположность к этим
находкам, Hammarstrцm et al. (1986) доказали, что гидрооксид кальция не влияет
на приживление реплантированных зубов обезьяны с интактным цементом, и оказывает
только временное воздействие у тех, которые подвергались восстановлению цемента.
Так же Holland et al. (1998) наблюдали, что у собак после экспериментального
хирургического ранения заживление пародонта, связанного с инфицированными
корневыми каналами, запломбированными гидрооксидом кальция, не испытывало
препятствий 6 месяцев.
Антибиотики и противовоспалительные лекарства
Твердеющий цемент Ledermix (Lederle Pharmaceuticals, Wolfrathausen, Germany)
применяется в качестве основной или защитной прокладки, в то время как
нетвердеющая паста Ledermix используется в качестве эндодонтического
внутриканального лекарства. Ledermix представляет собой терапевтическое средство
с двумя активными компонентами: кортикостероидом - triamcinolone (1%), и
бактериостатическим антибиотиком широкого спектра действия -
demethylchlortetracycline (3.21% demeclocycline). Первоначально производитель (Lederle
) предназначал роль активного компонента кортикостероиду, антибиотик добавлялся
для того, чтобы предотвратить избыточный рост микроорганизмов после подавления
иммунной защиты кортикостероидом, а не для дезинфекции корневого канала. Выбор
антибиотика основывался на доступности фабричной марки производителя
тетрациклина, а не на его эффективности в уничтожении внутрикорневых бактерий
(неопубликованные данные).
В исследовании Barker & Lockett (1971), Ledermix был неэффективен в уничтожении
Streptococcus viridans в корневых каналах собак. Abbott et al. (1988) изучали
расстояние и концентрацию инфильтрации Ledermix в дентинные трубочки зубов,
запломбированных этим лекарством, используя метод абсорбционной
спектрофотометрии. Они установили, что demeclocycline достигает своей наивысшей
концентрации в дентине, примыкающем к корневому каналу, в течение первого дня
применения, с первоначальной степенью выделения примерно в 10 раз больше, чем
спустя 1 неделю. Подобный феномен наблюдался в периферическом дентине. Эти
результаты говорят о том, что demeclocycline может быть эффективен против
бактерий втечение первых нескольких дней после установки Ledermix, но он не
будет действовать при длительном применении. Было доказано, что
Грам-положительные микроорганизмы более чувствительны к более низким
концентрациям тетрациклина, чем Грам-отрицательные (Heling & Pecht 1991). Так
как Грам-отрицательные разновидности доминируют в установленных эндодонтических
инфекциях (Sundqvist 1994), поэтому эффективность Ledermix при эндодонтическом
использовании может оказаться под вопросом.
Безопасность Ledermix по отношению к периапикальным тканям была обнаружена
Barker & Lockett (1972), которые наблюдали нормальный гистологический внешний
вид периапикальных тканей 3 месяца после применения Ledermix в корневых каналах
собаки. В противоположность к их находкам, Tepel et al. (1994) обнаружили
инфильтрацию воспалительных клеток в периапикальные ткани после применения
Ledermix у крыс с экспериментально вызванным верхушечным периодонтитом.
Периапикальные очаги поражения в этом исследовании также были заметно хуже и
сильнее после пломбирования корневого канала Ledermix, чем у зубов с
периапикальными периодонтитами, не подвергшимися лечению, следовательно, можно
сделать предположение, что комбинация кортикостероида и антибиотика ухудшает
заживление.
В исследовании in vitro Taylor et al. (1989), у Ledermix была обнаружена
способность убивать фибробласты мыши при концентрации 10-3 mg mL-1 и выше.
Ledermix убивал S. mutans примерно в той же концентрации, при которой он убивал
клетки млекопитающего, но требовалась в 1000 раз большая концентрация для того,
чтобы убить Lactobacillus casei. О другом активном компоненте Ledermix,
triamcinolone, сообщалось, что он приблизительно в 5 раз более сильнодействующий
в подавлении воспаления, чем cortisol на основании действие/масса (Fauci et al.
1976). Вскоре после внедрения Ledermix возникала оппозиция к его применению,
из-за ощутимого риска системных побочных действий у этого кортикостероида (Klotz
et al. 1965). De Deus & Han (1967) сообщили, что hydrocortisone, нанесенный
непосредственно на пульпу зуба у хомяков, не определяется в тканях других
органов втечение 2 минут. Seltzer (1988) высказал беспокойство, что
внутриканальное применение кортикостероидов, которые обладают действием на
клетки воспаления и синтез белка, может мешать фагоцитозу, приводя в результате
к ухудшению и замедлению восстановления тканей.
Abbott (1992) подсчитал наивысшее возможное количество Ledermix, которое может
быть использовано в качестве внутриканальной повязки, проанализировал
характеристики выделения и диффузии Ledermix, и вместе со сравнениями с
известными эндогенными уровнями кортикостероидов, предположил, что при
интрадентальном применении Ledermix пасты и Ledermix цемента маловероятно в
результате вызвать какое-либо системное побочное действие.
Тесты in vivo и in vitro показали, что Ledermix инактивирует кластические
клетки, связанные с резорбцией корня, и, что ингибирующий эффект на кластические
клетки возникает благодаря действию triamcinolone (Suda et al. 1983, Hammarstrцm
et al. 1986, Pierce & Lindskog 1987, Pierce et al. 1988). Это свойство можно
использовать для подавления воспалительной резорбции корня, которая приводит в
последующем к повреждениям зуба (Trope 2002).
Фенол и фенольные производные
Фенол или фенольные производные, такие как paramonochlorophenol и cresol, раньше
наиболее распространенно применяли в качестве внутриканальных медикаментов между
приемами. Они часто смешивались с камфорой для того, чтобы получить пропитанные
камфорой растворы, которые выделяют фенол в более низкой степени, и такие смеси
становятся немного менее едкими. Cresol часто смешивался с formaldehyde, чтобы
получить formocresol. Все эти смеси, не делая различий, коагулируют содержимое
клеток, и становятся причиной некроза ткани при контакте. Было доказано, что эти
смеси вызывают раздражение тканей и высоко токсичны (Engstrцm & Spеngberg 1969,
Spеngberg et al. 1973, Spеngberg et al. 1979), и обладают ограниченной
антимикробной эффективностью (Bystrцm et al. 1985). Эта комбинация высокой
токсичности и ограниченной клинической эффективности исключает смеси на основе
фенола из рекомендованного перечня современных внутриканальных антибактериальных
медикаментов. Однако, они все еще часто применяются в очень низких концентрациях
(разведение 1:5 рецепта Buckley, содержащего 19% formaldehyde и 35% cresol)
(King et al. 2002) во время выполнения пульпотомии у ребенка.
Заключение
Исследования показывают, что внутриканальные лекарства и вещества могут
оказывать вредные воздействия на живые ткани. Несмотря на то, что эти вещества
во время использования предназначаются для контакта только с невитальным
дентином, они часто вступают в контакт с периапикальными тканями. Поэтому важно
учитывать биосовместимость при выборе эндодонтического раствора для промывания
или внутриканального медикамента.
Источник: http://rusmg.ru
|
