|
К.м.н. В.Ю. Окнин
ММА имени И.М. Сеченова
Повышенная утомляемость и постоянное чувство усталости – распространенные
жалобы, предъявляемые пациентами на приемах врачей различных специальностей.
Представленность этих жалоб в общей популяции, по данным различных авторов,
колеблется от 10 до 20% в зависимости от методов оценки. Хроническую
усталость можно охарактеризовать, как состояние потери активности и способности
продолжать какую–либо деятельность. Она влияет на физические и
интеллектуальные способности, снижая качество жизни. Пациенты, ощущающие
хроническую усталость, часто жалуются на нарушения сна, раздражительность,
снижение памяти, внимания, трудность усвоения информации, сексуальные нарушения.
Определяющими феноменами состояния хронической усталости являются
физиологическое и патологическое утомление.
Физиологическое утомление – это состояние, субъективно ощущаемое как
чувство «слабости, вялости», вызываемое тяжелой нагрузкой и характеризующееся
пониженной работоспособностью. Оно может быть физическим (мышечным) и
нейропсихическим (центральным). Обе формы утомления проявляются при физической и
интеллектуальной деятельности, и нельзя отделить одну от другой. Тяжелая
физическая работа приводит в первую очередь к мышечному утомлению, а усиленная
или монотонная умственная нагрузка вызывает преимущественно утомление
центрального типа.
Физическое утомление развивается вследствие таких изменений в скелетной
мышце, как опустошение энергетических запасов и накопление молочной кислоты и
ионов аммония, что обусловливает снижение работоспособности. Во время фазы
восстановления, следующей за физической работой, запасы энергии возобновляются,
а молочная кислота и ионы аммония удаляются. Если восстановление запасов энергии
и удаление молочной кислоты происходит не полностью, возникает накопление
«остаточного утомления».
В процессе дальнейшей активности в условиях остаточного утомления мышца
продолжает использовать свои макроэргические субстраты и накапливать конечные
продукты метаболизма, что приводит к еще большему нарастанию утомления.
Мышечная утомляемость – неспособность мышц поддерживать мышечное сокращение
заданной интенсивности – связано с присутствием избытка аммиака,
усиливающего анаэробный гликолиз, блокируя выход молочной кислоты. Повышение
уровня аммиака и ацидоз лежат в основе метаболических нарушений при мышечной
утомляемости. Эти процессы играют определяющую роль в формировании усталости,
связанной с физиологическим утомлением.
Нейропсихическое утомление ведет к снижению трудоспособности вследствие
нарушений центральной нервной регуляции, связанных, в первую очередь, с
функциональным состоянием ретикулярной формации – «энергетическим центром»
головного мозга, отвечающим за активное бодрствование. Однако энергетические
аспекты, связанные с метаболизмом и «веществами утомления», также очень важны и
в случае нейропсихического утомления, так как мозг человека потребляет до 25%
всех энергетических ресурсов организма, и его активность постоянно высока как в
дневное, так и ночное время (деятельность мозга во сне). При нейропсихическом
утомлении происходит замедление процессов передачи информации, ухудшение
когнитивных функций, ослабление сенсорного восприятия и моторной функции.
Нейропсихическое утомление может сопровождаться депрессивными и тревожными
реакциями, раздражительностью, эмоциональной лабильностью и сниженной
психомоторной активностью.
Если остаточное утомление в течение длительного времени не компенсируется
полным восстановлением, возникает синдром перегрузки. Следом за
перегрузкой развивается состояние истощения. Истощение возникает в тех случаях,
когда физическая и/или умственная работа, превышающая предел утомления, не
прерывается на срок, достаточный для восстановления.
Субъективно ощущаемое чувство утомления – это прежде всего сигнал о
перегрузке центральных регуляторных систем, неудовлетворительном состоянии
энергетических ресурсов организма и аутоинтоксикации продуктами метаболизма.
Этот сигнал тревоги информирует регуляторные системы мозга о необходимости
временного прекращения умственной или физической деятельности.
Длительное утомление, приводящее к истощению, по сути своей является
результатом стрессогенного воздействия на организм, вызывающим нарушение функций
регуляторных систем – вегетативной, эндокринной и иммунной. Стресс
– особое состояние, характеризующееся мобилизацией всех неспецифических,
защитных и приспособительных сил, приводящих к повышению устойчивости организма,
сохранению его гомеостаза. Возникновение и развитие стресса не зависит от типа
повреждающих стрессорных факторов (психических, социальных, болевых), угрожающих
гомеостатическому балансу организма. Стресс–реакция, если действие стрессора
продолжается или повторяется, проходит 3 основные стадии.
Первая стадия тревоги – немедленная мобилизация всех адаптационных и
защитных функций организма и подавление других, не играющих значимой роли в
условиях действия стрессорного фактора. В этой стадии происходит мобилизация
энергетических ресурсов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. При
этом гомеостатические константы могут значительно отклоняться от своего
исходного уровня покоя. Стресс сопровождается выбросом кортикотропин–релизинг
фактора, запускающего каскад реакций, направленных на высвобождение
глюкокортикоидов.
Глюкокортикоиды обеспечивают мобилизацию и направленное перераспределение
энергетических ресурсов организма, быстрое энергетическое обеспечение органов,
отвечающих за адаптацию – активируется гликолиз, выброс липидов из депо,
повышается окисление жирных кислот, активируется глюконеогенез. Активация задних
отделов гипоталамуса приводит к стимуляции симпатико–адреналовой системы и
выбросу катехоламинов.
При достаточной активности механизмов первой стадии происходит развитие
второй стадии – резистентности, в течение которой происходят
дальнейшие метаболические сдвиги, продолжается выброс катехоламинов, повышается
продукция глюкагона, снижается выработка инсулина, возрастает продукция
соматотропного гормона – пролактина. Если на этой стадии действие стессорного
фактора ослабевает, то вызванные им изменения в организме постепенно
нормализуются. Но если стрессорные факторы продолжают действовать, то наступает
третья стадия – истощения. Падает резистентность организма, что
связано с истощением функции коры надпочечников и развитием абсолютной
глюкокортикоидной недостаточности.
Защитная реакция организма – стресс – при определенных условиях может
переходить в болезнь адаптации – дистресс. В норме выброс глюкокортикоидов
регулируется механизмом обратной связи – их повышенная концентрация в крови
тормозит выработку кортикотропин–релизинг фактора. Состояние хронического
стресса приводит к нарушению механизма обратной связи и длительному
персистированию высоких концентраций глюкокортикоидов в крови. Это, в свою
очередь, может привести к выраженной нейрональной недостаточности в структурах,
содержащих рецепторы к глюкокортикоидам, например, гиппокампе – эти процессы
получили название «изменение нейрональной пластичности». Повреждение гиппокампа
ухудшает адаптивные возможности индивидуума при последующих стрессовых
воздействиях.
Длительное действие высоких доз катехоламинов приводит к спазму сосудов
слизистой оболочки желудка и 12–перстной кишки. Происходит нарушение перекисного
окисления липидов, гиперлипидемия, повреждение различных органов и тканей.
Атрофия лимфоидной ткани, наблюдаемая в третьей стадии, обусловливает снижение
иммунных механизмов защиты организма. Когда стрессорные факторы действуют в
течение достаточно длительного времени, может развиться реакция организма, при
которой возможны функциональные изменения в вегетативной и эндокринной системах
– синдром вегетативной дистонии (вегетативная дисфункция). Синдром
вегетативной дистонии протекает в виде психовегетативного синдрома,
характеризующегося полисистемными функциональными нарушениями перманентного или
перманентно–пароксизмального характера. Утомляемость, в данном случае уже
патологическая, также может быть проявлением психовегетативного синдрома.
Патологическая утомляемость
Помимо физиологического утомления, выделяют патологическую усталость,
утомляемость – астению. Астения (греч. – asthenia –
бессилие, слабость) по определению – аномальная, спонтанная слабость (вялость),
возникающая без нагрузки, длительно продолжающаяся и не проходящая после отдыха.
Различают органическую астению при соматической патологии и так называемую
функциональную астению, не связанную с какими бы то ни было органическими
соматическими заболеваниями. От астении следует отличать мышечную слабость,
возникающую при нервно–мышечных заболеваниях.
Наиболее частые причины, вызывающие развитие органической формы астении:
инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические
заболевания, нарушения функции ЖКТ (в том числе и гепатиты), а также патология
иммунной системы. Причиной органической астении являются метаболические
нарушения, связанные чаще всего с митохондриальным метаболизмом и усилением
распада белковых структур.
Функциональные астенические расстройства предполагают существование нарушений
психической сферы: психические заболевания, проявляющиеся различными
аффективными расстройствами (депрессии, невротические расстройства, дистимии,
сезонно–аффективные расстройства и т.д.). Также астения входит в клиническую
картину идиопатического диффузного полиалгического синдрома (фибромиалгии) и
сложного заболевания, этиология которого до настоящего времени окончательно не
выяснена – синдрома хронической усталости (chronic fatigue syndrome).
Синдром хронической усталости (chronic fatigue syndrome)
Если чувство утомления, недостатка энергии, не связанное с повышенной
физической нагрузкой, продолжается более 6 месяцев, дестабилизирует человека и
сочетается с другими характерными симптомами, следует обсуждать наличие синдрома
хронической усталости (СХУ). Во взрослой популяции частота представленности СХУ
составляет от 0,007% до 2,8%, он также встречается среди детей и подростков, но
реже. По последним статистическим данным, СХУ наиболее часто подвержены женщины
30–40 лет, достигшие успехов в карьере («синдром менеджера»).
Как указывает само название, чувство постоянной усталости и повышенной
утомляемости – главный симптом СХУ. Также пациенты часто жалуются на «предболезненное»
состояние, внезапно возникшую «слабость, разбитость», напоминающую проявления
«гриппа, простуды». Больные указывают, что физическая нагрузка усиливает чувство
усталости. Многие пациенты с СХУ предъявляют жалобы на снижение аппетита,
тошноту, усиленное (профузное) ночное потоотделение, головокружение,
непереносимость алкоголя. Почти все пациенты с СХУ обращают внимание на
уменьшение социальной активности, около трети из них не могут вообще выполнять
работу, другая треть работает неполное рабочее время.
Проявления хронической усталости, равно как и сам СХУ, часто сосуществуют с
фибромиалгией, синдромом раздраженной толстой кишки, болевой дисфункцией височно–нижнечелюстных
суставов. Наиболее хорошо изучены взаимоотношения СХУ и фибромиалгии –
заболевания, характеризующегося наличием чувствительных точек (tender points) и
диффузным болевым синдромом. 20–70% пациентов с фибромиалгией соответствуют
также критериям СХУ, и соответственно 35–70% больных с СХУ имеют признаки
фибромиалгии.
В настоящее время предложено множество теорий патогенеза СХУ.
Одни из них основываются на инфекционной вирусной этиологии СХУ, другие – на
психических нарушениях, как основе данного патологического состояния. Вирус
Эпштейна–Барра, цитомегаловирус, вирусы простого герпеса I, II, VI типов, вирус
Коксаки, гепатит С, энтеровирус, ретровирус наряду с прочими обсуждались в
качестве этиологических факторов СХУ. В настоящее время нет свидетельств о
специфической вирусной инфекции при СХУ. Некоторые пациенты вообще не имеют
признаков вирусной инфекции. Скорее всего, гетерогенная группа инфекций может
являться триггером и поддерживающим фактором СХУ.
Некоторые авторы считают, что СХУ является следствием только психиатрической
патологии: соматизированных расстройств, «больших» или атипичных депрессий. Эта
точка зрения основывается на большей представленности эпизодов аффективных
расстройств, «больших» депрессий в анамнезе (50–75%) у больных с СХУ по
сравнению со здоровыми лицами или больными другими хроническими заболеваниями.
Генерализованные тревожные и соматоформные расстройства также чаще встречаются у
больных с СХУ, чем в общей популяции (до 30%). В большинстве случаев, но не во
всех, аффективные расстройства предшествовали дебюту СХУ.
В некоторых работах обсуждаются, как факторы патогенеза, повышенное
образование молочной кислоты в ответ на физическую нагрузку, нарушение
транспорта кислорода к тканям, снижение числа митохондрий у больных СХУ.
Проведенные исследования зарегистрировали нарушения мозговых функций,
нейроэнодкринной сферы, архитектоники сна, иммунные нарушения,
эмоционально–личностные особенности у больных СХУ. В настоящее время большинство
исследователей склоняется к мнению, что СХУ – состояние со сложной,
мультифакториальной этиологией, является гетерогенным расстройством с
психофизиологическими нарушениями, проявляющимися одинаковыми или схожими
симптомами.
Основными клиническими симптомами проявления синдрома хронической усталости в
настоящее время принято считать трудность концентрации внимания, общую слабость,
утомляемость, головокружение, сонливость, склонность к липотимическим состояниям
и синкопам. Данные симптомы, как предполагают, являются следствием
функциональных нарушений центральной нервной системы, однако патофизиология этих
расстройств остается неизвестной.
Проблемы, связанные с когнитивной сферой, в наибольшей степени
дестабилизируют состояние больных с СХУ. Около 85% больных активно жалуются на
нарушение внимания, снижение концентрации, расстройства памяти. Психологические
исследования подтверждают умеренные, но достоверные снижения оперативной памяти
и нарушение процессов восприятия информации. Однако предполагается, что
состояние дистресса или психиатрическая патология могут быть причиной этого
когнитивного дефицита.
Высказывают мнение, что астенические проявления и умеренные нарушения в
психической сфере при СХУ могут быть связаны с хронической церебральной
гипоперфузией, так как СХУ очень часто сочетается с хронической артериальной
гипотензией. Гипоперфузия клеток мозга приводит к изменению нейротрансмиттерной
функции и, как следствие, к депрессивным и тревожным расстройствам. Данная точка
зрения подтверждается результатами исследований с применением фотон–эмиссионной
томографии (single photon emission computed tomography – SPECT), при
которых было получено снижение уровня регионального церебрального кровотока по
сравнению со здоровыми испытуемыми. Гипоперфузия ЦНС при SPECT–сканировании
выявлялась чаще у больных с СХУ по сравнению со здоровыми испытуемыми и больными
депрессией.
У больных с СХУ выявлены нарушения гипоталамо–гипофизарно–адреналовой системы
и серотониновых систем регуляции вследствие, как предполагается, изменения
физиологической реакции на стресс. У трети пациентов с СХУ определяется снижение
уровня кортизола. Причиной гипокортизолизма считают не первичное поражение коры
надпочечников, а нарушения ЦНС. Прием агонистов серотонина приводит к
достоверному повышению уровня пролактина в сыворотке крови у больных с СХУ в
отличие от здоровых и больных депрессией, что свидетельствует о нарушении
функции серотониновых систем. Больные депрессией имеют противоположный паттерн –
гиперкортизолизм и сниженную серотонинобусловленную реакцию пролактина.
Диагностические критерии синдрома хронической усталости (Fukuda K, et al.
1994):
Усталость
Выявляемая клинически, не имеющая объяснений, постоянная или периодически
возникающая в течение 6 месяцев или более:
· имеет определенное время начала
· не является результатом нагрузок
· не проходит после отдыха
· приводит к существенному снижению профессиональной, интеллектуальной и
социальной личностной активности.
Другие симптомы
Четыре или более из перечисленных признаков, существующих наряду с усталостью
или персистирующих в течение шести месяцев и более, но не предшествовавших
усталости:
· снижение кратковременной памяти и концентрации внимания
· признаки воспаления верхних дыхательных путей (фарингит)
· болезненность при пальпации шейных или подмышечных лимфатических узлов
· боли в мышцах
· боли в суставах без признаков артрита
· головная боль нового для больного типа или силы выраженности
· не восстанавливающий сон
· плохое самочувствие после нагрузок, длящееся более 24 часов.
Диагноз основывается на наличии перечисленных признаков и исключении иных
патологических форм. Поскольку подобные симптомы могут быть следствием ряда
других заболеваний (таких как заболевания щитовидной железы, анемии,
органические депрессии), в первую очередь следует провести необходимые
исследования, исключающие данные заболевания. У отдельных пациентов проявления
СХУ могут сочетаться с симптомами других патологических состояний, например,
фибромиалгии или синдрома раздраженной толстой кишки. В таком случае ставится
диагноз, соответствующий наиболее выраженным и дезадаптирующим пациента
симптомам. Страдающие СХУ часто имеют сопутствующие депрессивные проявления,
которые также следует отражать в диагнозе.
Таким образом, хроническая усталость, утомление (астения) вне зависимости от
происхождения (дистресс, СХУ) характеризуются нарушениями функций регуляторных
систем организма (нервной, эндокринной, иммунной) и сочетаются с изменениями
метаболизма. Данные метаболические нарушения, в свою очередь, могут являться
факторами, поддерживающими состояние хронической усталости. Комплексное лечение
хронической усталости, помимо специфических методов (поведенческая терапия,
препараты психотропного ряда), должно включать препараты, влияющие на
метаболизм, улучшающие тканевой обмен и повышающие устойчивость основных
физиологических систем к повреждающему действию стрессовых факторов. Этим
требованиям наиболее соответствует препарат Геримакс
(фармацевтическая кампания Никомед), созданный на основе женьшеня.
С 1960 года опубликовано более 70 научных работ, доказывающих высокий
терапевтический эффект женьшеня. Многие из этих клинических испытаний
проводились с использованием препарата Геримакс, который, как было установлено,
обладает широким спектром фармакологического и терапевтического действия. Эти
свойства препарата обусловлены содержанием в нем большого количества
биологически активных веществ, полученных из женьшеня - в частности, витаминов
группы B и E, таких микроэлементов, как марганец, медь и цинк, а также
полисахаридов, стеролов, органических кислот, флавоноидов и эфирных масел.
Но высокий адаптогенный эффект женьшеня, в первую очередь, связан с
содержащимися в нем гинзенозидами - биологически активными веществами рода
гликозидов.
Уникальность препарата Геримакс заключается в особом экстракте
женьшеня (Gerimax Ginseng Extract - GGE), из которого он изготовлен. Дело в том,
что содержание различных биологически активных веществ в обычном экстракте
зависит от используемого растительного сырья, качество которого непосредственно
связано с условиями его культивации, регионом произрастания и т.п.
Следовательно, невозможно гарантировать одинаковый состав всех препаратов,
изготовленных на основе обычного экстракта. После 20 лет интенсивных
исследований и клинических испытаний различных комбинаций активных ингредиентов
в Дании был создан стандартизованный экстракт GGE, состав которого всегда
одинаков как по качеству, так и по количеству активных компонентов. Это выгодно
отличает Геримакс от множества других аналогичных средств, содержащих женьшень.
Следует отметить и то, что комбинация GGE была разработана в соответствии с
требованиями международных стандартов «Качественной производственной практики» (GMP),
а эффективность препарата клинически доказана рядом испытаний, проведенных по
стандартам «Качественной клинической практики» (GCP).
Стандартизация экстракта позволила провести систематизацию клинических
исследований, подтверждающих эффективность и безопасность препарата Геримакс с
учетом основных принципов и положений доказательной медицины. Доказано, что
Геримакс способствует повышению физической и умственной работоспособности,
улучшает память и повышает концентрацию внимания, укрепляет иммунную систему,
стабилизирует уровень сахара в крови при диабете 2–го типа, повышает тонус и
настроение.
Препарат Геримакс представлен в двух видах: Геримакс Женьшень (содержит 200
мг чистого экстракта GGE) и Геримакс (85 мг экстракта женьшеня GGE и
сбалансированный комплекс 17 витаминов и микроэлементов, способных полностью
восполнить их дефицит в организме взрослого человека). Рекомендуемый курс приема
- 2 месяца. Первый положительный эффект применения Геримакса наблюдается к концу
первой недели, а максимальный эффект отмечается через 21–28 дней.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
