|
Профессор О.Л. Иванов, профессор А.А. Халдин, к.м.н. А.А. Фадеев
ММА имени И.М. Сеченова
Во всем мире проблема высокой заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым
путем (ИППП), сохраняет свою актуальность и привлекает внимание все большего
количества специалистов [1,3].
Усиленная пропаганда здорового образа жизни, «защищенного» секса, развитие
социальных программ по реабилитации неблагополучных слоев населения и групп
риска по вопросам ИППП постепенно дают положительные результаты. За
последние 3 года наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости
негонококковыми уретритами (НГУ). Большая заслуга в этом принадлежит
разработке современных комбинированных схем терапии хламидийно–уреаплазменной
инфекции. Вместе с тем, только по официальным данным, в России ежегодно НГУ
заболевают около 350000 человек [4]. В действительности реальная картина
заболеваемости хламидиозом и уреаплазмозом значительно выше, что связано с
отсутствием регистрации таких пациентов во многих коммерческих клиниках, а также
распространением самолечения.
Растущая миграция населения, наличие целых регионов и стран, где
дерматовенерологическая помощь практически отсутствует, а также неблагоприятные
экономические условия и низкая информированность населения о путях передачи ИППП
являются основными составляющими социальных причин роста их заболеваемости. В
связи с этим остро встает вопрос о необходимости развития и внедрения в
повседневную практику дерматовенеролога программ консультирования по вопросам
ИППП, которые уже более 10 лет с успехом применяются в США и Западной Европе.
Такие занятия с пациентами в доступной форме позволяют донести до больного
информацию о возбудителе, возможных путях передачи инфекции, индивидуальных
средствах профилактики, что значительно снижает риск рецидива.
Особое место в распространении ИППП занимают лица с латентными и
асимптомными формами течения болезни. Отсутствие клинической картины
приводит к тому, что такие пациенты не обращаются в лечебные учреждения и тем
самым продолжают инфицировать половых партнеров. По нашим данным, классическая
клиническая картина непосредственно после инкубационного периода развивается
лишь у 40–50% больных, из них еще около 20% пациентов имеют стертую симптоматику
инфекционного процесса. Этими факторами обусловлена поздняя обращаемость
пациентов к специалисту, что неизбежно приводит к развитию осложнений в виде
орхитов, везикулитов и простатитов у мужчин, эндометритов и сальпингоофоритов у
женщин. Первичное обращение на стадии осложнений встречается у 30–40% пациентов,
страдающих хламидийной инфекцией. Исходом длительной персистенции возбудителя в
организме становятся хронические воспалительные заболевания органов малого таза,
которые, в свою очередь, ведут к развитию спаечного процесса, нарушению функции
органов и бесплодию. Терапия таких состояний находится на стыке
дерматовенерологии, урологии, гинекологии и часто представляет значительные
трудности.
Таким образом, активное выявление половых партнеров, а следовательно, и
своевременная диагностика ИППП выходят на первый план предотвращения осложнений
при негонококковых уретритах. Отдельно стоит остановиться на проблеме
гипердиагностики хламидиоза и уреаплазмоза [2]. Отчасти это связано с
использованием некачественных реактивов и лабораторного оборудования, отчасти с
недостаточной профессиональной подготовкой врачей–лаборантов.
Отсутствие на современном этапе развития лабораторных технологий, единой
реакции по обнаружению в организме пациента жизнеспособных хламидий и уреаплазм,
по нашему мнению, делает оправданным проведение двухэтапной диагностики,
основанной на комбинации скринингового метода – прямой иммунофлюоресценции (ПИФ)
и подтверждающих – полимеразной цепной реакции (ПЦР) или культуральных методов
исследования с посевом на среду MacCoy, HeLa, или L–929.
Использование во многих лечебно–диагностических центрах методик первичной
диагностики хламидиоза и для контроля эффективности терапии ставит вопрос о
критериях излеченности пациентов [6]. Чаще всего используемые при первичном
обращении ПИФ и ПЦР могут давать положительные реакции при контрольном
исследовании, реагируя на остатки цитоплазматических мембран возбудителя или
осколки их ДНК, что не может явиться признаком наличия в организме пациента
жизнеспособных микроорганизмов. Одним из выходов является выжидательная тактика,
когда контрольное обследование проводится через 3–4 недели после курса терапии,
однако при таком подходе в отсутствие эффекта от проведенного лечения возникает
риск развития осложнений. Также в течение месяца может произойти повторное
заражение, что ведет к неадекватной оценке терапевтической эффективности
лекарственных средств.
С нашей точки зрения, наиболее перспективным методом для оценки эффективности
терапии может быть реакция транскрипционной амплификации (ТА),
суть которой заключается в обнаружении транспортной РНК (т–РНК) возбудителя, то
есть определение его жизнеспособности.
Неудачи в терапии негонококковых уретритов часто связаны и с неадекватной
антибиотикотерапией. Это подбор препаратов без учета чувствительности
возбудителя, недостаточные сроки лечения или дозы лекарственных средств. Следует
обратить внимание и на растущую с каждым годом резистентность возбудителей к
антимикробным препаратам [9]. Формирование устойчивости идет по двум путям.
Первый – это хромосомный тип, обусловленный мутациями в генах, кодирующих
ферменты, являющихся мишенью антибиотика. Вместе с тем возможны мутации в генах,
ответственных за синтез собственных ферментов–антагонистов, блокирующих действие
препарата. Второй путь обусловлен нарушением проницаемости наружной клеточной
мембраны, в результате чего уменьшается диффузия лекарственного вещества в
клетку. Результатом генных мутаций становится приобретение микроорганизмом
резистентности к конкретному антибиотику. В случае же изменения функционирования
транспортных систем развивается перекрестная устойчивость ко всем средствам,
которым необходим нормальный транспорт в клетку–«мишень».
Все вышесказанное ставит перед специалистами задачу поиска и внедрения в
практику современных, высокоэффективных препаратов, к которым пока не
сформирована резистентность большинства возбудителей ИППП.
Перспективными направлениями в лечении негонококковых уретритов являются
комплексные схемы с использованием препаратов тетрациклинового ряда,
группы макролидов и фторхинолонов [7] в сочетании с неспецифической
патогенетической терапией.
Согласно «Методическим материалам по диагностике и лечению наиболее
распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи» [5]
для лечения неосложненного хламидиоза рекомендованы к применению следующие
препараты: азитромицин 1,0 г внутрь однократно, доксициклин
200 мг внутрь – первый прием, затем по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней и
джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. В качестве
альтернативных схем терапии предлагаются эритромицин, офлоксацин и рокситромицин
в стандартных терапевтических дозировках в течение недели. Осложненный хламидиоз
специалисты предлагают лечить азитромицином 1,0 г. внутрь 1 раз в неделю, 3
недели и джозамицином по 500 мг 2 раза в сутки в течение 14 дней. Как видим,
среди перечисленных препаратов преобладают антибактериальные средства группы
макролидов.
Однако исходя из собственного опыта применения разных групп антибиотиков, с
учетом развития резистентности возбудителей к антибиотикам и переносимости
лечения, мы считаем, что наиболее эффективными в терапии негонококковых
уретритов являются из группы фторхинолонов – офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки
или препарат нового поколения – моксифлоксацин по 400 мг один раз в сутки 10
дней; из группы макролидов – джозамицин по 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней;
группу тетрациклинов представляет доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки 10–14
дней.
Отдельно хотелось бы остановиться на неспецифической патогенетической
терапии. Учитывая позднее обращение пациентов за помощью (зачастую уже
на стадии осложнений), мы считаем целесообразным введение в схемы лечения НГУ
средств, направленных на уменьшение явлений конгестии в органах малого таза,
препаратов, улучшающих лимфо– и кровообращение, и, как следствие, уменьшающих
инфильтративное воспаление.
В первую очередь мы хотим остановиться на ферментных препаратах, которые,
обладая протеолитической активностью, противоотечным и фибринолитическим
действием, способствуют быстрому расщеплению продуктов воспалительного процесса.
Также важно, что препараты этой группы способны повышать концентрацию
антибиотика в очаге воспаления. В тех же целях применяют гиалуронидазу по 64 ЕД
в сутки подкожно, трипсин (химотрипсин) по 10 мг внутримышечно и другие.
В сочетании с ферментативными средствами хороший эффект оказывают
ангиопротекторы. Эти препараты обладают венотонизирующим эффектом, уменьшают
проницаемость сосудов, тем самым ограничивая воспаление. Нередко в схемы терапии
включают пентоксифиллин, эсцин, диосмин и др. в их терапевтических дозировках.
При хроническом течении воспалительного процесса и наличии изменений в
иммунограмме пациента возможно присоединение в комплексную схему терапии
иммуномодулирующих средств.
В настоящее время доказана [8] противохламидийная активность цитокинов: a–,
b–, g– интерферонов, а также препаратов, усиливающих их синтез – индукторов
интерферонов.
При подостром и хроническом характере течения НГУ воспалительный процесс
обнаруживается во всех слоях стенки уретры, что постепенно приводит к метаплазии
цилиндрического и переходного эпителия в многослойный плоский. В связи с этим,
помимо системной терапии, рекомендуется применение местных антисептических
препаратов в виде инстилляций, например: 0,25–0,5% раствор нитрата серебра, 1–2%
раствор проторгола, 0,01% раствор мирамистина.
Таким образом, составив схему лечения, состоящую из антибиотика, ферментного
и ангиопротективного средства, а также присоединив (по показаниям)
иммуномодулятор и местные инстилляции, мы получаем терапевтический комплекс,
захватывающий как этиотропное начало, так и все патогенетические звенья
воспалительного процесса.
В качестве иллюстрации вышесказанного приводим одно из клинических
наблюдений.
Больной С. обратился с жалобами на скудные слизистые выделения из
уретры, дискомфорт при мочеиспускании. Жалобы появились около 3–х месяцев назад,
после случайного полового контакта, самостоятельно принимал метронидазол по 2
таб. в сутки в течение 5 дней, с незначительным эффектом.
Объективно: губки уретры несколько отечны, гиперемированы, определяются
скудные слизистые выделения их уретры, паховые лимфатические узлы в норме,
лимфангита нет.
Обследование: при исследовании мазка отделяемого уретры, соскоба уретры и
посева обнаружены Chlamydia trachomatis, в общем мазке с окраской по
Граму: лейкоциты 12–15 в поле зрения, пласты плоского эпителия, значительное
количество слизи. Ультразвуковое исследование придатков выявило гидрофильный
участок в правой доле предстательной железы до 0,7 см в диаметре.
Диагноз: Хронический хламидийный уретро–простатит.
Рекомендовано:
· Моксифлоксацин по 400 мг в сутки, 10 дней
· Флуконазол 150 мг №2 с интервалом 7 дней
· Вобэнзим по 3 драже 3 раза в день, 10 дней
· Эсцин по 15 капель 3 раза в день, 10 дней
· Инстилляции 0,01% раствором мирамистина.
Лечение пациент перенес без побочных эффектов, после курса терапии жалоб не
предъявляет.
Контрольные лабораторные исследования, проведенные через 3 недели после
окончания курса терапии, показали полную элиминацию возбудителя из организма, а
ультразвуковое исследование предстательной железы, выполненное через 2 месяца,
позволило констатировать значительный регресс воспалительных явлений.
Литература:
1. Аковбян В.А, Резайкина А.В., Тихонова Л.И. Характеристика
эпидемиологических закономерностей, определяющих распространение заболеваний,
передаваемых половым путем, в России\ Вестник дерматологии и венерологии. –
1998, №1, С. 4–7.
2. Гладкова Н.С., Киселев В.И., Дарижапова Б.Д., Латыпова М.Ф., Дмитриев
Г.А., Ушакова Н.И. Оценка различных методов лабораторной диагностики
урогенитальных микоплазм\ Вестник дерматологии и венерологии. – 1999, №2, С.
43–45.
3. Громыко А.И. Продолжается эпидемия инфекций, передаваемых половым путем, в
Новых Независимых Государствах Восточной Европы\ Инфекции передаваемые половым
путем. – 1999, №1, С. 76–77.
4. Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000
году (статистические материалы) МЗ РФ, Москва 2001, С.55–56.
5. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных
инфекций передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы
ведения бодьных, лекарственные средства под ред. А.А. Кубановой. – М.: ГЭОТАР–МЕД,
2003 С. 53–56
6. Мешков А.М. Комплексный метод лечения больных с воспалительными
заболеваниями урогенитального тракта хламидийной и уреаплазменной этиологии:
Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1987. С. –12.
7. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов
в клинической практике. \ М., Логата, 1998, С.352.
8. Серов В.Н и соавт. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение (методические
рекомендации).– М., 1996.
9. Тараскина А.Е., Тополь Ю.Ю., Савичева А.М., Говорун В.М.
Антибиотикоустойчивость Mycoplasma hominis в клинической практике \ Инфекции
передаваемые половым путем. – 1999, №2, С. 32–34.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
