|
О. Б. Лоран
Доктор медицинских наук, профессор
А. Е. Вишневский
Кандидат медицинских наук
Разрастание гиперплазированной предстательной железы приводит к механической
обструкции уретры. Однако понятие «обструкция» отражает всего лишь состояние
повышенного внутриуретрального сопротивления, и даже приставка «механическая» не
до конца расшифровывает суть патологического процесса в нижнем отделе мочевого
тракта. На самом деле доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)
приводит к следующим перечисленным ниже нарушениям:
- непосредственная компрессия уретры, степень которой не зависит от размеров
железы;
- нарушение синтопии мочевого пузыря, уретры и тазового дна с изменением
пузырно-уретрального угла;
- расстройства кровообращения в шейке мочевого пузыря и предстательной
железы;
- склерозирование пузырно-уретрального сегмента;
- повреждение интрамуральных нервных окончаний мочевого пузыря;
- дискоординация в системе УВС — детрузор — шейка мочевого пузыря — уретра —
тазовое дно.
При ДГПЖ помимо механического существует и динамический (функциональный)
компонент инфравезикальной обструкции. Он является следствием повышенной
стимуляции α-адренорецепторов, приводящей к гипертонусу гладких мышц шейки
мочевого пузыря, задней уретры и предстательной железы. Динамический компонент
отвечает за 40% уретрального сопротивления, и благодаря фармакологической
блокаде α-адренорецепторов можно реально уменьшить симптомы обструкции.
Адренорецепторы нельзя рассматривать вне симпатического отдела вегетативной
нервной системы, равно как и их блокада не является единственным путем
ограничения влияния катехоламинов на тот или иной орган. Функциональный эффект
симпатической нервной системы зависит от взаимодействия норадреналина с типом
рецептора. Первоначально их разделили на α- и β-адренорецепторы. С помощью
фармакологических методов удалось установить преимущественную локализацию
рецепторов в мочевом пузыре и их функциональное значение. В детрузоре
преобладают β-адренорецепторы, участвующие в его расслаблении (адаптации) и
поддержании низкого внутрипузырного давления в фазе накопления. Напротив, α-адренорецепторы
локализуются в основном в области шейки мочевого пузыря, задней уретры и
гладкомышечных элементах простаты, и их взаимодействие с норадреналином
сопровождается повышением тонуса указанных анатомических структур. Иными
словами, симпатический отдел вегетативной нервной системы обеспечивает процесс
накопления и удержания мочи в мочевом пузыре путем противоположно направленного
изменения функционального состояния детрузора и гладкомышечного сфинктера.
Можно выделить несколько принципов фармакологического воздействия на
адренэргическую передачу нервного возбуждения:
- ускорение выделения и истощения запасов катехоламинов в окончаниях
симпатических нервов, т. е. симпатолитический эффект, который вызывают
резерпин и октадин;
- блокада адренэргических рецепторов, т. е. адренолитический эффект,
возникающий, например, при действии фентоламина, пропранола и пр.;
- вмешательство в метаболизм катехоламинов; такими свойствами обладают α-метилдофа,
α-метилтирозин, ингибиторы КОМТ и МАО;
- влияние на обратное поступление катехоламинов из синаптической щели, что
происходит, например, под действием кокаина.
Для клинической практики оптимальный вариант уменьшения симпатического
влияния на органы связан с адренолитическим эффектом, достигаемым с помощью α-
или β-адреноблокаторов.
Кардинальные изменения представлений о природе инфравезикальной обструкции
при ДГПЖ и внедрение в урологическую практику для лечения нарушений
мочеиспускания a-адреноблокаторов можно отнести к наиболее выдающимся
достижениям урологии последних двух десятилетий.
Универсальное воздействие на симпатический отдел вегетативной нервной системы
позволило расширить показания к применению α-адреноблокаторов. С возрастом
наблюдается повышение активности симпатической нервной системы, что лежит в
основе развития таких состояний, как ДГПЖ, артериальная гипертония, эректильные
дисфункции. В последнее время появились сообщения об успешном применении α-адреноблокаторов
при вышеуказанных состояниях.
Наибольшим сродством к α1-адренорецепторам обладает тамсулозин,
который меньше всего действует на сосудистую систему. Теоретически он имеет
несомненные преимущества перед другими адреноблокаторами при лечении ДГПЖ.
Тамсулозин считается первым селективным α1-адреноблокатором. Он
обладает всеми клиническими эффектами, свойственными другим α1-адреноблокаторам,
но не требует титрования дозы. При этом доза может быть более чем в десять раз
меньшей по сравнению с другими препаратами данного ряда. При лечении
тамсулозином побочные эффекты наблюдаются лишь у 4% больных.
Однако воздействие на функцию мочевого пузыря адреноблокаторами имеет более
сложный механизм. В результате проведенных исследований выявлено, что α1-адреноблокаторы
оказывают выраженное влияние на сосудистую систему мочевого пузыря. Активация
органного кровотока влечет за собой восстановление адаптационной и
сократительной активности детрузора, и, как следствие, происходит уменьшение
степени выраженности расстройств мочеиспускания. Поэтому следует несколько иначе
отнестись к вопросу о локализации, плотности и функциональном значении α-адренорецепторов.
Очевидно, что адренорецепторы находятся не только в шейке мочевого пузыря и
задней уретре, но и в детрузоре. Однако локализуются они не в гладкомышечных
клетках последнего, а в его сосудистой системе. Именно поэтому следует
согласиться с некоторыми авторами, утверждающими, что идеального, полностью
уроселективного или простатселективного препарата не существует. Даже
суперселективный α-адреноблокатор тамсулозин в клинических исследованиях не
обнаруживает подавляющего преимущества перед другими препаратами этой группы.
Более мягкое воздействие на сосудистую систему, по всей видимости, связано с
тем, что тамсулозин преимущественно улучшает микроциркуляцию, тем самым
активизируя биоэнергетику и соответственно функцию мочевого пузыря.
В настоящее время опубликовано столько работ по α1-адреноблокаторам,
что подробное рассмотрение каждой из них не представляется возможным. Речь может
идти только об аналитическом обзоре, в котором необходимо осветить те
клинические эффекты при ДГПЖ, которые бесспорно связаны с ограничением влияния
симпатического отдела вегетативной нервной системы на мочевой пузырь путем
блокады α1-адренорецепторов. В подтверждение достаточно сослаться на
данные только об одном препарате. По всему миру проведено 425 клинических
исследований эффективности и безопасности применения доксазозина, в которых
приняли участие примерно 72 тыс. больных ДГПЖ. Количество клинических наблюдений
по другим препаратам в целом также впечатляет.
Если суммировать собственные наблюдения и данные литературы, касающейся
фармакотерапии расстройств мочеиспускания при ДГПЖ, можно отметить следующее.
- Не существует общепринятых показаний к назначению α1-адреноблокаторов
больным ДГПЖ — фармакотерапия во многом основывается на опыте конкретного
специалиста. Рекомендации IV Международного совещания по ДГПЖ в отношении α1-адреноблокаторов
носят общий характер — это приемлемый способ терапии для пациентов с
беспокоящими симптомами гиперплазии при отсутствии серьезных осложнений.
- Все α1-адреноблокаторы, наиболее часто применяемые в урологии (альфузозин,
доксазозин, теразозин, тамсулозин), одинаково эффективны и не имеют
принципиальных преимуществ; различия относятся к фармакокинетике.
- α1-адреноблокаторы не дают серьезных осложнений; побочные
эффекты связаны с их влиянием на сосудистую систему; минимальными побочными
эффектами обладает тамсулозин.
- Средняя продолжительность лечения α1-адреноблокаторами
достигает 3-4 месяцев (максимально до 5 лет), по разным причинам его прерывают
до 15% пациентов.
- Применение α1-адреноблокаторов сопровождается симптоматическим
улучшением и объективными изменениями уродинамики нижнего отдела мочевого
тракта, клинически значимые сдвиги появляются через 1-2 недели от начала
лечения.
- У большей части больных применение α1-адреноблокаторов
сопровождается уменьшением степени выраженности расстройств мочеиспускания в
среднем на 40% (в отдельных случаях до 75%) и улучшением качества жизни в два
раза. По исходной клинической картине (преобладание ирритативных или
обструктивных симптомов) невозможно прогнозировать результаты лечения.
- Блокада α1-адренорецепторов мочевого пузыря приводит к снижению
уретрального сопротивления и увеличению максимальной скорости потока мочи в
пределах 1-3,5 мл/сек, уменьшению количества остаточной мочи до 50%, снижению
микционного давления на 1/3.
- Влияние α1-адреноблокаторов на симптоматику более постоянно,
чем на поток мочи, который увеличивается далеко не у всех больных.
- При уменьшении степени выраженности симптоматики и улучшении качества
жизни больные хотят продолжать лечение, даже если оно не приводит к позитивным
изменениям уродинамических показателей — увеличению потока мочи.
- α1-адреноблокаторы в ряде случаев эффективны не только до, но и
после операции, если при восстановленной проходимости уретры сохраняются
ирритативные симптомы.
- Прогрессирование процесса в простате (увеличение объема железы) не влияет
на результаты применения α1-адреноблокаторов.
- α1-адреноблокаторы назначают длительными и короткими курсами.
Лечение эффективно у 70% больных ДГПЖ. Отсутствие позитивных сдвигов в
состоянии больного в течение 3 месяцев после начала приема препаратов является
основанием для изменения тактики лечения.
- У больных ДГПЖ с сопутствующей артериальной гипертензией α1-адреноблокаторы
приводят к существенному снижению артериального давления. При исходно
нормальных его значениях гипотензивный эффект практически отсутствует.
- Преимущества комбинации α1-адреноблокаторов и финастерида
окончательно не доказаны, необходимо продолжить исследования по данной
проблеме.
В заключение необходимо подчеркнуть, что концепция динамического компонента
инфравезикальной обструкции при ДГПЖ если не исчерпала себя полностью, то, по
крайней мере, подлежит существенной доработке. Роль симпатической нервной
системы в патогенезе расстройств мочеиспускания представляется гораздо большей,
чем принято считать. α1-адреноблокаторы ограничивают влияние избытка
катехоламинов на мочевой пузырь, в том числе и на сосудистую систему, — в этом
отношении у них на сегодня нет альтернативы.
Статья опубликована в журнале
Лечащий Врач
|
