|
Винаров Андрей Зиновьевич
Проф. клиники урологии ММА им. И.М. Сеченова, докт. мед. наук
К инфекциям мочевых путей (ИМП) относят группу заболеваний,
объединенных локализацией в пределах одной анатомо-физиологической системы и
характеризующихся общим признаком — наличием в моче бактерий. В настоящее время
ИМП разделяют на осложненные и неосложненные. Это обусловлено различиями в их
этиологии, патогенезе и разными подходами к лечению, что очень важно с
практической точки зрения. Неосложненная ИМП возникает при отсутствии
структурных изменений в почках и мочевых путях, а также у пациентов без
серьезных сопутствующих заболеваний.
ИМП относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в
амбулаторной, так и во внутрибольничной практике. Наиболее частым проявлением
неосложненной ИМП является острый цистит (ОЦ). Частота возникновения ОЦ
составляет 0,5-0,7 эпизодов заболевания на одну женщину в год. Заболеваемость ОЦ
у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 случаев ежегодно на 10 тыс.
мужчин в возрасте 21—50 лет. Около 30% женщин ежегодно имеют эпизод дизурии.
Первичное обращение к врачу-урологу в 47-60% случаев связано с проявлениями
острого или хронического цистита.
Для неосложненной ИМП характерно рецидивирование, которое, как
правило (более 90%), связано с реинфекцией. Частота рецидивирования после
первого эпизода цистита составляет 50%, у некоторых женщин рецидивы отмечаются
более трех раз в год. У женщин молодого и среднего возраста рецидивирующий ОЦ
может приводить к нетрудоспособности вследствие частых обострений.
Ежегодно в США для лечения неосложненной ИМП у молодых женщин
затрачивается около 1 млрд долл. США. Прямые затраты на один эпизод ОЦ
составляют от 40 до 80 долл. на пациента. В среднем в одном регионе России ИМП
обуславливают 34 313 дней нетрудоспособности. В США ОЦ послужил поводом для 7
млн обращений к врачу и более чем 1 млн госпитализаций ежегодно. По числу
случаев временной нетрудоспособности урологических больных цистит занимает
первое место.
Значение ИМП обусловлено не только экономическими и медицинскими,
но и социальными факторами. Это определяется тем, что заболевание возникает
внезапно у здоровых трудоспособных женщин, у пациентов происходит снижение
качества жизни. Установлено, что в среднем при каждом эпизоде ОЦ клинические
симптомы сохраняются в течение 6,1 дня, снижение активности в течение 2,4 дня,
невозможность посещать учебные заведения и работу в течение 1,2 дня.
Результаты опроса 137 семейных врачей свидетельствуют об
отсутствии единой точки зрения на проблему лечения ОЦ. Так, 82 из них предложили
различные схемы терапии; 28% предложенных схем предполагали нарушение режима
дозирования лекарственного препарата; 65% предложенных схем включали частый
прием препарата, трудный для больных; длительность предложенного курса лечения
составила от 3 до 30 дней, оптимальную длительность курса лечения (3—7 дней)
предложили менее половины врачей.
В настоящее время общепризнанным становится тот факт, что
источником ИМП может быть нормальная микрофлора, колонизирующая периуретральную
область. Однако ведущими этиологическими агентами инфекции являются
представители семейства Enterobacteriaceae, причем около 80% случаев приходится
на кишечную палочку.
Традиционно E. coli рассматривался как маловирулентный
микроорганизм, входящий в состав нормальной микрофлоры кишечника. Однако на
сегодняшний день такая точка зрения выглядит несколько устаревшей за счет
недооценки патогенного потенциала микроорганизма.
Диагностику ОЦ проводят на основании клинической картины,
физических методов обследования и лабораторных данных.
Основными проявлениями ОЦ является частое, малыми порциями,
болезненное, с ощущением рези и жжения мочеиспускание. Нередко больные отмечают
императивные позывы на мочеиспускание. Ряд больных указывают на дискомфорт или
боль внизу живота и повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Фебрильная лихорадка для цистита нехарактерна. Моча становится мутной, иногда с
примесью крови, особенно в конце мочеиспускания.
При лабораторном исследовании мочи обнаруживается значительное
повышение количества лейкоцитов в 1 мл. Также диагностируется ложная протеинурия
и бактериурия.
Проблемой при выборе антибактериального препарата остается
распространенность уропатогенных штаммов кишечной палочки, основного возбудителя
острого цистита, устойчивых к ранее применявшимся. Прежде всего речь идет об
известных антибактериальных препаратах — ампициллине, триметоприме, нитроксолине.
Исследование резистентности уропатогенных штаммов кишечной
палочки, выделенных в России, показало, что уровень устойчивых к данным
антибактериальным препаратам высок, а целесообразность их применения в лечении
ОЦ чрезвычайно низка. Количество устойчивых штаммов к ампициллину составило
33,3%, триметоприму — 20,3, сульфаметоксазолу/триметоприму — 18,4, а
нитроксолину — до 94%. Все вышеперечисленное, а также необходимость высокой
кратности приема, токсичность заставляют в настоящее время отказаться от приема
сульфаниламидов в терапии ОЦ.
Главный принцип лечения ОЦ — эмпирический выбор антибиотика.
Антибактериальный препарат, использующийся в лечении ОЦ, должен
как минимум соответствовать спектру антимикробной активности в отношении
возбудителей острого цистита; характеризоваться фармакокинетикой, позволяющей
обеспечить высокие концентрации в моче при приеме препарата 1-2 раза в день;
иметь высокий профиль безопасности.
В настоящее время в научных публикациях проводится сравнительная
оценка различных схем антибиотикотерапии, в частности терапии одной дозой,
короткими курсами и длительное лечение. В ряде исследований было показано, что
эффективность лечения ОЦ одной дозой сопоставима с эффективностью терапии в
течение нескольких дней.
Преимуществами такой терапии являются низкая частота
нежелательных побочных эффектов, высокая комплаентность лечения, снижение его
стоимости, уменьшение риска селекции резистентных штаммов.
Фосфомицина трометамол является антибиотиком широкого спектра
действия. Изначально наиболее ценной характеристикой этого антибактериального
препарата являлась его способность препятствовать адгезии микроорганизмов к
уротелию, создавать высокие концентрации в моче, длительное время сохраняющиеся
после однократного приема, а также прямой бактерицидный эффект. Немаловажным
качеством также является отсутствие тератогенного, мутагенного и
эмбриотоксического действия. Это позволяет назначать его детям и беременным
женщинам.
Однократный прием внутрь 3 г фосфомицина трометамола позволяет
поддерживать в моче его минимальную подавляющую концентрацию для уропатогенных
штаммов бактерий (в частности для E. coli — 128 мкг/мл) в течение 72 часов. Это
достаточный срок для стерилизации мочи и освобождения ее от бактерий.
Особый механизм действия и оригинальное строение обеспечивают
отсутствие феномена перекрестной устойчивости между фосфомицином и другими
группами антибактериальных препаратов — хинолонами, фторхинолонами,
беталактамами, аминогликозидами, цефалоспоринами, тетрациклинами и пр.
Клиническая эффективность фосфомицина трометамола в терапии ОЦ
была исследована у 200 женщин. Больные принимали препарат однократно по 3 г
после мочеиспускания перед сном. Эффективность такой терапии была сопоставима с
длительным приемом других антибактериальных препаратов в течение длительного
(3-5-7 дней) срока. Международный опыт применения фосфомицина трометамола
насчитывает десятки тысяч пациентов.
Фософомицин не вызывает фототоксичности, поэтому его можно
назначать в теплое время года. Однократное назначение препарата является простым
и удобным для пациента, что позволяет полностью выполнить курсовую терапию и
избежать рецидива или хронизации процесса.
Пациентам с часто рецидивирующим циститом (более двух обострений
в течение 6 месяцев или более трех обострений в течение года) должна быть
предложена профилактическая терапия. Пациентам с редкими обострениями ОЦ при
отсутствии возможности обратиться к врачу можно прибегнуть к самостоятельному
приему антибактериального препарата при появлении клинических симптомов. После
окончания такого лечения желательно провести бактериологическое исследование
мочи для подтверждения элиминации возбудителя.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
