|
Сегодняшние клиницисты знают больше о причинах и профилактике инфекций
мочевыводящих путей (ИМП), чем десятилетие назад, благодаря исследованиям
детских урологов по везикоуретральному рефлюксу (VUR) и исследованиям
молекулярных биологов по вирулентным факторам микробов.
Достижения в методиках анализа мочи сделали возможной более четкую диагностику.
Новые данные показывают, что радиологические исследования могут быть проведены в
период кратковременной госпитализации или настолько скоро, насколько это
целесообразно в амбулаторных условиях, устраняя небходимость ранее
рекомендованного 4-6-недельного периода ожидания.
ПАТОГЕНЕЗ ИМП
Целью исследований при ИМП являлось изучение механизмов посредством которых
нормальная флора кишечника внедряется в мочевой пузырь и поднимается, инфицируя
почки. Это может сделать возможным разработку вакцины для лиц с высоким риском.
Можно доказать, что Coliform-бактерии, выделенные из мочи, колонизируют
промежность женщин и крайнюю плоть младенцев мужского пола в течение нескольких
недель прежде, чем вызвать инфекцию, но только определенные микроорганизмы
вызывают ИМП, т.е. вирулентные факторы позволяют колонизации стать инфекцией.
Бактериальные вирулентные факторы
В конце 80-х годов исследования в лаборатории Dr Svanborg Eden в Гетеберге,
Швеция, продемострировали, что адгезивные молекулы на кончиках ворсинок
некоторых штаммов E.сoli прикрепляются к человеческим уроэпителиальным клеткам.
Данные ворсинки были названы "P-ворсинками”, поскольку они также прикрепляются к
Р-антигенам эритроцитов. Дальнейшие исследования показали, что Р-ворсинки
функционируют как "лесенка", которая дает возможность бактериям подниматься по
уретре здоровых людей и избегать вымывания обычным потоком мочи. Однако,
бактерии без подобных ворсинок могут также достигать почек, если у человека
имеется ретроградный ток мочи в результате VUR. Фактически большинство инфекций
у детей с VUR вызваны не имеющими ворсинок штаммами E.coli. Многие признанные
вирулентные факторы E.coli были хорошо изучены. Данные факторы часто
обнаруживаются в сочетании, и они могут вызывать дополнительную вирулентность. В
одном из исследований зафиксирован 50% показатель отсутствия эффекта от лечения
при цистите, вызванном штаммами с Р- ворсинками, по сравнению со 100% успехом
лечения инфекций, вызванных штаммами, не имеющими Р-ворсинок. Сейчас проводятся
исследования на моделях животных и у людей с целью разработки вакцины против
пиелонефрита с учетом знаний вирулентных факторов.
Факторы хозяина
Факторы хозяина остаются наиболее запутанной областью патогенеза.
Короткая уретра у женщины - явный фактор риска, как и легко колонизируемая
крайняя плоть у младенца мужского пола младше возраста 1 года. Нет оснований для
гипотезы что "вытирание сзади кпереди" вызывает инфекцию мочевых путей или что
сидячая ванна или пенистые ванны являются причинами ИМП. Пенистые ванны или
другие жесткие детергенты определенно могут вызывать дизурию, но не инфекцию.
Сейчас установлено, что половое сношение и использование диафрагмы в качестве
контрацепции являются факторами риска ИМП.
Полезная профилактическая стратегия - заставить женщину помочиться после
полового контакта. У женщин с частыми ИМП разовая доза
триметоприм-сульфаметоксазола после полового контакта оказалась эффективной
профилактикой.
Сейчас изучается критическая роль задержки мочи и стула при ИМП у маленьких
детей. Исследования в Великобритании и США показали, что запор связан с большими
остаточными обьемами мочи после опорожнения мочевого пузяыря, и что лечения
запора приводит к снижению ИМП. Дисфункция опорожнения, или "нестабильный
мочевой пузырь", означают, непроизвольные сокращения detrusor при произвольно
сжатом сфинктере. Отмечается, что дети при данной проблеме "приседают на
корточки", и у некоторых мочеиспускание происходит всего лишь дважды в день.
Планы лечения, которые включают запланированное мочеиспускание как в школе, так
и дома или оксибутинин (антихолинергический препарат) может часто устранить
данную проблему.
Последний фактор риска ИМП - наследование VUR. В 1982 году Jerkins и Noe
сообщили, что 1/3 не имеющих симптомов братьев и сестер детей с VUR имели ту же
проблему. В большей степени данного фактора касается недавнее сообщение, что у
30% таких не имеющих симптомов братьев (сестер) отмечается образование почечных
рубцов на изотопных сканограммах почек. Все братья (сестры) пациентов с VUR
должны походить изотопную цистографию, особенно если они моложе 5-летнего
возраста. Тип наследования не ясен, но, видимо, целесообразно проводить скрининг
таких семей путем пренатальной ультрасонографии.
ОТДАЛЕННЫЙ ИСХОД ИМП В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Чтобы понять необходимость некомфортных радилогических исследований у детей с
риском образования рубцов, необходимо изучить естественное течение пиелонефрита.
До этого десятилетия такая информация была недоступна. Наиболее убедительные
данные по профилактике почечных рубцов путем ранней диагностике и лечения дает
Dr Jean Smellie, которая опубликовала 30-летние исследования из Great Ormond
Street Госпиталя в Лондоне. Внутривенная пиелография не показала никаких новых
почечных рубцов у взрослых в возрасте от 18 до 39 лет, которых она лечила в
детстве антибиотикопрофилактикой по поводу ИМП и VUR. Она также проанализировала
карточки 52 детей, у которых был идентифицирован выраженный билатеральный VUR и
образование почечных рубцов. Фактически, у всех из числа данных детей имелся
либо нелеченый, сопровождающейся лихорадкой (фебрильный) пиелонефрит в течении
более, чем 5 дней, либо неадекватная радиологическая оценка (отсутствие
цистограмм или никакого обследования вообще до рецидива). Взятые вместе эти два
исследования предполагают, что раннее выявление VUR и длительная профилактика
может предотвратить развитие новых рубцов.
В подобном долговременном исследовании из Стокгольма, Швеция, 30 пациентов
наблюдали в среднем в течение 27 лет после детского пиелонефрита. Всего 53
пациента, имеющих необструктивные рубцы, были выявлены на основе 1000
внутривенных пиелограмм, сделанных у детей между 1951 и 196. 30 из числа данных
пациентов согласились на оценку на степень гломерулярной фильтрации (GFR) и
кровяное давление. Три из 30 имели почечное заболевание конечной стадии, семь -
подверглись хирургической опрации на почках, у семи имелась леченая гипертензия,
и у всех имелась значительно сниженная GFR.
Martinen et al. показали хорошее сохранение почечной функции, когда девочек с
почечыми рубцами тщательно наблюдали с целью профилактики ИМП в течение
15-летнего периода.
Женщины, имеющие VUR или почечные рубцы, должны получать профилактику в время
беременности, период когда ИМП могут рецидивировать. Частота преэклампсии и
гипертензии выше среди тех, у кого повышен креатинин. Предлагается, чтобы у
подростков с VUR и повышенными уровнями креатинина проводилась хирургическая
коррекция VUR до наступления беременности.
ДИАГНОСТИКА ИМП
Хотя бактериальная инфекция - наиболее распространенная причина дизурии, имеется
много других потенциальных диагнозов, которые выходят за пределы данной статьи.
Было документально подверждено, что численность бактериальных колоний 100 в 1 мл
или менее может вызвать дизурию у взрослых женщин, что делает первоначальные
культуры излишними у пациенток с типичным циститом, поскольку женщина обычно
чувствует себя хорошо, до того как становятся известны результаты культуры. В
отличие от этого, позитивная культура у детей определяет, необходима ли
радиологическая оценка. К счастью, было установлено, что 80% младенцев и детей c
ИМП, подтвержденной путем катетеризации, имеют численность бактериальных колоний
10 в 5-й степени или выше.
Метод забора мочи у детей является очень важным для того, чтобы отличить
контаминирующие вещества от инфекций с низким числом колоний. Хотя пакетики для
забора мочи могут быть удобны для анализа мочи и определения удельного веса, они
не подходят для посева. Вместо этого требуется порция, полученная путем
катетеризации или надлобковой пункции. Вторая порция мочи является адекватной у
детей, которых научили пользоваться туалетом, если только ребенок не
госпитализирован для внутривенной терапии. В данном случае образец, полученный
путем катетеризации, предотвратит дальнейшую путаницу при постановке диагноза.
Два варианта забора мочи возможны у детей с циститом: получите две вторых порции
мочи до лечения (обычно нецелесообразно) или получите второй образец и отложите
лечение, пока не будут известны результаты. На практике многие клиницисты лечат
любого ребенка с позитивными результатами анализа мочи после получения лишь
одного образца.
Несмотря на многие прекрасные исследования, не было доказано, что какой-либо
диагностический тест, за исключением радионуклидной ренальной сканограммы,
окончательно дифференцирует цистит от пиелонефрита.
|
Определение терминов
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Достижения в диагностике и лечении инфекций мочевыводящего тракта у детей / Урология / Медицинские статьи
|
|
|
|
