Антимикробная терапия хронического бактериального простатита

Хронический простатит является самым распространенным урологическим заболеванием у мужчин моложе 50 лет, составляя 8% амб у л аторных визитов к урологу [4]. С возрастом частота заболевания увеличивается и достигает 30–73% [5]. На долю хронического бактериального простатита (ХБП) приходится 5–15% случаев заболевания [6].

Наиболее распространенными этиологическими агентами ХБП являются представители семейства грамотрицательных бактерий Enterobacteriaceae, которые попадают в предстательную железу из желудочно–кишечного тракта. Наиболее часто – это штаммы Escherichia coli, которые обнаруживаются в 65–80% случаев инфекций. Pseudomonas aeruginosa, виды Serratia, виды Klebsiella и Enterobacter aerogenes , а также Acinetobacter spp. выявляются в оставшихся 10–15% [1]. Энтерококки составляют от 5 до 10% подтвержденных инфекций простаты [1]. Представляется спорной роль таких грамположительных бактерий, как Staphylococcus и Streptococcus при ХБП. Ряд исследователей считают, что эти микроорганизмы не являются частой причиной инфекции простаты, другие высказывают предположение об этиологической роли таких грамположительных организмов, как Staphylococcus saprophyticus, гемолитических стафилококков, Staphylococcus aureus и других коагулазонегативных стафилококков [7]. К факторам риска, способствующим заселению предстательной железы (ПЖ) бактериями или возникновению инфекции, вызванной условно–патогенными бактериями, относятся: интрапростатический рефлюкс мочи в протоки; фимоз; анально–генитальные сношения без предохранения; инфекция мочевых путей; острый эпидидимит; постоянные уретральные катетеры и трансуретральные операции у мужчин с инфицированной мочой без предшествующей операции антимикробной терапии [1].

У пациентов с простатитом может быть выявлено нарушение секреторной функции простаты, характеризующееся изменением состава секрета, то есть снижением уровней фруктозы, лимонной кислоты, кислой фосфатазы; катионов цинка, магния и кальция и цинксодержащего антибактериального фактора простаты, при увеличении таких показателей, как рН, соотношения изоферментов лактатдегидрогеназы–5 к лактатдегидрогеназе–1, белков воспаления – церулоплазмина и компонента комплемента С3. Эти изменения в секреторной функции простаты также обусловливают неблагоприятное воздействиена антибактериальную (в норме) природу секрета простаты. Уменьшение антибактериального фактора простаты может снижать врожденную противобактериальную активность секрета, тогда как щелочной показатель рН способен препятствовать диффузии в ткань и в секрет простаты основных антимикробных препаратов. Симптомами хронического простатита являются боли в тазовой области, расстройства мочеиспускания и эякуляции.

Ведущее место в лабораторной диагностике ХБП принадлежит микробиологическому исследованию – четырехстаканному локализационному тесту, предложенному в 1968 г. Meares и Stamey [8]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа ПЖ с получением секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева. Посевы первой и второй порции мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении). Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порциями мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания. После всестороннего обследования и идентификации этиологического агента возникает необходимость назначения больному с ХБП антимикробной терапии с учетом данных антибиотикограммы.

К факторам, оказывающим влияние на выбор антимикробного препарата для лечения ХБП, относятся: чувствительность идентифицированного микроорганизма к антибиотику, его способность в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер и накапливаться в ткани железы, секрете ПЖ и сперме, а также способность препарата преодолевать экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий [9]. Идеальный антибактериальный препарат для лечения ХБП должен быть жирорастворимым, слабо– щелочным, с коэффициентом диссоциации, способствующим максимальной концентрации препарата в ПЖ [3]. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов по лечению инфекций мочевыводящих путей и инфекций репродуктивной системы у мужчин, принятым в 2001 г., длительность антимикробной терапии ХБП фторхинолонами или триметопримом [1] должна составлять 2 нед. (после установления предварительного диагноза).

После повторного обследования больного антимикробную терапию рекомендуют продолжать суммарно до 4–6 нед. только при положительном результате микробиологического исследования секрета простаты, взятого до начала лечения или в случае, если у больного улучшилось состояние после приема антимикробных препаратов. Преимущества и недостатки различных антимикробных препаратов при лечении ХБП представлены в таблице 2. Единственной группой антимикробных препаратов, активных в отношениибактерий, обусловливающих развитие ХБП и способных влиять на микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку, являются фторхинолоны [2]. На сегодняшний день фторхинолоны III и IV поколений проявляют активность как в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий, так и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, а также способны воздействовать на бактерии в биологических пленках. Следует отметить, что эти фторхинолоны способны в достаточной концентрации проникать через гематопростатический барьер, создавая высокие концентрации в ткани и секрете ПЖ и в эякуляте.

Антимикробные препараты, применяемые для лечения ХБП, а также способы их применения приведены в таблице 3. В настоящее время в практическое здравоохранение России внедрен и с успехом применяется по широким показаниям препарат фармацевтической компании « Dr . Reddy ' s Laboratories Ltd » – Спарфло (спарфлоксацин) – дифторхинолон, обладающий более высокой активностью по сравнению с фторхинолонами предыдущих поколений в отношении грамположительных бактерий и атипичных внутриклеточных микроорганизмов, сохраняющий высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий. Механизм действия спарфлоксацина – антибиотика, относящегося к группе фторхинолонов третьего поколения, связан с ингибированием двух жизненно важных ферментов микробной клетки – ДНК–гиразы и топоизомеразы IV, за счет чего нарушается синтез ДНК и происходит гибель микроорганизма. Спарфлоксацин обладает рядом достоинств, в их числе – пролонгированное действие (период полувыведения препарата из сыворотки крови составляет в среднем 18–20 ч) , позволяющее назначать препарат один раз в сутки; большой объем распределения (около 4,6 л/кг), превышающий этот показатель для других фторхинолонов [10]; препарат также создает эффективные концентрации в ткани и секрете ПЖ. Материал и методы В урологической клинике РГМУ Спарфло применен в комплексном лечении ХБП у 30 больных в возрасте от 22 до 46 лет (средний возраст 34,3 года).

Всем больным проводили физикальное обследование, пальцевое ректальное исследование, лабораторные тесты (клинические анализы крови и мочи, микроскопию секрета ПЖ), а также бактериологическое исследование в виде четырехстаканного локализационного теста Meares–Stamey c определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам, трансректальное ультразвуковое исследование ПЖ. Оценку симптомов ХБП проводили по шкале симптомов хронического простатита Национального Института здоровья США. Вышеуказанный комплекс диагностических мероприятий позволил нам поставить диагноз ХБП 30 больным. Необходимо отметить, что данной группе больных проводили исследование соскобов из уретры и секрета ПЖ на атипичные внутриклеточные микроорганизмы методом полимеразной цепной реакции. При этом у всех больных исследуемой группы атипичные внутриклеточные микроорганизмы не были обнаружены ни в соскобах из уретры, ни в секрете ПЖ. В результате проведенных бактериологических исследований был выявлен рост целого ряда микроорганизмов в диагностически значимых титрах. Следует отметить, что все идентифицированные микроорганизмы по данным антибиотикограммы, имели чувствительность in vitro к ряду антимикробных препаратов, в том числе и к спарфлоксацину.

Заболевание проявлялось болевыми ощущениями в тазовой области у всех больных (средний балл симптомов боли составлял 15,3), расстройствами мочеиспускания у 28 больных (средний балл – 5,4). Средний балл при оценке качества жизни составлял 8,6. По данным микроскопического исследования секрета ПЖ у всех больных отмечено повышение количества лейкоцитов (более 10 в поле зрения) и снижение количества лецитиновых зерен. Причем у 5 больных лейкоциты покрывали все поля зрения, а у остальных 25 больных – количество лейкоцитов составляло 15–20 в поле зрения у 8, 30–40 у 9, 50–60 у 8. Трансректальное ультразвуковое исследование выявило увеличение объема ПЖ (средний объем составил 38,7 см 3 ) наряду с очаговой и диффузной гиперэхогенностью в ткани простаты. Спарфло назначали всем больным по 400 мг (2 таблетки) 1 раз в первые сутки, а в последующие дни по 200 мг (1 таблетка) в сутки.

Общая продолжительность курса лечения составила 4 нед. Вместе с проводимой антимикробной терапией Спарфло больным назначали противовоспалительную терапию (свечи с диклофенаком по 100 мг 2 раза в сутки в течение 2 нед.). Клинический и бактериологический контроль эффективности проводимой терапии осуществляли через 4 нед. приема препарата. Результаты и обсуждение При контрольном обследовании 30 больных, получавших Спарфло, по данным бактериологического исследования эрадикации возбудителей удалось добиться у 26 (86,6 %) больных. Не удалось добиться эрадикации Еnterobacter cloacae у 1 больного, и ему был назначен десятидневный курс антимикробной терапии моксифлоксацином по 400 мг в сутки с положительным эффектом. У трех больных (10%) с выделенными до начала лечения в секрете ПЖ гемолитическими стафилококками при контрольном бактериологическом исследовании обнаружены эпидермальные стафилококки. Такое явление обычно наблюдается на фоне антимикробной терапии, когда после ликвидации патогенных микроорганизмов происходит колонизация ПЖ этими бактериями. В данном случае мы решили отказаться от применения антибиотиков и провели контрольное бактериологическое исследование через 8 нед., не обнаружив при этом микроорганизмов. На фоне лечения Спарфло больных с ХБП нами отмечено значительное уменьшение симптомов, а также нормализация количества лейкоцитов в секрете ПЖ, уменьшение объема простаты по данным ультразвукового исследования. Динамику симптоматики, качества жизни и среднего объема железы иллюстрирует таблица 5. В целом препарат Спарфло хорошо переносился больными. Имевшие место у 2 из них нежелательные реакции в виде кожной сыпи на четвертой неделе приема не вызвали необходимости отмены этого антибиотика. При наших наблюдениях мы не отмечали проявлений фототоксичности в течение всего курса лечения. Таким образом, по результатам проведенного исследования

Спарфло является эффективным антимикробным препаратом для лечения ХБП и демонстрирует активность в отношении как грамотрицательных,так и грамположительных бактерий, ответственных за развитие в ПЖ бактериального воспаления. Применение Спарфло у данной категории больных привело к эрадикации возбудителей у 26 (86,6%) больных, значительному уменьшению симптоматики и улучшению качества жизни, ликвидации воспалительных изменений в секрете ПЖ, уменьшению объема ПЖ по данным трансректального ультразвукового исследования. Нежелательные реакции, возникшие у 2 (6,6%) больных, не требовали прекращения терапии и прошли самостоятельно после окончания курса лечения. Заключение Препарат Спарфло (спарфлоксацин) фармацевтической компании «Dr.Reddy's Laboratories Ltd» – фторхинолон III поколения, относящийся к антибактериальным препаратам широкого спектра действия, на основании проведенного в урологической клинике РГМУ исследования, является эффективным средством для терапии ХБП. По нашим данным, микробиологическая эффективность применения препарата составила 86,6%. Ряд достоинств препарата, таких как пролонгированное действие, способность проникать через гематопростатический барьер и создавать эффективные концентрации в ткани и секрете ПЖ, а также воздействовать на грамположительные и грамотрицательные бактерии, обусловливают возможность успешного использования Спарфло в терапии ХБП.

Литература

1. Мазо Е.Б., Попов С.В. Хронический бактериальный простатит. Врачебное сословие 2004; № 1–2:18.