|
Е В Кульчавеня
Инфекционно–воспалительные заболевания органов мочеполовой системы занимают
важное место в структуре урологической патологии, особенно среди женщин. 80–90%
всех больных хроническим пиелонефритом и циститом составляют женщины; 10–20%
женщин хотя бы один раз за период взрослой жизни испытывают эпизод инфекции
мочевой системы [8,14]. Несмотря на огромное количество мощных антибиотиков
проблема лечения больных с мочевыми инфекциями далека от своего разрешения.
В первую очередь причина этого нам видится в отсутствии комплексного подхода.
Врач обнаружил бактериурию и лейкоцитурию у пациентки; вкупе с жалобами на боль
в области почек, учащенное болезненное мочеиспускание, подъем температуры тела и
т.п. это, безусловно, является показанием к назначению лечения. Какую же цель
ставит себе врач в такой ситуации? Добиться эрадикации возбудителя и,
опосредованно, купировать воспаление. И достижение этой цели, судя по
отечественным и зарубежным публикациям, предполагается путем назначения
антимикробных препаратов. Можно ли антибактериальной терапией уничтожить
микробный агент в случае неосложненного острого или обострения хронического
неспецифического пиелонефрита или цистита? Да, в подавляющем большинстве
случаев. А можем ли мы при этом говорить о выздоровлении пациентки? Отнюдь не
всегда. Конечно, в ситуации острого цистита, спровоцированного каким–то
очевидным однократным действием, прием фосфомицина может в течение суток
купировать дизурию и санировать мочу.
Вполне вероятно, что при отсутствии повторной провокации пациентка никогда
больше не заболеет циститом. В этом случае выздоровление произошло в результате
приема антибиотика. К сожалению, обстоятельства обычно складываются иначе.
Значительно чаще на прием приходит пациентка, которая получила множество курсов
антибактериальной терапии – как по поводу инфекций мочеполовой системы, так и по
поводу сопутствующих заболеваний. Какое решение примет среднестатистический
врач? Назначить более сильный антибиотик в максимальной дозировке. Добьется он
уничтожения возбудителя? Весьма вероятно, да. Вылечит ли он этим
пациентку?Скорее всего, нет. Пациентка, о которой мы говорили выше, длительное
время лечилась антибиотиками. Со стопроцентной уверенностью можно утверждать,
что у нее имеется дисбактериоз кишечника и влагалища, нарушен иммунный ответ.
Велика вероятность наличия в моче, помимо микробной флоры, также грибов.
Длительное течение инфекционно–воспалительного процесса в таких
неблагоприятных условиях фактически переводит неосложненную инфекцию
мочевых путей в осложненную , так как способствует селекции устойчивых
возбудителей и нарушает естественный пассаж мочи. Таким образом, применения
только антибактериальной терапии недостаточно, необходимо также комплексное
патогенетическое воздействие . К патогенетическим мероприятиям
следует отнести лазеротерапию (со строгим учетом противопоказаний), инфузионную,
антиоксидантную, противовоспалительную терапию. Кроме того, следует использовать
недавно зарегистрированный в России препарат Уро–ваксом , который
фактически является средством этиопатогенетического лечения мочевых инфекций.
Уро–ваксом представляет собой 6 мг лиофилизированных бактериальных лизатов 18
различных штаммов Е. Coli , заключенных в желатиновую капсулу для
ежедневного приема натощак один раз в сутки. Поскольку именно Е. Coli
является основным возбудителем как осложненных, так и неосложненных мочевых
инфекций [2,3], целенаправленность Уро–ваксома можно расценивать, как
этиотропный эффект. Однако было зафиксировано угнетающее влияние Уро–ваксома и
на S. aureus, и C. albicans [7].
По механизму действия Уро–ваксом является иммуномодулятором;
экспериментальными исследованиями было установлено его активирующее действие на
лимфоциты и макрофаги. Уро–ваксом повышает как гуморальный, так и клеточный
иммунный ответ, таким образом усиливая естественную защиту против микробного
агента. Уро–ваксом первоначально назначают в комплексе с антимикробной терапией;
основная цель – уменьшение частоты и тяжести рецидивов и обострений. В
дальнейшем возможно проведение профилактических курсов Уро–ваксома. Необычайно
важные результаты получили Bottex et al. [5], которые установили, что Уро–ваксом
достоверно уменьшает иммуносупрессию, вызываемую антибиотиками .
Зарубежный опыт показывает целесообразность применения Уро–ваксома в
клинической практике. Schulman et al. [13] оценивали эффективность Уро–ваксома
на примере 160 пациентов с инфекциями мочевых путей. 82 из них получали Уро–ваксом
(средний возраст 45,3±2,0 года, 84% женщин) и 78 – плацебо (возраст 45,0±1,8
лет, 83% женщин). Пациенты получали Уро–ваксом по 6 мг или плацебо 1 раз в день
в течение 3–х месяцев; затем в течение еще 3–х месяцев за ними велось
наблюдение. Бактериурия значительно реже регистрировалась в группе Уро–ваксома,
чем в контроле: 31 против 59 во время лечения (р<0,001) и 27 против 55 в период
наблюдения (р<0,001). В группе Уро–ваксома за 6 месяцев отмечено 0,7 случая
рецидива, в то время как в контроле это происходило в 2 раза чаще.
Соответственно пациенты из группы Уро–ваксома существенно меньше принимали
антибиотики. Авторы подчеркивают длительный эффект последействия в основной
группе. Побочные эффекты в виде незначительных кожных проявлений отмечены у 2
больных, получавших Уро–ваксом, и у 11 – плацебо. Magasi et al. [10],
проводившие исследование по тому же дизайну со 112 пациентами, получили
аналогичные данные: у пациентов, леченных Уро–ваксомом, обострение отмечалось в
13,8% случаев в течение полугода, в то время как среди принимавших плацебо – в
79,6%.
Побочных реакций данные авторы не зафиксировали вообще. Изучена эффективность
Уро–ваксома на примере 64 больных с травмой позвоночника (67% из них были
мужчины). Все они подвергались регулярной или постоянной катетеризации мочевого
пузыря; у всех в моче присутствовало повышенное число лейкоцитов. У большинства
больных получен рост Е. Coli ; в единичных случаях – рост Proteus spp.,
Klebsiella spp; S. aureus . Пациентам поводился трехмесячный курс
антибактериальной терапии с последующим приемом Уро–ваксома или плацебо (также в
течение 3–х месяцев). В обеих группах на фоне приема антибиотиков было получено
значительное улучшение, которое сохранялось у пациентов, получавших Уро–ваксом,
но вернулось к исходному уровню в группе плацебо. Незначительные побочные
эффекты отметили соответственно 6 и 5 пациентов [6]. Длительный эффект
последействия Уро–ваксома был отмечен Tammen et al. [15]. В дополнение к
стандартной схеме (3 месяца прием Уро–ваксома, 3 месяца наблюдение) авторы
продолжили контроль состояния больных еще на 5 месяцев. В основную группу был
включен 61 пациент (85% женщин), в контрольную, получавшую плацебо – 59 больных
(86% из них – женщины). В течение полугода пациенты контрольной группы имели в
среднем 1,8 обострения инфекций мочевых путей, в то время как в основной группе
этот показатель составил лишь 0,82 (р<0,05). Хотя антибактериальная терапия в
первые 3 недели исследования была схожей в обеих группах, в дальнейшем
потребность в повторных курсах приема антибиотиков в основной группе была
достоверно ниже.
Клинические проявления мочевых инфекций (пиурия, бактериурия,
дизурия) на фоне приема Уро–ваксома купировались быстрее . В целом
эффективность комплексного лечения в основной группе составила 95,1%, в то время
как в контроле – всего 72,9%. Положительный эффект сохранялся в течение всего
срока наблюдения у 95,1% больных, получавших Уро–ваксом, и у 60,3% пациентов из
группы плацебо. Описана также методика дробной терапии (первые 10 дней каждого
месяца в течение трех месяцев подряд) Так, Schneider [12] назначал Уро–ваксом
116 женщинам (средний возраст 35,6 лет), страдающим неосложненным циститом.
Около четверти пациенток были включены в исследование в период ремиссии.
Лечение проводилось по 10 дней каждый месяц в течение полугода. Ранее эти
больные ежегодно отмечали в среднем 3,4 обострения цистита; на фоне прерывистого
приема Уро–ваксома их число снизилось до 1,2. Такая схема лечения также хорошо
переносилась больными, выраженность и частота побочных эффектов были
незначительны. Была доказана целесообразность проведения поддерживающей терапии
бустерной дозой Уро–ваксома у женщин в постменопаузе. Назначали Уро–ваксом 58
женщинам (средний возраст 66,3 года), имевшим в среднем 3,4 обострения
хронического цистита ежегодно. Схема лечения была следующая: в течение 3–х
месяцев пациентки принимали Уро–ваксом по 1 капсуле ежедневно, затем следовал
трехмесячный перерыв, затем еще в течение 3–х месяцев больные получали Уро–ваксом
по 10 дней в месяц. Всего за 9 месяцев наблюдения частота рецидивов снизилась на
64,7%, составив в среднем 1,8. Незначительная тяжесть в желудке после приема
препарата была отмечена у одной пациентки, других осложнений лечения не
зафиксировано [11]. Существует еще один аспект проблемы лечения мочевых
инфекций. В Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральном округах (74%
территории России) сохраняется эпидемия туберкулеза, то есть заболеваемость
населения превышает 100 на 100 000 [4]. В этих условиях рекомендации по лечению
инфекций мочеполовой системы, созданные для благополучных условий, в полном
объеме применять нельзя, так как возникает риск снижения высеваемости
микобактерии туберкулеза (МБТ) и, следовательно, поздней диагностики
уротуберкулеза, а также возрастает частота лекарственной устойчивости МБТ.
В зоне эпидемии туберкулеза лечение предположительно неспецифических инфекций
должно начинаться с препаратов, которые заведомо не оказывают угнетающего
влияния на микобактерию туберкулеза: Амоксицилин/клавулоновая кислота
– антибиотик широкого спектра, обладает бактерицидным действием, в том числе
по отношению к штаммам, резистентным к амоксициллину. Гентамицин –
аминогликозид широкого спектра действия. Бактерициден, проникает через клеточную
мембрану. Фосфомицина трометамол – антибиотик широкого спектра
действия, активен в отношении большинства грам–u1086 отрицательных и
грамположительных бактерий. После однократного перорального приема фосфомицина
трометамола через 3 часа в моче создается концентрация, которая значительно
выше, чем минимальная ингибирующая концентрация для основных уропатогенных
штаммов бактерий, и сохраняется в течение 72–80 часов. В настоящее время к
фосфомицину трометамолу зарегистрирована самая низкая резистентность микрофлоры
[9].
Цефтриаксон – цефалоспориновый антибиотик III генерации,
действует бактерицидно. Высоко устойчив к действию ? –лактамаз. Эффективен в
отношении аэробных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том
числе устойчивых к пенициллинам и другим цефалоспоринам. Выводится почками (60%)
и через кишечник. Бактерицидные концентрации сохраняются на протяжении 24 часов.
Нитрофурантоин – противомикробный препарат из группы производных
нитрофурана; выпускается в виде таблеток, покрытых кишечно–растворимой
оболочкой. Оказывает бактериостатическое и бактерицидное действие на
грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, в том числе устойчивые к
антибиотикам и сульфаниламидам.
Пиобактериофаг (секстафаг) – стерильная смесь очищенных
фильтратов фаголизатов бактерий стафилококков, стрептококков, протея,
синегнойной палочки, клебсиелл пневмонии, эшерихии коли; выпускается готовым к
употреблению в виде прозрачной жидкости желтого цвета различной степени
интенсивности с зеленоватым оттенком. В качестве препарата, усиливающего
эффективность антибактериальной терапии, а в ряде случаев ее заменяющего,
следует рассматривать Уро–ваксом .
Лечебный эффект Уро–ваксома обусловлен стимуляцией Т–клеточного иммунитета,
повышением продукции эндогенного интерферона и созданием высокого уровня IgA в
моче [15]. Назначается натощак по 1 капсуле в день в течение 10 дней при остром
цистите и до 3–х месяцев – при хронических инфекциях мочевого тракта. Учитывая,
что основным возбудителем инфекционно–воспалительных заболеваний мочевого тракта
является E. Coli , применение специфически направленного препарата, не
являющегося антибиотиком, является весьма перспективным. Очевидно, что лечение
Уро–ваксомом никоим образом не скажется на частоте выявления МБТ и не вызовет
развития ее устойчивости, поэтому Уро–ваксом абсолютно показан больным,
получающим терапию ex juvantibus 1 типа [1].
Перечисленные выше препараты оказывают бактерицидное действие на основные
виды неспецифических микроорганизмов, не тормозя в то же время рост микобактерии
туберкулеза и, следовательно, не оказывают отрицательного влияния на
бактериологическую диагностику. После выполнения 2–3–х посевов мочи на МБТ в
случае отсутствия эффекта можно назначить фторхинолоны (например, норфлоксацин
или ципрофлоксацин). Мы применили Уро–ваксом в комплексном лечении 18 пациентов
с рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы. У 15 был хронический
неспецифический пиелонефрит, у 2 – хронический цистит и у 1 – хронический
уретрит, поддерживаемый головчатой гипоспадией уретры. В 16 случаях возбудителем
являлась Е. Coli , в 1 – Enterobacter , еще у одного пациента –
S. aureus . Уро–ваксом назначался курсом на 3 месяца сразу после завершения
антибактериальной терапии. Ни в одном случае не отмечены какие–либо побочные
реакции на Уро–ваксом. Пациенты являлись на контрольный прием, включавший общий
анализ мочи, 2 раза в месяц. Общий срок наблюдения – 6 месяцев. У всех пациентов
получен устойчивый эффект, выражающийся в отсутствии клинических проявлений
инфекций мочевых путей, санации мочи, прекращении бактериурии. Ни у одного
больного не возникло обострение заболевания.
Таким образом, Уро–ваксом следует рассматривать как
перспективный препарат этиопатогенетического действия для лечения
инфекций мочевых путей, который должен входить в схему комплексной терапии.
Необходимо проведение цикла исследований для определения возможности применения
Уро–ваксома в лечении различный категорий больных, в том числе детей, и,
вероятно, расширения показаний.
Литература
1. Кульчавеня Е.В. Трудности диагностики туберкулеза мочеполовой системы. –
Новосибирск, 2004.
2. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Кречикова О.И. и соавт. Резистентность
возбудителей амбулаторных инфекций мочевыводящих путей по данным многоцентровых
микробиологических исследований UTIAP–I и
UTIAP–II.//Урология.–2004.–№ 2.– С. 14–17.
3. Рафальский В.В., Страчунский Л.С., Коган М.И. и соавт. Антибактериальная
терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей у амбулаторных
пациентов.//Урология. – 2004. – № 5. – С. 25–29.
4. Состояние противотуберкулезной помощи населению Сибирского и Дальневосточного
федеральных округов по итогам работы в 2003 году /под ред. Краснова В.А. –
Новосибирск, 2004.
5. Bottex C., Martin A., Fontangens R. Action of a mycotoxin on the immune
response of the mouse – interaction with an immunomodulator. Immunopharm
Immunotoxic 1990; 12: 311–325.
6. Hachen H.J. Oral immunotherapy in paraplegic patients with chronic urinary
tract infections: a double–blind, placebo–controlled trial. // J. Urol., 1990;
143: 759–763.
7. Hockertz St. Immunomodulatory effects of immunoactive fractions of selected
E.Coli strains on the macrophage. Arzneim Forsch Drug Res. 1990; 40: 1068–1072/
8. Johnson JR, Stamm WE. Urinary tract infections in women: diagnosis and
treatment. Ann Intern Med 1989; 111: 906–917.
9. Kahlmeter G., Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 46 Suppl., S1 – 15
–22 (цит. по журналу «Врачебное сословие», 2004. –№ 3. – с. 32–36.
10. Magasi P, Panovics J, Illes A, Nagy M. Uro–Vaxom and the management of
recurrent urinary tract infection in adults: a randomizes multicenter
double–blind trial. Europ Urol 1994; 26: 137–140.
11. Popa G, Lauber K–D, Rothe H, Rugendorff E. Rezidivierende
Harnwegsinfektionen in der Postmenopause. Wirksamkeit einer oralen Immuntherapie
mit E. Coli–fraktionen. Munch med Wschr 1996; 138: 713–716.
12. Schneider H–J. New therapeutic approach for recurrent urinary tract
infections. Marked reduction in recurrence rate in women with uncomplicated
cystitis – few side effects, high compliance. Der Allgemeinarzt 1990;
12:626–633.
13. Schulman CC, Corbusier A, Michiels H, Taenzer HJ. Oral immunotherapy of
recurrent urinary tract infections: a double–blind placebo–controlled
multicenter study. J Urol 1993; 150: 917–921.
14. Schultz HJ, McCaffrey LA, Keys TF, Nobrega FT. Acute cystitis: a prospective
study of laboratory tests and duration of therapy. Mayo Clin Proc 1984; 59:
391–397.
15. Tammen H. аnd the German urinary tract infection study group.
Immunobiotherapy with Uro–Vaxom in recurrent urinary tract infection. //Br J
Urol 1990; 65: 6–9.
|
