|
A. Blana, B. Walter, S. Rogenhofer, W. F. Wieland
В США, благодаря ранней диагностике, рак предстательной железы вышел на
первое место среди злокачественных опухолей других локализаций. Это привело к
резкому увеличению числа пациентов, нуждающихся в лечении. Радикальная
простатэктомия – стандартная тактика лечения при локализованных опухолях
простаты с ожидаемой продолжительностью жизни около 10 лет. Хирургический метод
позволяет добиваться хорошей 5- и 10-летней выживаемости. Однако даже после
внедрения в широкую практику нервосберегающей техники частота осложнений после
радикальной простатэктомии все же остается высокой.
Для лечения больных с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, а также
для тех, кто отказался от операции из-за возможных осложнений, предложен ряд
альтернативных методов. Хорошие результаты получены при использовании 3-мерного
конформного облучения, брахитерапии, криоаблации предстательной железы. Однако
в случае недостаточной эффективности повторное применение данных методик
невозможно, а выполнение радикальной простатэктомии приводит к развитию
большого числа осложнений.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (ВИЗУС) способен вызывать
коагуляционный некроз тканей. Сфокусированные УЗ-волны, испускаемые
трансдуктором, абсорбируются на площади мишени, оказывая механическое
(кавитация) термическое воздействия и не повреждая тканей вне зоны излучения.
Chapelon и соавт. продемонстрировали потенциальный противоопухолевый эффект
ВИСУЗ в опыте на крысах, которым были имплантированы две клеточных линии опухоли
Dunning. В клинической практике данный метод впервые применили Madersbacher при
доброкачественной гиперплазии предстательной железы и Gelet при локализованном
раке простаты.
Публикуется с разрешения авторов статьи.
В данной статье приводятся 5-летние (с 1997 по 2002 г.) результаты лечения рака
предстательной железы Т1/Т2 стадий с помощью ВИСУЗ у 146 пациентов.
Лечение проводили на аппаратах «Аблатерм»-прототип и «Аблатерм» (EDAP, Франция).
Осуществлялось 3-мерное компьютерное наведение, интегрированное с
пьезоэлектрическим лечебным аппликатором (3 МГц) и 7,5 МГц УЗ-сканером,
позволяющим определять границы воздействия. Терапевтический аппликатор, в форме
столовой ложки, вводили в прямую кишку под углом 45°; зона воздействия – 1,7 мм.
Охлаждающий баллон с циркулирующей жидкостью, расположенный вокруг головки
терапевтического аппликатора, защищает слизистую прямой кишки. В результате, в
ходе термического воздействия температура слизистой прямой кишки не превышает
15° С.
С октября 1997 по январь 1998 г. у 3 пациентов продолжительность и протяженность
воздействия были небольшими – соответственно до 4,5 с и 13-18 мм. После
оптимизации технических параметров с февраля 1998 по октябрь 2000 г. 25 больным
были проведены более длительные сеансы терапии (5 с), а с октября 2000 г. все
пациенты получали лечение на оборудовании «Аблатерм» с более протяженным
фокусом (от 19 до 24 мм).
Лечение проводили под спинальной анестезией в положении больного лежа на правом
боку. Больному накладывали цистостому. С помощью поперечного и продольного
УЗ-сканирования маркировали верхушку мочевого пузыря. Лечебную процедуру
начинали на 6 мм дистальнее верхушки мочевого пузыря. Обычно УЗ-воздействию
подвергали 3 взаимоперекрывающиеся зоны (2 латеральных и 1 центральную),
перемещаясь от верхушки к шейке мочевого пузыря так, чтобы в зону излучения
попали вся предстательная железа и часть семенных пузырьков, прилежащих к ней.
Расстояние между слизистой прямой кишки и предстательной железой составляло 3-6
мм. С целью предотвращения повреждения слизистой прямой кишки постоянно
контролировали расстояние до ее стенки с помощью одного из пьезокерамических
элементов. За один сеанс проводили до 1000 лечебных воздействий, число которых
зависело от объема железы.
Критериями включения в исследование являлись наличие локализованного рака
предстательной железы T1-2N0M0, подтвержденного путем биопсии, уровень
сывороточного простатического специфического антигена (ПСА) 15 нг/мл и менее,
балл по Глисону 7 и ниже. Всем больным была противопоказана радикальная
простатэктомия, или пациенты отказались от хирургического лечения. Все больные
подписали информированное согласие на включение в исследование.
Во всех случаях проводили трансректальное УЗИ, пальцевое ректальное
исследование, определение уровня ПСА на 1-е сутки и каждые 3 мес в процессе
наблюдения. Контрольную биопсию выполняли через 3, 12 и 24 мес, а также при
биохимическом рецидиве опухоли. Больным с увеличением уровня ПСА и негативными
результатами биопсии выполняли сканирование костей и компьютерную томографию с
целью исключения метастазов. Состояние пациентов и осложнения лечения оценивали
во время регулярных визитов в клинику и с помощью анкетирования. Среднее время
наблюдения – 22,5 (от 4 до 62 мес) мес.
В исследование было включено 146 больных, средний возраст – 66,9±6,7 года.
Средний уровень ПСА – 7,6±3,4 нг/мл, средний балл по Глисону – 5±1,2. Средний
объем предстательной железы – 23±7,7 см³. Неоадъювантную гормональную терапию
ранее получали 63 (43%) больных. Ни в одном случае после лечения не проводили
лучевую терапию, андрогенную блокаду или другую специфическую терапию.
Лечебные процедуры выполняли 1 раз (123 больных), 2 раза (21 больной) или 3
раза (2 больных). Всего проведен 171 сеанс ВИСУЗ (1,17 сеанса на 1 пациента).
Средняя частота воздействий – 634±176; средний объем тканей, подвергнутых
воздействию, – 33,6±16,3 см³ за 1 процедуру; объем тканей, подвергнутых
УЗ-обработке, – 146% объема предстательной желе-зы; среднее время операции – 160
мин (от 80 до 255 мин).
Выбыли из наблюдения 9 из 146 больных, 7 пациентам не выполнена контрольная
биопсия простаты, 2 не проходили контрольного обследования из-за наличия
интеркуррентных заболеваний.
Среднее уменьшение объема простаты после ВИСУЗ-терапии составило 9,6±6,8 см³
(41% исходного объема). Из 137 больных негативные результаты контрольной
биопсии предстательной железы получены в 93,4% наблюдений. Средний уровень ПСА
через 3 мес после операции – 0,07 (0-5,67) нг/мл. Из 137 пациентов, у которых
достигнут полный лечебный эф-ект, в 56% случаев концентрация ПСА была менее 0,1
нг/мл, в 83% - менее 0,5 нг/мл, в 92% - менее 1 нг/мл. Средний уровень ПСА
через 22 мес после ВИСУЗ составил 0,15 нг/мл (0 – 12,11 нг/мл). Только у 2
больных концентрация ПСА превысила 4 нг/мл, у 87% она была менее 1 нг/мл.
Цистостомический дренаж удаляли в среднем через 12,7 дней (1-59 дней) после
операции. В течение первых недель после вмешательства отмечали учащение
мочеиспускания, а также императивные позывы на мочеиспускание. При дальнейшем
наблюдении индекс по международной шкале симптомов заболеваний предстательной
железы и качества жизни (IPSS и QL) после лечения не изменился по сравнению с
таковым до лечения (7,7±6 и 6,8±5,8 соответственно). У 1 пациента, перенесшего
гемиколэктомию слева с последующим развитием рецидивных ректальных свищей,
после второго сеанса ВИСУЗ отмечено появление ректоуретрального свища.
Стрессовое недержание мочи 1-ой степени (подтекание мочи при тяжелой физической
нагрузке с использованием более 1 прокладки) отмечено у 10,2% больных
непосредственно после процедуры. Недержание мочи при длительном наблюдении
констатировано в 5,8% случаев. У 6 пациентов возникла инфекция мочевыводящих
путей. 2 больных предъявляли жалобы на дискомфорт в области промежности.
Трансуретральной резекции (ТУР) простаты или шейки мочевого пузыря по поводу
инфравезикальной обструкции подвергнуто 11,7% больных. Послеоперационная
импотенция развилась у 52,7% пациентов, у которых до вмешательства эректильная
функция была сохранена (см. таблицу).
Осложнения ВИЗУС-терапии (n=137)
|
Осложнение
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук при локализованном раке предстательной железы: пятилетние результаты / Урология / Медицинские статьи
|
|
|
|
