|
Профессор В.А. Молочков
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Урогенитальный хламидиоз – наиболее распространенная инфекция, передаваемая
половым путем (ИППП). Начавшаяся в 1993 году регистрация урогенитального
хламидиоза в России выявила ежегодное удвоение случаев этой инфекции, и к 2000
году урогенитальный хламидиоз, по официальной статистике, вышел на 3–е место
после трихомониаза и сифилиса, заметно опережая гонорею [2].
В настоящее время С. trachomatis является самой частой причиной
негонококковых уретритов у мужчин, цервицитов, сальпингитов, хронических
воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, болезни Рейтера,
простатитов, эпидидимитов, развитию бесплодия у мужчин и женщин [8,9], в
частности, трубного бесплодия и большого процента внематочной беременности
[5,10]. Урогенитальный хламидиоз ведет к невынашиванию беременности,
внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного и тем самым –
к повышению антенатальной смертности, возникновению конъюнктивитов и пневмоний у
новорожденных. Это негативно влияет на показатели перинатальной и детской
смертности и на состояние здоровья населения в целом. Большую роль играет
хламидийная инфекция в развитии фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Доказано, что урогенитальный хламидиоз увеличивает восприимчивость к
инфицированности ВИЧ–1, а штаммы ВИЧ–инфекции, выделенные от таких больных,
более вирулентны.
Высокая распространенность урогенитального хламидиоза в настоящее время
обусловлена как особенностями возбудителя (в частности, нарастанием частоты его
персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их
бесконтрольным или нерациональным приемом, а также самолечением), так и
социальными факторами: демографическими сдвигами с увеличением численности
одиноких лиц, повышением частоты разводов; социальными катаклизмами (локальные
войны, стихийные бедствия и т.д.); социально–экономическими факторами
(увеличение численности городского населения, увеличение свободного времени,
международный туризм и т.д.); неблагоприятными экономическими условиями:
безработицей, материальной необеспеченностью, недоступностью лекарственных
средств из–за их высокой стоимости и т.д.; особенностями поведения и сексуальной
ориентированности отдельных представителей общества (употребление наркотиков и
злоупотребление алкоголем, проституция, гомосексуализм, наличие групп
повышенного риска заражения, куда входят беженцы, иммигранты, сезонные рабочие,
криминальные элементы и т.д.). Изменение сексуального поведения привело к тому,
что в эпидемиологический процесс при урогенитальном хламидиозе вовлекаются
сексуально активные подростки (13–17 лет).
Беспрецедентно высокая заболеваемость урогенитальным хламидиозом во многом
обусловлена преобладанием хронических субъективно мало– или бессимптомных форм
его течения, а также сложностью лечения хронических осложненных форм инфекции,
поскольку она чаще всего бывает ассоциированной с другими возбудителями ИППП,
что увеличивает патогенность каждого входящего в ассоциацию микроорганизма и
многоочаговой. Длительно текущий урогенитальный хламидиоз за счет тяжести
патологического процесса в половых органах вызывает половые расстройства у 31%
мужчин (ослабление эрекции, снижение оргазма, преждевременная эякуляция) и 45%
женщин (гипооргазмия, снижение либидо, невротические расстройства) [3].
Лечение урогенитального хламидиоза является весьма сложной проблемой. В этой
связи наше внимание привлек препарат Азитрал® (азитромицин) –
современный полусинтетический антибиотик из группы макролидов, подкласса
азалидов. Препарат обладает широким спектром антимикробной активности. Он
активен в отношении грамположительных кокков (Str. pneumoniae, Str. pyogenes,
Str. agalactiae, стрептококков группы CF и G, Staph. aureus, Staph.
viridans); грамотрицательных микроорганизмов (Neisseria gonorrheae,
Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertussis, B. parapertussis, Legionella pneumophila, H.ducrei, Compilodacter
jejuni); анаэробных микроорганизмов (Bacteroides bivius, Clostridium
perfringens, Peptostreptococcus spp.), внутриклеточных возбудителей (в том
числе Chlamydia trachomatis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum),
а также Treponema pallidum, Borrelia burdorferi.
Производимый фармацевтической компанией «Shreya Life Sciences», Азитрал®
(азитромицин) аналогичен Сумамеду (азитромицину) – первому представителю
подгруппы азалидов из группы макролидных антибиотиков, используемому в лечении
урогенитального хламидиоза на протяжении более чем 10 лет.
Препарат азитромицин был синтезирован из молекулы эритромицина А путем
введения метилированного азота в положение 9а лактонного кольца. Созданное таким
образом 15–членное кольцо обладает принципиально иными характеристиками по
сравнению с исходной молекулой. Азитромицин обладает целым рядом уникальных
свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других
групп:
– лучшим всасыванием и большей биодоступностью (около 37%), обусловленными
более высокой, чем эритромицин, стабильностью в кислой среде желудка;
– большим объемом распределения за счет высокой способности после всасывания
быстро проникать из плазмы в ткани;
– способностью длительно (в течение 5–7 дней) сохранять высокую концентрацию
в тканях;
– широким спектром антимикробной активности, в том числе направленной против
внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
pneumoniae, Ureaplasma urealyticum.
Широкий спектр, длительное сохранение терапевтических концентраций
азитромицина в тканях предстательной железы, матки, цервикального канала при его
назначении по методике пульс–терапии по 1,0 г однократно перорально в 1–7–14 дни
приема позволяют рассматривать его как эффективное средство в комплексной
(наряду с иммуно–, ферменто–, физиотерапией и местным лечением) терапии
хронического осложненного урогенитального хламидиоза [7]. При разработке
методики пульс–терапии В.В. Чеботарев и соавторы исходили из данных о том, что
после однократного приема 1,0 г азитромицина (Сумамеда) его концентрация в
течение недели в ткани предстательной железы и матки превышает МПК для C.
trachomatis (0,125 мкг/мл) в 42,5 раза, а в цервикальном канале – в 12 раз,
что является терапевтической концентрацией для лечения этой инфекции; более
того, даже спустя 2 недели терапевтическая концентрация азитромицина в ткани
предстательной железы превышает МПК для C. trachomatis в 13,6 раза [7].
Авторами было доказано, что именно при таком приеме в тканях, где вегетируют
C. trachomatis, поддерживается высокая терапевтическая концентрация
препарата в течение 6–8 циклов развития возбудителя.
Методика пульс–терапии (на фоне алоэ, фибс, стекловидного тела, гумизоля,
физиотерапии, при трихомониазе – орнидазола) применялась В.В. Чеботаревым и И.Б.
Левшиным (2001) в лечении 221 больного осложненным урогенитальным хламидиозом, в
том числе 120 женщин с диагнозом уретрит (37,5%), эндоцервицит (74,2%),
бартолинит – (29,2%), поликистоз яичников (7,5%), сальпингоофарит (48,3%), кисты
яичника (4,6%), и 101 мужчины с уретритом (53,5%) в том числе задним (13,9%),
тотальным (32,2%), хроническим простатитом (72,2%), эпидидимитом (15,8%),
куперитом (5,9%), везикулитом (18,8%), дифферентитом (9,9%). В результате
лечения элиминация хламидий произошла в 96,1% у женщин и в 97,8% у мужчин, а
клиническое излечение наступило у 84,3% и 89,4% соответственно; в группе
сравнения (с применением доксициклина) – элиминация хламидий – в 85,5% и 87%,
клиническое излечение – в 66,7% и 77,8% соответственно. Нежелательные эффекты
при лечении азитромицином (тошнота, незначительные боли в области живота) имели
место всего в 2% случаев и не требовали отмены препарата. Тогда как при лечении
доксициклином нежелательные явления (тошнота, боли внизу живота, а также
дисбактериоз, кандидоз) были отмечены у 12% пациентов, причем у 3 женщин на фоне
лечения развился кандидоз [5]. Преимущества пульс–терапии заключаются в
возможности длительного (в течение 1 мес.) поддержания терапевтической
концентрации препарата на уровне МПК 90 для C. trahomatis [1], в удобстве
для больного (прием препарата один раз в неделю), снижении числа побочных
реакций (2,0%) [4,5].
Таким образом, разработанная схема применения азитромицина (Сумамеда) по 1,0
г один раз в неделю (1, 7 и 14–й дни; в целом 3,0 г) весьма эффективна, хорошо
переносится и может быть использована при лечении больных с осложненными формами
урогенитального хламидиоза. Однако высокая стоимость азитромицина, производимого
хорватской фирмой «Pliva» под названием Сумамед, делает его не всегда доступной
в нашей стране для широкого применения.
Поэтому мы применили в комплексной терапии больных хроническим хламидийным
простатитом препарат Азитрал®. Этот препарат так же, как Сумамед (азитромицин),
назначался нами по методике пульс–терапии (по 1,0г 1 раз в неделю, курсовая доза
3,0 г). Лечение проводилось в комплексе с препаратом интерферона–альфа 2b
(суппозитории по 3 млн. ЕД 1 раз в сутки в течение 30 дней), ферментотерапией
(химотрипсин внутримышечно по 5 мг ежедневно №10), местным лечением (массаж
предстательной железы, инстилляции уретры инстиллагелем, 0,5% нитратом серебра,
2% проторгола, тампонады по Вашкевичу №6–8, туширование семенного бугорка 10%
нитратом серебра №5–7 и т.д.) и физиотерапией. При наличии трихомониаза больным
назначался тиберал по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.
Под нашим наблюдением находилось 30 больных хроническим хламидийным
простатитом в возрасте от 17 до 64 лет (средний возраст 34,7 лет). Срок
заболевания варьировал от 2 до 15 лет. При этом 22 больных из них безуспешно
лечились по этому поводу раньше. Распределение больных по диагнозам представлено
в табл.1.
У 12 больных имела место хламидийно–уреаплазменная инфекция (в том числе у
трех она ассоциировалась с трихомонадами, а у одного с гонококками), у 4
хламидийно–микоплазменная (у двух в ассоциации с трихомонадами), у 5 хламидийно–гарднереллезная
(у одного в ассоциации с трихомонадами и уреаплазмами), только у 4 больных была
моноинфекция.
Побочные эффекты, обусловленные применением Азитрала® (небольшая тошнота),
были отмечены у 1 (3%) больных и не требовали прекращения лечения, т.к.
проходили на 2–3–й дни после его приема.
В результате лечения (с учетом проводившегося через 1 месяц контроля)
клиническое выздоровление наступило у 27 пациентов (с нормализацией состояния
предстательной железы по данным пальпаторного исследования, УЗИ и исследования
секрета предстательной железы, нормализацией уретроскопической картины
мочеиспускательного канала), клиническое улучшение – у 3 пациентов. Элиминация
хламидий (по данным ПИФ, ПЦР, культуральный метод) произошла у 29 больных (96,6%
случаев).
Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности пульс–терапии
Азитралом® в комплексном лечении хронического хламидийного уретропростатита, и
ассоциирующейся с ним микоуреаплазменной и гарднереллезной инфекции. Важно
отметить, что препарат Азитрал® компании «Shreya Life Sciences» хорошо
переносится больными, более доступен по цене, чем Cумамед, и поэтому может
широко использоваться в терапии осложненного урогенитального хламидиоза.
Литература:
1. Комаров Р.В., Деревянко Н.И., Яковлев С.В. и др.//Инфекции и антимикробная
терапия – 2001. №3.–С.175–177;
2. Кубанова А.А. //Вестник дерматол. 2002 – №1.– С.4–8;
3. Мавров И.И. Половые болезни–М., «Аст–Пресс Книга»–2002;
4. Патент на изобретение № 2189815 от 29.12.2000. Способ лечения хронического
хламидийного уретрита, осложненного простатитом. Чеботарев В.В., Чеботарева
Н.В., Лукьяненко А.В;
5. Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его
последствия /Под ред. Э.К.Айламазяна – Н. Новгород–Издательство НГМА–1998;
6. Чеботарев В.В. Левшин И.Б. // Клин. фармакология и терапия – 2001. –
№10.–С.23–25;
7. Foulds G., Johnson R.// J. Antimicrob. Chemohter Jun – 1993 – Vol 31. –
Suppl E. – P. 39–50;
8. Munoz M., Jeremis J.,Witkin S. // Hum.Repr.,–1996–v.194 Р.189–190;
9. Witkin S.S., Jeremias J., Neuer A. et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol.
– 1996. – Vol.4, № 3. – P.152–158;
10. Wolner–Hannsen P., Mardh P.–A., Svensson L., Westrom L. //Obstetr.
Gynecol.–1983.–Vol.61.–P.299–303.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
