|
С.В. Попов, чл.-корр. РАМН, профессор Е.Б. Мазо
Российский государственный медицинский университет
Проблема диагностики и лечения хронического простатита продолжает оставаться
актуальной для урологов, наблюдающих мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Именно в
этот период жизни приблизительно половина лиц мужского пола отмечает у себя
различные проявления рассматриваемой патологии [1,5]. Примечательно, что только
у 5–20% больных хроническим простатитом удается с уверенностью идентифицировать
возбудителя инфекции [6]. Важнейшая роль в этиологии хронического бактериального
простатита принадлежит грамотрицательным бактериям семейства
Enterobacteriaceae, среди которых безоговорочное лидерство принадлежит
кишечной палочке – Escherichia coli (около 80% случаев) [4]. Значительно
реже встречаются такие микроорганизмы, как Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis и др. Определенное значение в развитии заболевания имеют также
энтерококки. Этиологическая причастность Staphylococ-cus aureus остается
окончательно не доказанной [4,8].
Проникновение инфекции в предстательную железу чаще всего происходит
восходящим путем , из задней уретры. Инфицирование
предстательной железы лимфогенным путем возможно при наличии воспалительных
заболеваний в соседних органах (придатке яичка, прямой кишке и проч.). Обильная
система анастомозов между венозными сплетениями органов малого таза
предопределяет возможность гематогенного пути инфицирования при наличии
воспалительного процесса в одном из этих органов. Каналикулярный путь
инфицирования предстательной железы обычно реализуется при переносе
микроорганизмов из воспалительных очагов в придатках яичек и семенных пузырьках
[3]. Необходимо отметить, что для развития бактериального воспаления в
предстательной железе cамого по себе присутствия инфекционного агента явно
недостаточно. По мнению ряда исследователей [7,10], определенную роль в
возникновении, поддержании и рецидивировании хронического воспалительного
процесса могут играть факторы динамической дисфункции мочевого пузыря и
интрапростатического рефлюкса инфицированной мочи [7]. Фактором,
предрасполагающим к развитию воспаления в железе, традиционно считается также
венозный застой, обусловленный строением системы вен малого таза [1,3].
Хронический бактериальный простатит (ХБП) проявляется болевыми ощущениями
в тазовой области, расстройствами мочеиспускания, различными нарушениями эрекции
и эякуляции, а в некоторых случаях изменениями оплодотворяющей способности
спермы. Ведущее место в диагностике ХБП принадлежит микробиологическому
исследованию, а именно локализационному тесту Stamey (четырехстаканная проба) с
определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам [8].
После всестороннего обследования и идентификации возбудителя возникает
необходимость назначения пациенту адекватной антибактериальной терапии.
Критериями, оказывающими влияние на выбор антимикробного препарата для
лечения хронического бактериального простатита, являются: чувствительность
идентифицированного микроорганизма к антибиотику, наличие у последнего
способностей в достаточной концентрации проникать через гематопростатический
барьер и накапливаться в ткани железы, а также преодолевать экстрацеллюлярную
полисахаридную оболочку, формируемую микроколониями бактерий [9].
Идеальный антибиотик для лечения хронического бактериального простатита
должен быть жирорастворимым, слабощелочным, с коэффициентом диссоциации,
способствующим созданию максимальной концентрации препарата в предстательной
железе [1,3]. Необходимым условием эффективной терапии ХБП является длительное (до
412 недель) назначение антибиотика. [1,4]. При этом в течение первых 24 недель
лечение проводится под клиникомикробиологическим контролем. В случаях достижения
эффективности терапию продлевают до 812 недель, а при отсутствии положительного
результата возникает необходимость отмены препарата и пересмотра дальнейшей
тактики лечения.
Фторхинолоны являются единственной группой антибактериальных препаратов,
которые, с одной стороны, активны в отношении грамотрицательных бактерий,
вызывающих бактериальный простатит, с другой способны воздействовать на
микроорганизмы, заключенные в экстрацеллюлярную полисахаридную оболочку [4]. Для
лечения хронического бактериального простатита в течение ряда лет c успехом
используется фторхинолон второго поколения Абактал (пефлоксацин)
препарат фармацевтической компании ｫLekｻ. Абактал проявляет высокую активность в
отношении этиологически значимой грамотрицательной флоры. Пефлоксацин обладает
бактерицидным действием он ингибирует репликацию ДНК бактерий, воздействует
также на РНК и синтез бактериальных белков. Его несомненным фармакокинетическим
преимуществом является длительный (810 часов, при повторном введении до 1213
часов) период полувыведения, что позволяет назначать препарат два раза в сутки.
Абактал обладает и другими, важнейшими для лечения инфекций репродуктивной
системы у мужчин, достоинствами: практически полной (до 100%) биодоступностью
при пероральном назначении, способностью быстро проникать в органы, ткани и
жидкости организма (объем распределения 1,51,8 л/кг). При этом создаются высокие
концентрации в секрете предстательной железы и семенной жидкости [2].
Материал и методы
В урологической клинике РГМУ Абактал применен в комплексном лечении
хронического бактериального простатита у 28 больных в возрасте от 24 до 44 лет
(2429 лет 5 пациентов; 2934 лет 8; 3439 лет 10; 3944 лет 5). Диагноз заболевания
основывался на данных физикального обследования, пальцевого ректального
исследования, результатах лабораторных тестов (клинические анализы крови и мочи,
микроскопия секрета предстательной железы) и микробиологического исследования (упрощенный
вариант пробы Stamey: анализировался секрет предстательной железы и порция мочи
после массажа простаты) c определением чувствительности выделенной микрофлоры к
антибиотикам. Всем пациентам выполнены трансабдоминальное и трансректальное
ультразвуковое исследование предстательной железы и урофлоуметрия, а также для
исключения других заболеваний мочеполовых органов ультразвуковое исследование
почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи.
У всех больных проводили исследование соскобов из уретры и секрета
предстательной железы с целью идентификации атипичных внутриклеточных
микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции. Таковые не были обнаружены
ни в соскобах из уретры, ни в секрете предстательной железы. В результате
проведенного бактериологического исследования (упрощенный вариант пробы Stamey)
в секрете предстательной железы и третьей порции мочи был выявлен рост
микроорганизмов (табл. 1). Следует отметить, что по данным антибиотикограммы все
идентифицированные микроорганизмы были чувствительны in vitro к
пефлоксацину и к ряду других антимикробных препаратов. Можно было предполагать
наличие госпитальной флоры у 5 больных, перенесших ранее в нашей клинике
уретеролитоэкстракцию по поводу камня нижней трети мочеточника. У 1го из этих
пациентов выявлен рост смешанной флоры (кишечной палочки и морганеллы), а у 4х
других определялась только кишечная палочка. Уровень содержания микробных тел в
1 мл исследуемой жидкости составлял у всех пациентов более 100000.
Заболевание проявлялось болевыми ощущениями различного характера в тазовой
области у 26 больных, учащенным и болезненным мочеиспусканием у 15 больных.
Микроскопическое исследование секрета предстательной железы у всех больных
выявило повышение количества лейкоцитов (более 12 в поле зрения) и снижение
количества лецитиновых зерен. В исследованных секретах 5 больных,
предположительно инфицированных госпитальной флорой, лейкоциты покрывали все
поля зрения. В анализах остальных 23 больных в полях зрения определялось
следующее количество лейкоцитов: 15–20 – у 8 пациентов; 30–40 – у 7; 50–60 – у
8. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование выявило
увеличение объема предстательной железы (средний объем 36,8 см3), а
также очаговую и диффузную гиперэхогенность ткани простаты. Средний показатель
максимальной скорости потока мочи по данным урофлоуметрии составил 12,5 мл/сек.
Антибактериальная терапия проводилась препаратом Абактал, который назначался
per os всем больным по 400 мг 2 раза в сутки во время еды. Общая
продолжительность курса лечения составила 4 недели. Наряду с антибиотикотерапией
Абакталом больным назначали противовоспалительную терапию (свечи с НПВП 2 раза в
сутки в течение 2 недель) и трансректальную лазеротерапию. Ректальное
воздействие лазерным излучением (аппарат ｫMustang2000ｻ) осуществлялось с
использованием излучающей головки KLO 3 в красном оптическом диапазоне с длиной
волны 0,63 мкм и мощностью 20 мВт. Время экспозиции составляло 10 минут. Курс
лазеротерапии состоял из 10 ежедневных процедур.
Клинический и микробиологический контроль эффективности проводимой терапии
осуществляли через 4 недели после начала лечения.
Результаты исследования и их обсуждение
Контрольное микробиологическое исследование (упрощенный вариант пробы Stamey)
у 28 больных, принимавших Абактал, показало, что полной эрадикации возбудителей
удалось добиться у 25 (89,3%) пациентов. У 1го больного (3,5%) с этиологически
значимой комбинацией E.coli и Proteus mirabilis в результате
терапии Абакталом патологический процесс редуцировался в моноинфекционную форму
(сохранилась только протейная инфекция). У 2х пациентов (7,1%) с выделенной в
секрете предстательной железы до начала лечения кишечной палочкой контрольное
микробиологическое исследование выявило эпидермальные стафилококки. Такое
явление можно объяснить тем, что после уничтожения этиологически виновных
возбудителей произошла колонизация предстательной железы вышеуказанными
бактериями, обычно слабовирулентными для лиц без нарушений функции системы
иммунитета и факторов неспецифической резистентности организма. В данном случае
было решено отказаться от применения антибиотиков. При контрольном
микробиологическом исследовании (секрет простаты и порция мочи после массажа
железы), проведенном через 8 недель, бактерии обнаружены не были.
Лечение с использованием Абактала больных ХБП позволило констатировать
исчезновение или значительное уменьшение симптоматики, нормализацию количества
лейкоцитов в секрете предстательной железы, уменьшение объема простаты (данные
УЗИ) и увеличение максимальной объемной скорости потока мочи по данным
урофлоуметрии (табл. 2).
В целом препарат Абактал хорошо переносился больными. Имевшие место у 2–х
пациентов побочные явления не вызвали необходимости отмены антибиотика. У одного
из этих больных на второй неделе после начала приема препарата возникла тошнота.
Другой больной на 3–й неделе курса антибиотикотерапии после трехчасового
пребывания на солнце предъявил жалобы на проявления фотодерматита (хотя был
информирован о возможности фотосенсибилизации, которая может развиться в
процессе лечения любым из фторхинолонов и предостережен от длительного
ультрафиолетовогго облучения). Вышеуказанные симптомы исчезли самостоятельно
после окончания курса лечения.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том,
что Абактал продолжает оставаться высокоэффективным антимикробным препаратом для
лечения хронического бактериального простатита и демонстрирует значительную
активность в отношении грамотрицательных возбудителей, ответственных за развитие
в предстательной железе бактериального воспаления. Назначение Абактала 28
больным, страдающим ХБП, привело к эрадикации возбудителей у 25 (89,3%) больных,
ликвидации или значительному уменьшению симптоматики, устранению воспалительных
изменений в секрете предстательной железы, уменьшению ее объема (по данным
трансабдоминального и трансректального УЗИ), урофлоуметрически подтвержденному
увеличению максимальной объемной скорости потока мочи и, в конечном итоге, к
улучшению качества жизни наблюдавшихся пациентов. Побочные явления, возникшие у
2х (7,1%) больных, не требовали отмены антибиотика и прошли самостоятельно после
окончания курса лечения.
Заключение
Антибиотик Абактал (пефлоксацин) из группы фторхинолонов сохраняет свою
высокую клиническую эффективность при лечении пациентов с хроническим
бактериальным простатитом. Микробиологическая эффективность препарата составляет
89,3%. Специфические для означенной патологии достоинства Абактала: хорошее
проникновение через гематопростатический барьер, способность воздействовать на
микроорганизмы в биопленках в сочетании с другими, присущими пефлоксацину
преимуществами (адекватный этиологии простатита антимикробный спектр,
практически полная биодоступность при приеме per os; длительный период
полувыведения, позволяющий назначать препарат 2 раза в сутки; низкая частота
развития побочных эффектов) обосновывают возможность дальнейшего успешного
использования Абактала в терапии хронического бактериального простатита.
Литература:
1. Мазо Е.Б., Степенский А.Б., Гамидов С.И., Григорьев М.Э., Кривобородов Г.Г.,
Белковская М.Н. Фармакотерапия хронических простатитов. РМЖ 2001; т.9 , № 23.
2. Падейская Е.Н., Яковлев В.П. Фторхинолоны.Москва.Биоинформ.1995.С.9395
3. Петров С.Б., Бабкин П.А. Бактериальные простатиты. Клиническая
антимикробная химиотерапия 1999; 3: 95100.
4. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией
Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. Москва.2002.С.7378; 247.
5. Stewart C. Prostatitis. Emerg. Med. Clin.North. Am 1988; 6.:391402.
6. Weidner W., Schiefer H.G, Krauss H. et. al. Chronic prostatitis: A through
search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection
1991; 19 (3):119125.
7. D.Caropreso, T.D.Moon aBlockers: An Effective Treatment for Prostatitis?
Current Urology Reports 2000,1:148154
8. G.Luzzi The prostatitis syndromes.Int STD and AIDS 1996; 7:471478
9. Falagas M.E. et al. Practice guidelines: prostatitis, epididymitis and
urethritis// Infectious Diseases in Clinical Practice.1995;4 (5) 32532
10. Ghobiсh A. Voiding dysfunction associated with chronic bacterial
prostatitis. Eur.Urol. 2002; 42: 159162
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
