|
Профессор Е.Б. Мазо, А.Б. Степенский, С.И. Гамидов, М.Э.
Григорьев, Г.Г. Кривобородов, М.Н. Белковская
Клиника урологии и оперативной нефрологии РГМУ
Хронический простатит (ХП) – третье по значимости заболевание предстательной
железы (ПЖ) после рака ПЖ (РПЖ) и доброкачественной гиперплазии ПЖ (ДГП) [1].
Несмотря на огромное число исследований, в настоящий момент всех накопленных
знаний не всегда бывает достаточно, чтобы четко определить природу ХП, его
конкретную форму и назначить этиопатогенетическое лечение. Нередко можно
услышать, что проблема ХП явно преувеличена. С другой стороны, можно отметить и
некоторую недооценку важности этого распространенного заболевания, так как
приблизительно половина взрослых мужчин в какой–то момент своей жизни столкнется
с проявлениями ХП [2,3]. Хроническая форма заболевания, при которой больные, как
правило, достаточно молоды, сопровождается симптоматикой различной тяжести и в
результате мохет осложняться психологическими проблемами. Таким образом, ХП
рассматривают, как синдром социального значения, с особой ответственностью врача
за его диагностику и лечение.
Для выбора метода лечения ХП в первую очередь необходимо определить его форму.
Наиболее широко распространена до сих пор классификация Drach и соавт. (1978)
[4], которая подразделяет ХП на хронический бактериальный простатит (ХБП),
хронический абактериальный простатит (ХАП) и простатодинию на основе наличия
лейкоцитов и бактерий в разных порциях мочи и секрете ПЖ.
Ныне считают, что эта классификация не отражает современных воззрений на
проблему ХП. В связи с этим в 1995 г. Национальным Институтом Здоровья США
предложена новая классификация ХП [5]:
1. Острый бактериальный простатит (категория I).
2. Хронический бактериальный простатит (категория II).
3. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (категория
III).
3.1. Воспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III A).
3.2. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли (категория III B).
4. Асимптоматический воспалительный простатит (категория IV).
Однако эта классификация отражает, скорее, научный подход к ХП. Ее основная
цель обратить внимание на синдром хронической тазовой боли.
При анализе выясняется, что наиболее частой причиной возникновения острого
бактериального простатита (ОБП) является грамотрицательная флора, сходная по
типу и частоте возникновения с возбудителями инфекции мочевого тракта. Штаммы
Еscherichia coli и представители кокковой флоры обнаруживаются в 80% случаях
ОБП, протекающего во внебольничных условиях [6]. ОБП, протекающий в условиях
госпитализации, часто вызывается более резистентными к лечению Кlebsiella,
Proteus, Serratia и Pseudomonas aeruginosa. Данные виды обнаруживаются в
510% случаев [6]. Повидимому, Enterococci и другие грамположительные
бактерии могут вызывать ОБП в 510% случаев, в то время как Staphylococcus
aureus может быть найден у стационарных больных при ОБП. При хроническом
бактериальном простатите (ХБП) лишь у 520% больных удается с уверенностью
идентифировать истинный бактериальный возбудитель [6]. Отсюда получается, что на
долю хронического абактериального простатита (ХАП) приходится до 80% ХП.
Не вдаваясь в причины такой статистики, а среди них имеют место как весьма
обоснованные, так и весьма сомнительные, приведем наиболее важную для
практического врача классификацию, предлагаемую НИИ урологии РФ, по которой ХП
различают, как инфекционный (ХИП) и неинфекционный [7]. К
инфекционному ХП относят все случаи скрытой или оппортунистической инфекции,
большей частью внутриклеточного расположения, и потому у большинства таких
больных обычное бактериологическое исследование секрета ПЖ оказывается
отрицательным [8,9]. В этих случаях речь может идти о Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и т. п. У 60% таких больных
определяют признаки воспаления на основании повышенного количества лейкоцитов в
секрете ПЖ [10,11]. Таким образом, по этим данным логично будет объяснить, что
инфекционный ХП культуропозитивный, а неинфекционный культуронегативный. В то же
время классификация, содержащая понятие тазовая боль, безусловно полезна, так
как в практике такой синдром встречается все чаще и, более того, имеет прямое
отношение к теме статьи, поскольку при его воспалительной форме в секрете ПЖ
содержание лейкоцитов превышает нормальное в 410 раз.
Затрагивая основной вопрос применения фармакосредств в лечении хронических
простатитов, хотелось бы отметить, что антибактериальную терапию, по
мнению многих исследователей, рекомендуют, когда имеются клинические,
бактериологические или иммунологические признаки наличия инфекции в
предстательной железе, и выбор антимикробного агента базируется на его
активности против предполагаемого возбудителя, возможности достижения им очага
инфекции в адекватной концентрации [12,13]. Антибактериальные препараты
назначают, как правило, при ХБП или при инфекционном ХП. При неинфекционном ХП
тактика лечения остается спорной и противоречивой, большей частью эмпирической.
Антибактериальные препараты таким больным назначают в надежде на излечение от
скрытой инфекции.
Антибактериальные препараты при подозрении на ХП назначают не сразу, то есть
не с первого визита. Как правило, в течение не более 7 дней врач обследует
больного на предмет выявления инфекта. В этот период рекомендуют
симптоматическую терапию, обычно противовоспалительного действия в виде
диклофенака 50 мг или 100 мг в свечах, который обладает противоотечным,
обезболивающим и дезагрегационным эффектами.
После установления вида, например, бактерий и их чувствительности назначают
антибактериальные препараты, из которых наиболее эффективны фторхинолоны.
Лечение проводят в течение 24 недель под клиническим и бактериологическим
контролем.
При положительном эффекте у больных с рецидивирующим ХП применение
антибактериального препарата рекомендуют продлевать до 68 недель. В литературе
имеют место сообщения о продлении антибактериальной терапии до 16 недель [12] с
практическим излечением после этого (по сравнительным данным иммунотестов). При
отсутствиии положительного результата от используемого антибактериального
препарата отказываются, но не ранее, чем через 2 недели лечения.
Идеальный антибактериальный препарат должен быть жирорастворимым, не
связываться с сывороточными белками, слабо щелочным, его коэффициент диссоциации
должен быть таким, чтобы препарат максимально концентрировался в самой ПЖ, а не
в плазме. Наилучшими, с точки зрения этих требований, являются фторхинолоны (табл.
1). Фторхинолоны обладают лучшими фармакосвойствами в лечении ХП;
они создают достаточную концентрацию в ПЖ, в ее секрете и сперме, активны в
отношении большинства бактерий, обнаруживаемых при ХП.
Наилучшей комбинацией антибактериальных препаратов в лечении ХП признано
сочетание фторхинолонов и триметоприма в дозе 100–200 мг в день.
Антибиотики из группы тетрациклинов обладают высокой
активностью против так называемых атипичных микроорганизмов. Наиболее удобен для
этой цели доксициклина гидрохлорид, назначаемый в 1 прием 200 мг, затем по 100
мг 2 раза в день после еды в течение 1421 дня.
Широко применяют в лечении как простатитов бактериальной природы, так и
простатитов, обусловленных внутриклеточной инфекцией, макролиды (табл.
1), что вызвано их способностью накапливаться в ткани ПЖ с созданием высоких
бактерицидных концентраций.
Таким образом, для лечения ХП, обусловленного грамотрицательной флорой,
основными препаратами являются фторхинолоны и триметоприм.
Для лечения ХП, обусловленного атипичной флорой, предпочтение отдается
препаратам группы макролидов и тетрациклинам.
Достаточно широко в лечении хронических простатитов используются a1-адреноблокаторы,
так как их применение обеспечивает восстановление дисфункционального
мочеиспускания [14]. Наиболее эффективно лечение a1-адреноблокаторами
больных с синдромом тазовой боли, поскольку оно воздействует этиопатогенетично
путем блокады постсинаптических нервных волокон. Тем не менее наш опыт, как и
опыт других авторов [14], позволяет рекомендовать a1-адреноблокаторы
в лечении ХП в сочетании с антибактериальными препаратами и без них, например,
при ХАП (неинфекционном). Эффект лечения следует определять по суммарному баллу
симптоматики больных (IPSS), а главное по динамике показателей урофлуометрии.
Применяют следующие препараты: тамсулозин, альфузозин, доксазозин , теразозин, с
титрованием дозы и с назначением препарата перед сном.
Нестероидные противовоспалительные препараты расцениваются, как важный
этап не только лечения ХП, поскольку доказано их положительное действие на
микроциркуляцию. Для этой цели применяют диклофенак в свечах по 50100 мг 12 раза
в день в течение 510 дней ежедневно или через день.
Другими средствами, улучшающими микроциркуляцию в ПЖ, можно считать эскузан,
применяемый по 1520 капель внутрь за 1520 мин до еды 4 раза в день в течение 23
недель и пентоксифилин, использующийся в дозе 400600 мг в день 23 недели.
Особое значение придается применению препаратов, стимулирующих клеточный и
гуморальный иммунитет (табл. 2).
Широко используется также противовирусная терапия, применяемая при
цитомегаловирусной и герпетической инфекции. Назначаются системные препараты,
среди которых можно выделить ацикловир – по 200 мг 5 раз в сутки после еды в
течение 10 дней. При частых рецидивах доза увеличивается – по 400 мг 2 раза в
сутки в течение 4 недель. Также рекомендуют валацикловир по 500 мг 2 раза в
сутки после еды в течение 5–10 дней.
Достаточно часто применяются препараты растительного происхождения.
Пермиксон является липидостероловым экстрактом плодов пальмы Serenoa repens,
обладающих противовоспалительным и противоотечным действием. Механизм действия
заключается в ингибировании синтеза простагландинов, что приводит к снижению
проницаемости сосудов ПЖ [15]. Предполагается также возможное, но пока не
доказанное ингибирование 5aредуктазы. Препарат применяют
в дозе 320 мг 1 раз в день.
Таденан является экстрактом коры африканской сливы Pygeum africanum.
Механизм действия препарата при ХП заключается в регенерации железистого
эпителия ацинусов, противовоспалительном и противоотечном эффекте за счет
торможения гистамининдуцированной проницаемости сосудов. Препарат применяют в
дозе 100200 мг в день в течение 6 недель.
Используют также простанорм жидкий экстракт трех трав, обладающих
противовоспалительным, анальгетическим эффектами, андрогенной активностью,
иммуностимулирующим и улучшающим микроциркуляцию действием. Режим приема: для
лечения 6 недель, для профилактики 2 недели в мартеапреле, сентябреоктябре.
В заключение хотелось бы отметить, что длительность антибактериального
лечения ХП является важным фактором. Она может варьировать от нескольких недель
до нескольких месяцев. Минимальный срок лечения 4 недели. При отсутствии
положительной динамики лечение должно быть приостановлено и пересмотрено. При
улучшении антибактериальная терапия должна быть продолжена еще, как минимум, на
24 недели для достижения клинического излечения и в надежде на ликвидацию
инфекционного агента.
При культуронегативном простатите антибактериальные препараты не должны
применяться более 2х недель при отсутствии клинического эффекта. Если
наблюдается ответ на терапию, но отсутствует рост бактериальной флоры,
необходимо продолжать начатое лечение, и по длительности оно должно
соответствовать курсу при культуропозитивном простатите. Доза антибактериального
препарата должна быть достаточной для осуществления бактерицидного действия. В
противном случае очень быстро развиваются резистентные формы микроорганизмов.
Таким образом, исходя из анализа современных методов лечения и собственных
наблюдений, необходимо отметить, что при лечении ХП возникают определенного рода
трудности, связанные как со сложностью диагностики ХП, так и с наличием скрытой
инфекции и с рецидивирующим течением заболевания. Несмотря на различные подходы
в лечении ХП, базисной является комбинированная терапия, основанная на четкой
диагностике и определении конкретной формы ХП. Схемы лечения различных форм ХП,
рекомендуемые нашей клиникой, приведены в табл. 3.
Литература:
1. Roberts R.O., Lieber M.M., Bostwick D.G. et al. A review of clinical and
pathological prostatitis syndromes Urology 1997; (49): 809821
2. Stamey T.A. Pathogenesis and treatment of Urinary Tract Infections.
Baltimore, Williams and Wilckins; 1980.342429.
3. Stewart C. Prostatitis. Emerg. Med. Clin. North. Am 1988; 6.: 391402.
4. Drach G.W., Fair W.R., Meares E.M. et. al. Classification of benign
diseases associated with prostatic pain: Prostatitis or prostatodinia? J. Urol
1978; 120: 266.
5. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and
Kidney Disease (NIDDK) Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. Md., 1995.
6. Weidner W., Schiefer H.G, Krauss H. et. al. Chronic prostatitis: A through
search for etiologically involved microorganisms in 1461 patients. Infection
1991; 19 (3): 119125.
7. Руководство по урологии./ Под ред. Н. А. Лопаткина. В 3х томах. М; 1998.
8. Dominique G. J., Human L.G., Hellstrom W.J.G. Hidden microorganisms in
abacterial prostatitis/prostatodynia. J. Urol 1997; 157 ( 4): 243A
9. Berger R.E, Krieger J.N., Rothman I. et. al. Bacteria in the prostate
tissue of men with idiopathic prostatic inflammation. J. Urol 1997; (157):
863865.
10. Luzzi G. The prostatitis syndromes. Int. J. STD. AIDS 1996; (7): 471478.
11. De la Rosette J.J.M.C., Hubregste M.R., Meuleman E.J.H. et. al. Diagnosis
and treatment of 409 patients with prostatitis syndromes. Urology 1993;
(41):301307.
12. Theodoroy C., Becopoulos T. Prostatitis. Prostate cancer and Prostatic
Diseases 1999; 2: 234240.
13. Bjerclund Johansen T.E., Gruneberg R. N., Guibert J. et. al. The Role of
Antibiotics in the Treatment of Chronic Prostatitis: A Consensus Statement. Eur.
Urol 998; 34: 457466.
14. Caropreso D, Moon T. D. Current Urology Reports 2000, I: 148154.
15. Lowe F. C., Fagelman E. Phytotherapy for Chronic Prostatitis. Current
Urology Reports 2000; I: 164166
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
