|
Рысбеков М.Т.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР Кыргызской Республики, г.Бишкек
Актуальность темы: Несмотря на значительный прогресс клинической
медицины, частота осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
(ЯБЖ и ДПК) достигает 50-60% и не имеет тенденцию к снижению. Среди
хирургических методов лечения осложненной ЯБЖ и ДПК резекция желудка в различных
её модификациях остаётся весьма эффективной.
Между тем, после классической резекции 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации
Гофмейстера-Финстерера частота постгастрорезекционных расстройств остается
довольно высокой. В частности, рефлюкс-гастритом страдают 46-84% пациентов,
демпинг-синдром встречается в 30-85% случаях, синдром приводящей петли - в
8-30%, а частота развития рака культи желудка колеблется в пределах 5-31,7%.
Следует подчеркнуть, что существующие методы, так называемой технической
профилактики постгастрорезекционных осложнений недостаточно эффективны. В этой
связи, один из путей решения этой актуальной проблемы лежит в плоскости
разработки и применения комплекса оперативно-технических приемов, направленных
на интраоперационное предупреждение демпинг-синдрома, несостоятельности культи
желудка и двенадцатиперстной кишки, соустья, синдрома приводящей петли.
Между тем, количество работ, носящих технологическое направление, более того,
базирующихся на клинико-физиологическом анализе недостатков и преимуществ
различных методов резекции желудка при осложненной ЯБЖ и ДПК крайне мало.
Материал и методы исследования. В основу нашего исследования положены
клинические наблюдения за 172 больными с осложненной ЯБЖ и ДПК, которые были
обследованы и оперированы в НХЦ за период 1987-1997 годы. Были выделены 2
клинические группы. Основную группу составили 72 больных с ЯБЖ и ДПК, которым
была произведена разработанная нами резекция контактно-гормональной зоны желудка
с демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом на короткой петле. Мужчин было
65 (90,3%), женщин - 7 (9,7%). Контрольную группу составили 100 больных с ЯБЖ и
ДПК, которым произведена резекция 2/3 желудка с наложением продольного
гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру. Мужчин было 78 (78%), женщин -
22 (22%).
Более половины больных (58,1%) были в возрасте <40 лет. У 47,1% больных
больных язвенный анамнез равняется 1-6 лет. Удручающим фактом является то, что у
36% больных язвенный анамнез составляет более 7-10 лет. Соотношение желудочной и
дуоденальной локализации язвы составило 1:4,5. Удельный вес желудочной и
дуоденальной язвы, составили, соответственно, 18,1% и 81,9%. Среди осложнений
наиболее часто встречались язвенно-рубцовый стеноз выходного отдела желудка (у
46 больных) и перфорация (у 36 больных). Их удельный вес составил,
соответственно, 26,7% и 20,9%. Настораживает тот факт, что удельный вес
сочетаний различных осложнений (у 42 больных) составляет в целом 24,4%, то есть
почти у 1/4 части всех больных. Среди этих больных особую категорию составляют
лица с «тройными» сочетанными осложнениями.
Следует также пояснить, что суммарно изолированный и сочетанный
язвенно-рубцовый стеноз выхода желудка имело место у 94 больных, что составляет
54,6% всех оперированных.
С перфоративной гастродуоденальной язвой оперирован 41 больной. Причем, в
сроки до 2 часов – 25, в сроки 2-6 часов – 13 больных, в сроки свыше
24 часа – 3 больных. С гастродуоденальным кровотечением оперированы 37
больных. Причем, в сроки 2-4 часа – 3, 4-6 часов – 9. Конечно же настораживает
тот факт, что 25 больных из этой группы оперированы в сроки >3 сут.
Рентгенологические и эндоскопические исследования желудка и ДПК проведены по
обычной методике. При исследовании пациентов в отдалённом послеоперационном
периоде для диагностики демпинг-синдрома пользовались простой пробой Фищера. При
гастроскопии для гистологического исследования брались кусочки слизистой
оболочки из трех отделов: 1) культи желудка, 2) зоны анастомоза, 3) слизистой
тощей кишки. Полученный биоптат фиксировался 10% нейтральным формалином, и
дегидратировался по обычной схеме. Полученные парафиновые срезы толщиной 5 мкм
окрашивались гемотоксилин-эозином и исследовались под световым микроскопом. Для
исследования кислотности желудочного сока нами использован максимальный
гистаминовый тест Кеа.
Технология выполнения резекции контактно-гормональной зоны желудка.
Техника операции состоит из нескольких этапов:
1 этап - верхне-срединная лапаротомия. Затем проводится ревизия органов
верхнего этажа брюшной полости. Оценивается состояние язвенного субстрата,
органотопия ДПК, состояние дуоденоеюнального сгиба и начального отдела тощей
кишки .
2 этап - репозиция дуоденоеюнального сгиба. Производится репозиция
дуоденоеюнального сгиба путём рассечения связки Трейтца по разработанному нами
способу. Проводится полулунный разрез париетальной брюшины длиной 6-7 см
параллельно дуоденоеюнальному сгибу. По ходу рассекаются и перевязываются
передние и задние ножки связки Трейтца. Затем, после тщательного гемостаза
восстанавливается целостность париетальной брюшины узловыми швами. Таким
образом, получается низведенная, короткая петля выхода ДПК, готовая для
формирования гастроеюноанастомоза.
3 этап - формировании культи ДПК. Суть данного этапа заключается в
формировании культи ДПК с помощью “гофрирования” слизистой её стенок с
последующей инвагинацией в просвет культи. Для этого после мобилизации
начального отдела ДПК вместе с язвой на стенку ее по нижнему краю язвы
скальпелем делают круговые насечки серозно-мышечной оболочки. При этом
рассеченная серозно-мышечная оболочка сокращается и слизистая ДПК остается
оголенный на расстоянии 0,5-1,0 см.
Слизистая ДПК отдельно ушивается непрерывным швом без захлёста. После
подтягивания концов нитей слизистая культи ДПК как бы “гофрируется”.
Следующий ряд швов целиком погружает гофрированную слизистую в просвет
культи. В итоге получается уменьшенная в размере герметично ушитая культя ДПК,
которая инвагинируется с помощью кисетного шва с последующей перитонизацией.
4 этап - поэтапная деоментизация желудка. Осуществляется
последовательная, поэтапная деоментизация желудка. Причем граница, подлежащая
удалению части желудка по малой кривизне, определяют следующим образом: желудок
подтягивается вверх и к себе. При этом в кардиальной части его в толще малого
сальника выделяется основной ствол левожелудочной артерии вместе с одноименной
веной. Последние перевязываются нерассасывающейся лигатурой. На 1-2 см ниже
места перевязки левожелудочной артерии освобождается площадка в малой кривизне
желудка лигированием мелких сосудов.
Деоментизацию желудка по большой кривизне заканчивается на 5-6 см. выше места
будущего анастомоза с целью профилактики возможного ущемления приводящей петли в
окне брыжейки поперечно-ободочной кишки. При этом проксимальная граница резекции
желудка по большой кривизне определяется с учетом архитектоники пристеночных
сосудов. Ориентиром их служит место анастомоза левой и правой
желудочно-сальниковых вен.
Общеизвестно, что интермедиарная зона по большой кривизне при язвенной
болезни в большинстве случаев находится дистальнее стыка желудочно-сальниковых
артерий. В этой связи, описанный нами метод определения проксимальной границы
резекций желудка по большой кривизне оправдан. Таким образом, к удалению
подготавливается вся ульцерогенная площадь желудка, включающая в себя
гормональную зону и малую кривизну (пищевую дорожку). Далее, не резецируя
желудок, приступаем к следующему этапу операции.
5 этап - прошивание культи желудка. С применением ушивающих аппаратов
либо вручную через все слои прошивается культя желудка со стороны малой кривизны
до границы будущих серо-серозных швов.
6 этап - фиксации приводящей петли к задней стенке. Суть данного этапа
заключается в способе фиксации приводящей петли к задней стенке намеченной
культи желудка. После резекции контактно-гормональной зоны анатомически малая
кривизна желудка практически отсутствует. Надо заметить, что схематически культя
желудка напоминает форму усеченного конуса. Анастомоз при такой модификации
резекции желудка функционирует в полувертикальном положении. Тем не менее, даже
в этих условиях не исключается рефлюкс пищи в приводящую петлю с последующим
развитием патологических синдромов, связанных с ним.
В этой связи, с целью профилактики подобных осложнений через окно в брыжейке
поперечно-ободочной кишки проводится короткая, ранее подготовленная петля тощей
кишки. Приводящая петля подводится к задней стенке желудка по большой его
кривизне в положении репозиции дуоденоеюнального сгиба.
Брыжеечная часть тощей кишки располагается на стороне большой кривизне
желудка, а противобрыжеечная часть -на стороне малой кривизне. В таком положении
фиксируется короткая петля тощей кишки к задней стенке желудка двумя рядами
серозно-мышечных швов на протяжении 6-8 см. Затем строго поперечно на стенке
тощей кишки дополнительно между последними швами накладывается 3-4
серозно-мышечных швов. Итак, задний асептический ряд будущего арефлюксного
анастомоза следует считать готовым.
Резецируется контактно-гормональная зона желудка. Затем визуально в
поперечном сечении тощая кишка условно делится на три части. По длине средней
части её, не разрушая циркулярных мышц, вскрывается просвет. Таким образом, для
арефлюксного анастомоза используется только 1/3 часть поперечного размера тощей
кишки. Анастомоз накладывается узловыми швами. При этом диаметр отверстия
составит 1,5-2,0 см. Этого достаточно для предупреждения форсированного провала
пищи в отводящую петлю, что и служит профилактикой демпинг-синдрома. Итак,
первый ряд гастроеюноанастомоза сформирован. Приступаем ко второму ряду швов.
Для этого накладываются узловые швы, начиная с верхнего края малой кривизны
культи (киля) желудка. В области стыка трех швов с верхней стенки культи желудка
делается вкол и выкол с нижней стенкой тощей кишки, затем заряжается второй
конец лигатуры и выкол опять же с верхней стенкой желудка и нити завязываются.
Получается шов в виде треугольника инвагинирующей края культи желудка под
сшивающую стенки тощей кишки на культю желудка. Если посмотреть изнутри,
создается биологическая манжетка (инвагинат), максимально обеспечивающая функцию
пилорического жома.
Согласно нашим исследованиям подобный анастомоз функционирует ритмично, он
открывается при совпадении перистальтики культи желудка и приводящей петли,
благодаря сохранению ее циркулярных мышц.
Таким образом, обеспечивается достаточная арефлюксность анастомоза и это
является главным преимуществом описанного способа.
7 этап – фиксация линии анастомоза к мезаколон. Сформированный
гастроеюноанастомоз низводится и фиксируется к мезаколону в косом направлении, с
помощью чего ему придается полувертикальное положение. Эвакуация через такое
соустье происходит в горизонтальном направлении.
Анализ материала исходной информации, а именно анализ результатов
хирургического лечения больных контрольной группы. Всего обследовано до и
после операции 100 больных с осложненными формами ЯБЖ и ДПК. Лица в возрасте <40
лет составили 1/4 обследованных, а возраст 8 больных превышал 60 лет.
Относительно короткий язвенный анамнез (1-3 года) выявлялся у 30% больных.
Длительность язвенного анамнеза у 41% больных составил 4-10 лет, тогда как
язвенный анамнез >10 лет отмечался у 18% больных. Язва желудочной локализации
имело место у 17 (17%), а дуоденальная локализация имело место - у 83 (83%)
больных. В целом, дуоденальная язва выявлялась 4,8 раза чаще, чем желудочная,
составляя 83%.
Перфоративное осложнение имело место у 12 (12%) больных, причем в 1 случае
это осложнение сочеталось с язвенным кровотечением. Язвенный стеноз имело место
у 35 (35%) больных, а в сочетании с другими осложнениями - 16 (16%) больных.
Пенетрация язвы отмечалось у 18 (18%) больных, а в сочетании с другими
осложнениями -у 21 (21%) больного. При этом пенетрация язвы в поджелудочную
железу имело место – у 12, в гепатодуоденальную связку – у 2, в
печень – у 2 больных.
Профузное гастродуоденальное кровотечение имело место у 10 (10%) больных, а в
сочетании с другими осложнениями кровотечение отмечалось еще у 6 (6%) больных.
Причем, у двух пациентов выявлено сочетание трех осложнений – пенетрации,
стеноза, кровотечения.
Следует отметить, что послеоперационный период у большинства (62%)
оперированных больных протекало тяжело.
Результаты наших эндоскопических исследований показывают, что продольно
сформированный анастомоз постоянно зияет, следовательно, при каждой
перистальтической волне приводящей петли дуоденальное содержимое поступает в
желудок и с рвотными массами, либо через зонд выбрасывается наружу.
Таким образом, на наш взгляд, в организме больного возникает дефицит
дуоденального сока в первые сутки после операции. Это, в свою очередь,
отражается на состоянии больных с первых дней в виде слабости, разбитости,
вялости.
В 21 (21%) случаев мы наблюдали осложнения. Непосредственно в
послеоперационном периоде умерли 4 больных, то есть общая летальность после
резекции по Гофмейстер-Финстереру составила 4%. Следует отметить, что в 11 (11%)
случаях у больных послеоперационный период осложнился нагноением раны. У 7 (7%)
больных причиной нагноения ран служили более тяжелые осложнения, как перитонит,
гнойный панкреатит. В 4 (4%) случаях таковыми явились интраоперационная травма,
небрежное отношение к тканям, продолжительная операция.
Послеоперационный панкреатит наблюдался в 2 (2%) случаях. Расхождение швов
культи ДПК имело место в одном случае и, несмотря на неоднократные повторные
операции, больной умер от интоксикации и полиорганной недостаточности.
Отдаленные результаты (3-12 лет) после резекции желудка по Бильрот-2 в
модификации Гофмейстера-Финстерера изучены у 82 (82%) больных. Из них 45 (45%)
пациентов обследовано в условиях стационара, а у остальных 37 (37%) пациентов
сведения о состояние здоровья в динамике собирались с помощью анкет.
Рис. 1.Оценка отдаленных результатов резекции в
классической модификации
Как видно из рисунка 1 в отдаленные сроки отличные и хорошие результаты
отмечены лишь у 49% обследованных больных, удовлетворительные - у 23% и плохие -
у 28% обследованных больных. В суммарном анализе полученных данных выявлены
различные постгастрорезекционные расстройства у 51(62,2%) больного.
Постгастрорезекционные расстройства типа демпинг-синдрома встретились у 23 (28%)
пациентов. В том числе, у 11 (47,8%) больных был лёгкой степени. Остальные 12
(52,2%) пациентов страдали демпинг-синдромом средней и тяжелой степени тяжести.
В различные сроки после операции умерли 3 (3,7%) больных.
На наш взгляд, следует признать неудовлетворительными результаты перенесенной
резекции желудка с классическими продольными анастомозами у 28 (34,1%) больных.
Анализ результатов хирургического лечения больных основной группы, у которых,
была использованы разработанная нами резекция контактно-гормональной зоны
желудка с демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом на короткой петле.
Всего обследовано до и после операции 72 больных с осложненными формами ЯБЖ и
ДПК. Больные в возрасте <40 лет составили 68%. Лиц старше 60 лет всего 3 (4,2%)
больных. Относительно короткий язвенный анамнез (1-3 года) выявлялся у 18,1%
больных. Длительность язвенного анамнеза у 42,9% больных составила 4-10 лет,
тогда как язвенный анамнез >10 лет отмечался у 36,2% больных.
Яз ва желудочной локализации имела место у 14 (23,6%) больных, а
дуоденальная локализация имела место - у 59 (76,4%) больных. В целом,
дуоденальная язва выявлялась 4,2 раза чаще, чем желудочная, составляя 76,4%. У
больных отмечались следующие осложнения: перфорация, кровотечение, стеноз,
пенетрация, малигнизация и их сочетания. В частности, перфорация язвы явилась
показанием для оперативного лечения - у 25 (34,7%) больных, а в сочетании с
другими осложнениями еще у 5 больных. Язвенный стеноз имел место у 11(15,27%)
больных, а в сочетании с другими осложнениями - у 7 (9,72%) больных.
Пенетрирующая язва обнаруживалась у 4 (5,6%) больных, а в сочетании с другими
осложнениями - у 11 (15,7%) больных. Профузное гастродуоденальное кровотечение
имело место у 22 (30,7%) больных, причем, в сочетании с другими осложнениями – у
6 (8,33%) больных.
Язвенным стенозом выходного отдела желудка спустя 72 часов с момента
госпитализации оперировано 24 (33,3%) больных.
У больных после резекции контактно-гормональной зоны желудка с
демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом послеоперационное течение было
гладкое, нежели после классической резекции желудка. С целью профилактики
всевозможных осложнений, связанных с дилатацией культи желудка и анастомоза в
раннем послеоперационном периоде (1-2-ые дни), у всех больных производили
двукратное откачивание содержимого из культи желудка зондом.
При этом результаты наших наблюдений показывают, что примеси желчи в
желудочном содержимом не отмечались у 58 больных (80,7%). Соответственно
состояние у этих групп пациентов оставалось удовлетворительным с первых суток и
они быстро поправлялись. Более того, у большинства пациентов после резекции
желудка с применением анастомоза по
нашему способу на вторые сутки восстанавливалась перистальтика кишечника. На
наш взгляд, это обусловлено пилороподобной функцией анастомоза с первого дня
после операции.
При сравнении, общего числа осложнений выявляется преимущество резекции
контактно-гормональной зоны желудка с демпинг-предупреждающим
гастроеюноанастомозом. Если взять в цифрах, то получается, что в два с половиной
раза снизилась количество осложнений в послеоперационном периоде.
Лишь в одном случае среди внутрибрюшных осложнений имел место анастомозит и в
другом послеоперационный панкреатит.
Отдаленные результаты (3-12 лет) после резекции желудка по нашей модификации
прослежены - у всех 72 больных. Из них 45(62,5,9%)
пациентов обследовано в условиях стационара. У остальных 27 (37,5%) пациентов
сведения о состояние здоровье в динамике собирались с помощью анкет,
разработанных нами.
В отдаленном периоде рентгенологическое обследование проведено у 32 (71,2%)
пациентов в условиях стационара. Одним из основных принципов разработанных нами
комплекса оперативной техники является обеспечение порционной эвакуации пищевого
химуса из культи желудка, проще говоря, соблюдение пищеварительного графика.
Исходя из этого, большой интерес представляет при оценке эффективности нашего
способа, исследование моторно-эвакуаторной функции культи желудка и анастомоза.
Поэтому нами обращено внимание на форму культи желудка, перистальтику и тонус
её, характер и скорость эвакуации содержимого в отводящую петлю, частоту и
степень сбрасывания контрастной массы в приводящую петлю.
Рис.2. Оценка отдаленных результатов резекции
контактно-гормональной зоны желудка с демпинг-предупреждающим
гастреюноанастомозом.
Как видно из рисунка 2 в отдаленные сроки отличные и хорошие результаты
отмечены у 91% обследованных больных, удовлетворительные - у 6% и плохие - у 3%
обследованных больных. Итак, у больных после резекции контактно-гормональной
зоны желудка с демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом послеоперационное
течение было гладкое, нежели после классической резекции желудка. Более того, у
большинства пациентов на вторые сутки восстанавливается перистальтика кишечника.
Клинико-физиологический анализ результатов технической профилактики
постгастрорезекционных расстройств на основе резекции контактно-гормональной
зоны желудка с демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом на короткой петле
т. е. патофизиологическое обоснования преимущества этой операции перед резекцией
желудка по Бильрот 2 в модификации Гофмейстера-Финистрера. На наш взгляд,
одним из показателей восстановления моторики оперированного желудка в отдаленном
периоде является рентгенологическая регистрация его перистальтики. В отдаленном
периоде после резекции контактно-гормональной зоны желудка с
демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом активная перистальтика культи
желудка определялось у большинство обследованных (90,7%).
Результаты наших рентгенологических исследовании показывают что, после
резекции по нашему способу культя желудка представляет собой активно
перистальтирующий орган. На наш взгляд, соустье со сформированным внутренним
диаметром 1,5-2,0 см. служит регулятором эвакуации содержимого культи желудка и
способствует импульсу для перистальтической активности желудочной культи.
Типичной разновидностью формы культи желудка после резекции
контактно-гормональной зоны желудка является культя в виде усеченного конуса
(90,7%), лишь в 9,3% случаев встречались такие разновидности, как
воронкообразная и мешкообразная культя, что больше характерно для культи желудка
после резекции классическим способом.
Таким образом, после резекции контактно-гормональной зоны желудка в
отдаленном периоде можно было наблюдать у большинства обследованных пациентов
культю желудка в виде усеченного конуса, с четко выраженным дном, где
определяется газовый пузырь с горизонтальным уровнем что показано на рисунке 3.
Такая рентгенологическая форма культи желудка считается наиболее физиологичной.
Она обусловлена в результате удаления гормональной зоны желудка с дополнительным
иссечением малой кривизны как ульцерогенной зоны и формированием
демпинг-предупреждающего анастомоза на большой кривизне.
Рис. 3. Рентгенограмма культи желудка пациента А. через три
года после операции. Культя желудка в виде усеченного конуса.
Для оценки результатов резекции в отдаленном периоде нами ещё изучен характер
эвакуации бариевой взвеси из культи желудка.
У большинства обследованных наблюдалось порционно-нормальный характер
эвакуации бариевой взвеси через анастомоз. Вероятно, подобная физиологическая
эвакуация обусловлена синхронизацией перистальтической волны культи желудка и
отводящей петли.
По нашему мнению, только таким образом отводящая петля всасывает очередную
порцию химуса через кратковременно открывающейся анастомоз. Безусловно, подобный
характер эвакуации представляется пилороподобным, а это в свою очередь является
главным преимуществом демпинг-предупреждающего гастроеюноанастомоза, так как при
этом сохраняется пищеварительный график, что чрезвычайно важно для пищеварения.
На наш взгляд важную информации несет в себе такой показатель, как время
эвакуации содержимого желудка. После резекции контактно-гормональной зоны
желудка с демпинг-предупреждающим гастроеюноанастомозом своевременная эвакуация
контраста из культи желудка выявляется у абсолютного большинства больных
(90,6%), тогда как замедленная либо ускоренная эвакуация лишь у 2 (6,4%)
больных.
Анализируя результаты полученных данных можно с уверенностью сделать вывод
что, в отдаленном периоде после резекции по нашему способу у подавляющего
большинства обследованных (93,8%) пациентов, эвакуация содержимого культи
желудка в пределах нормального срока. На наш взгляд, это обусловлено благодаря
пилороподобной функции сформированного нами гастроеюноанастомоза, который
регулирует порционное поступление содержимого культи желудка с одной стороны и
предотвращает обратный заброс дуоденального сока с другой.
Таким образом, демпинг-предупреждаюший гастроеюноанастомоз сформированный у
больных с осложненной ЯБЖ и ДПК в отдаленном периоде несомненно предупреждает
развитие постгастрорезекционной патологии.
В отдаленном периоде эндоскопически обследовано 45 больных. У большинства
пациентов (91,2%) эндоскопическая картина слизистой культи и анастомоза уже
через 1 год выглядит следующим образом: 1) культя желудка расширена,
перистальтика активная, складки слизистой розового света, натощак покрыты
слизью, в просвете желчь отсутствует; 2) анастомоз определяется в области
большой кривизны, отверстие его сомкнуто, открывается периодически. Диаметр
соустья составляет 1,5-1,8см. При инсуфляции воздуха диаметр увеличивается до
2,0-2,5 см; 3) валик анастомоза представляет собой рубцовую ткань несколько
выступающей в просвет; 4) слизистая отводящей петли розового цвета, без
признаков органических изменений, в просвете пенистая желчь.
Таким образом, данные гастроскопии показывают что демпинг-предупреждающий
гастроеюноанастомоз имеет преимущество перед продольными анастомозами, прежде
всего, отсутствием рефлюкса со всеми его последствиями.
Для гистологического исследования отдаленных результатов были проведены
гастроскопические исследования со взятием гастробиопсий у 19(26,38%) пациентов в
разные сроки после оперативного вмешательства.
Через 3 года - у 2, через 5 лет - у 2, через 6 лет - у 5, через 7 лет - у 4,
через 8 лет - у 3, через 10 лет - у 1, через 12 лет - у 2 больных. Во всех
случаях исследовались три зоны: 1-я - слизистой оболочки культи желудка; 2-я -
слизистой оболочки анастомоза; 3-я - слизистая тощей кишки на 3-6 см ниже
области анастомоза.
Гистологическая картина в указанных отделах у обследованных больных через 3
года после оперативного вмешательства характеризовалась следующими изменениями.
В 1-й зоне. Слизистая оболочка была умеренно утолщена, в отдельных полях
появлялись дистрофические изменения. Незначительно нарушалась секреция слизи в
поверхностном эпителии - его клетки приобретали кубическую форму, границы между
ними были нечеткими. Клеточный состав и соотношения главных, обкладочных и
добавочных клеток не изменялись.
Рис. 4. Культя желудка слабо выраженные признаки
поверхностного гастрита. Ув. х 63, окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 5. Зона анастомоза: Дистрофические явления
поверхностного эпителия, мелкие очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации в строме.
Ув.х 63,окр. гематоксилин-эозин.
Рис. 6. Тощая кишка: Умеренная лимфогистиоцитарная
инфильтрация. Ув. х 63, окр. гематоксилин-эозин. Каких либо склеротических
изменений и признаков инфильтрации не выявлено.(Рис.4).
Во 2-й зоне. В зоне анастомоза отмечалась умеренно выраженная дистрофия
клеточных элементов. Признаков склероза и воспаления не было. Не отмечалась
также и энтеролизация желез. Таким образом, изменения слизистой оболочки культи
желудка практически соответствовали нормальному строению со слабо выраженными
признаками поверхностного гастрита. (Рис.5).
В 3-й зоне. В тощей кишке, в целом слизистая оболочка не изменялась, но
обращает на себя внимание ее умеренная лимфо-гистиоцитарная инфильтрация, а
также нарушения кровообращения в виде полнокровия сосудов и стазов в
микроциркуляторном русле и незначительный отек. (Рис.6)
Гистологическая картина указанных отделов через 5 лет после операции в целом
соответствовала описанным выше изменениям через 3 года, но у 1 больного обращала
на себя внимание умеренно утолщенная слизистая оболочка желудка - ее клетки
приобретали высокопризматическую форму. В зоне анастомоза
всех больных на шестой год после операции гистологическая картина была примерно
одинаковая, а именно наблюдались дистрофические явления поверхностного эпителия,
в строме определялись мелкие очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации с участками
разрастания соединительной ткани. Энтеролизация не наблюдалась.
Через 8 лет после оперативного вмешательства изменения слизистой оболочки
желудка незначительны. В зоне анастомоза отмечалась слабо выраженная
лимфо-гистиоцитарная инфильтрация стромы и частичная атрофия желез. Признаков
энтеролизации не обнаружено.
Через 10-12 лет после проведенного оперативного вмешательства гистологическая
картина слизистой оболочки желудка была примерно одинаковой, если не учитывать
некоторую гиперсекрецию желез. Признаков воспаления не обнаружено. Исследования
тощей кишки в этот период наблюдения показали полную гистологическую норму -
воспалительных изменений и склероза не обнаружено. Секреция слизи обычная.
В различные сроки после резекции контактно-гормональной зоны желудка
проведены исследования секреции слизистой культи у 31 (68,9%) пациента из 45
обследованных. Причем, в сроки через 3 года после операции – у 8, через 5 лет -
у 7, через 6 лет - у 5, через 8 лет - у 3, через 10 лет - у 4, через 12 лет - у
4 больных.
У всех обследуемых пациентов базальная продукция свободной соляной кислоты
натощак через 3 года при язве желудка снизились до 0,8 мэкв/ч (на 82,3%, Р<0,05),
а через 6-12 лет - до 0,9 мэкв/ч (на 83,2%, Р<0,05). Максимальная продукция
кислоты, стимулированная гистамином снизилось через 3 года - до 1,9 ммоль/ч (на
80,2%, Р<0,02), от 6 до 12 лет – до 1,5 мэкв/ч (на 81%, Р< 0,02).
Обращает на себя внимание то, что у больных с локализацией язвы в ДПК и с
сочетанными язвами до операции продукция соляной кислоты была повышена:
базальная секреция равнялась 25,7 мэкв/ч (+/-) максимальная секреция кислотности
на введение гистамина - 42,2 мэкв/ч (+/-). Таким образом, снижение кислотной
продукции происходит при язве желудка в среднем на 84,3% (+/-), а при язве ДПК -
на 96,4% (+/-). Между тем, общеизвестно, что снижение базальной продукции
кислоты на 70%, а максимальной продукции кислоты на 50% вполне достаточно чтобы
предотвратить развитие рецидива язвы.
Таким образом, по результатом наших исследований у пациентов в отдаленном
периоде после перенесенной резекции контактно-гормональной зоны желудка,
продукция соляной кислоты была снижена и находилась на гипоацидном уровне, что
является безопасным в отношении рецидива язвы и в конечном итоге определяет
критерий полного выздоровления.
ВЫВОДЫ
1.Резекция контактно-гормональной зоны желудка с формированием
гастроеюноанастомоза на выходе дуоденоеюнального сгиба является
демпинг-предупреждающей, кислотоподавляющей и более физиологичной и радикальной
операцией при осложненной ЯБЖ и ДПК, нежели резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в
модификации Гофмейстера-Финстрера.
2.Резекция контактно-гормональной зоны желудка с формированием
гастроеюноанастомоза на выходе дуоденоеюнального сгиба обеспечивает
беспрепятственное опорожнение содержимое ДПК, а способ ушивания культи ДПК
методом “гофрирования” её стенок с последующей инвагинацией является надёжной
профилактикой недостаточности её швов.
3.Демпинг-предупреждающий гастроеюноанастомоз сформированный на 1/3 ширины
тощей кишки обладает выраженным антирегургитационным свойством в любые сроки
после операции, предотвращая еюногастральный рефлюкс. Причем, арефлюксный эффект
обеспечивается также за счет слизисто-мышечно-серозного валика на задней стенке
соустия.
|
