|
Сыргаев Д.Т.
Национальный хирургический центр Кыргызской республики, г. Бишкек
Нередко экстренные оперативные вмешательства по поводу острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости завершаются формированием кишечной стомы,
что приводит к необходимости выполнения операций по ее ликвидации и
восстановлению непрерывности кишечника. Эти вмешательства сопровождаются
летальностью до 7,8 % [3], развитием осложнений в 19-34 % наблюдений [4, 8, 9].
Частота послеоперационных осложнений зависит от решения ряда вопросов,
касающихся выбора способов формирования энтеростомы, сроков и способов
выполнения восстановительных оперативных вмешательств, вида анастомоза. Исходя
из анатомо-функциональных особенностей илеоцекального угла, наиболее
физиологичным способом формирования тонкотолстокишечного соустья следует считать
поперечный инвагинационный анастомоз конец в бок, предложенный Я.Д. Витебским
[7]. Метод достаточно надежен и нашел широкое применение в реконструктивной
хирургии кишечника.
При хирургическом лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями и
травмой органов живота, сопровождающихся перитонитом и паралитической
непроходимостью большинство хирургов применяют интубацию ободочной кишки [1, 2].
Данная методика патогенетически обоснована и направлена на декомпрессию и
эвакуацию токсичного содержимого из просвета кишки [2]. Дело в том, что при
паралитической непроходимости, обусловленной перитонитом, наблюдаются изменения
микрофлоры в сторону преобладания высоковирулентных анаэробов. За счет
поступления микрофлоры и их токсинов в портальный и системный кровоток создаются
условия для системной эндотоксемии с развитием инфекционно-токсического шока и
полиорганной недостаточности [5, 6]. В связи с этим дренирование тонкой кишки,
обеспечивая постоянный отток кишечного содержимого, уменьшает портальную и
системную бактериемию. Кроме того, данное вмешательство, снимая интестинальную
гипертензию, восстанавливает адекватный внутристеночный кровоток, снижает
проницаемость кишечной стенки для микрофлоры и их токсинов. Таким образом,
интубация ободочной кишки является необходимым средством устранения
паралитической непроходимости и детоксикации организма. Поэтому интерес к данной
теме по-прежнему сохраняет свою значимость.
Перед нами поставлена задача, улучшить результаты хирургического лечения
больных с острыми хирургическими заболеваниями подвздошного отдела тонкого
кишечника (ОХЗТК) путем разработки новых и усовершенствования существующих
способов наложения межкишечных анастомозов.
Показаниями к резекции подвздошной кишки с наложением илеоанцендоанастомоза с
управляемой илеостомией являются:
- Специфические заболевания тонкой кишки с деструкцией подвздошного отдела
(брюшной тиф, туберкулез)
- Опухоли подвздошного отдела тонкой кишки
- Болезнь Крона с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки
- Острая спаечная обтурационная и странгуляционная тонкокишечная
непроходимость с некрозом подвздошного отдела тонкой кишки
- Множественные межпетлевые тонкокишечные абсцессы с выраженной
инфильтрацией и десерозацией стенок подвздошного отдела тонкой кишки
- При острых гнойных хирургических заболеваниях органов гениталий с
вовлечением в патологический процесс и некрозом подвздошного отдела тонкой
кишки
- Множественные проникающие, сквозные ранения и обширные разрывы
подвздошного отдела тонкой кишки с явлениями перитонита.
Для этого нами разработана операция - резекция подвздошной кишки с наложением
илеоасцендостомии с управляемой илеостомой при ОХЗТК.
Сущность предлагаемого способа поясняется графическим материалом, который
изображен на Рис.
Рис. Илеоасцендостомия с управляемой илеостомой с двойным
кисетным швом.
Резекция подвздошной кишки с наложением илеоасцендостомии с управляемой
илеостомой включает следующие существенные моменты: резецируется некротически
измененная часть подвздошной кишки, оставляя 8-10 см терминального отдела от
илеоцекального угла.. Затем накладывается поперечный инвагинационный анастомоз
между приводящим отделом тонкой кишки с восходящим отделом ободочной кишки.
После чего через Баугиниеву заслонку проводится силиконовая дренажная трубка
диаметром 8-10 мм со множественными боковыми отверстиями. Дренажная
декомпрессионная трубка должна находиться в области печеночного изгиба ободочной
кишки. Во избежание повторных оперативных вмешательств (закрытие илеостомы) в
концевой части управляемой илеостомы накладывается двойной кисетный погружной
шов и последний фиксируется к
контрапертурному разрезу в правой подвздошной области с охватом париетального
листка брюшины и апоневроза наружной косой мышцы живота.
Дренажная трубка удаляется на 5-6 сутки в послеоперационном периоде.
Благодаря двойному кисетному шву и восстановлению функции Баугиниевой заслонки,
управляемая илеостома закрывается самостоятельно.
Данный способ операции имеет следующие особенности:
Поперечный инвагинационный илеоасцендоанастомоз начинает функционировать с
первых часов после завершения операции.
Исключена обратная регургитация через илеоасцендоанастомоз содержимого
ободочной в тонкую кишку.
Дренажная трубка через Баугиниеву заслонку обеспечивает полноценную
декомпрессию ободочной кишки.
Управляемая илеостома закрывается самостоятельно после удаления дренажной
трубки на 3-5 сутки, без каких-либо оперативных вмешательств.
По данному способу прооперировано 56 больных. Из этого числа больных, только
в 3 случаях управляемой илеостомы, пришлось закрыть повторным оперативным
вмешательством.
Литература:
- Бондарев В.И., Тараненко Л.Д. и др. Анализ летальности при остром разлитом
перитоните. //Клиническая хирургия – 1990. - №1. – С. 21-23.
- Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита. 50 лекций по хирургии. Media
Medica 2003 – С. 320-326.
- Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Хирургия – 2000 - №12 – С. 8-11.
- Воробей А.В. Российский журнал гастроэнтерологии и гепатологии – 1998 - №3
– С.68-75.
- Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. Интубация тонкой кишки при
лечении больных с перитонитом и кишечной непроходимостью // Хирургия. – 1999.
- № 5. – С. 41-44.
- Савельев В.С., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондовой
декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных
перитонитом // Хирургия. – 1993. - № 10. – С. 25-29.
- Витебский Я.Д. Очерки хирургии илеоцекального отдела кишечника. М:
Медицина 1973; 111.
- Feinberg S.M. Am J Surg 1987; 1: 102-109.
- Khoury G.A., Lewis M.C., McLeargos L. et al. Amm Roy Coll Surg Engl 1986;
69: 1: 5-7.
|
