|
Белеков Ж.О., Осумбеков Б.З., Ысмайылов К.С., Маманов Н.А.
Центр последипломного медицинского образования г. Ош
Ошская областная клиническая больница
Актуальность
В настоящее время общепризнано, что основным и эффективным в лечении
эхинококковых кист печени (ЭКП) остается хирургический метод [2,4]. В последние
десятилетия оперативному методу лечения ЭКП появилась альтернатива, основанная
на миниинвазивных технологиях. Речь идет о пункционно-аспирационной
эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии [1,3]. Преимуществами этого
метода лечения являются: малая травматичность, ранняя активизация больных,
небольшое число койко-дней, редкость локальных инфекционных осложнений. Важное
значение миниинвазивные технологии приобретают при лечении ЭКП у пожилых
больных, страдающих клинически значимыми сочетанными патологиями, когда высок
операционный риск [5]. В связи с вышеизложенным на современном этапе хирургии
эхинококкоза печени возникает необходимость переосмысления и унификации тактики
«традиционного» лечения с учетом внедрения в практику новых методов. Вместе с
тем накопленный опыт использования пункционно-аспирационной эхинококкэктомии
пока недостаточен для того, чтобы высказать окончательное суждение о результатах
лечения. Остаются спорными и разноречивыми технические аспекты. Необходимо
выработать показания, а также оптимизировать технические приемы данного метода с
целью дальнейшего улучшения результатов, что имеет важное значение в лечении
больных с ЭКП. В данной работе мы разделяем свои мнения в решении этих вопросов
и излагаем результаты использования перкутанного пункционно-аспирационного
лечения ЭКП.
Материал и методы
С 2000 года в Ошской областной клинической больнице перкутанная
пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под контролем ультрасонографии
выполнена 42 больным с ЭКП в возрасте от 17 до 78 лет. Мужчин было 24 (57,1%),
женщин – 18 (42,9%).
С целью диагностики использовали клинико-лабораторные методы исследования,
ультрасонографию печени и брюшной полости, обзорную рентгенографию грудной
клетки, ЭКГ. Методом ультрасонографии определяли локализацию и размеры кист,
наличие дочерних пузырей, возможную связь с окружающими органами, сосудами и
желчными протоками.
Размеры ЭКП колебались от 2,5 до 20 см. У 39 (92,8%) больных обнаружена
монолобарная, у 3 (7,2%) – билобарная локализация ЭКП. Из всего числа пациентов
рецидивная форма эхинококкоза печени установлена у 19 (45,2%) человек. В 10
(23,8%) наблюдениях выявлена интрапаренхиматозная локализация ЭКП. 27 (64,2%)
пациентов поступили с нагноением кисты. Прорыв ЭКП в билиарный тракт
констатирован у 1 (2,3%) больного.
13 (30,9%) больных страдали клинически значимыми сопутствующими патологиями.
ИБС, постинфарктный кардиосклероз установлен у 6 пациентов, мерцательная аритмия
– у 2, недостаточность митрального клапана вследствие перенесенного ревматизма –
у 1, железодефицитная анемия тяжелой степени – у 1, хронический гепатит с
переходом в цирроз – у 2. У одного пациента была гемангиома правой доли печени и
хронический обструктивный бронхит с астматоидным компонентом. Одна больная была
беременна в сроке 31 недели и категорически отказывалась от лапаротомии.
Для выполнения перкутанной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии мы
установили следующие показания:
рецидивная форма ЭКП. При этом в зоне бывшей операции имеется спаечный процесс,
который при возможном подтекании эхинококковой жидкости изолирует ее;
нагноившаяся форма ЭКП. Это объясняется тем, что при гибели паразита хитиновая
оболочка подвергается гнойной деструкции и легко эвакуируется через
установленный в полость катетер. В наших наблюдениях у 17 больных с нагноившейся
ЭКП достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения
манипуляции;
интрапаренхиматозная локализация ЭКП. Большинство больных (6 из 10) с данной
формой заболевания ранее подвергались оперативным вмешательствам и ЭКП не были
обнаружены в связи с трудностями визуального и пальпаторного определения их и
отсутствием в нашей клинике интраоперационного УЗИ.
пожилой и старческий возраст больных, страдающих декомпенсированными
сопутствующими патологиями, когда высок операционный риск.
Перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия проводилась под местной
новокаиновой анестезией. Применялась техника PAIR PD. Для пункции ЭКП
использовали троакарный способ первичного доступа в полость кисты с помощью
герметичной системы стилет-катетер. Трасса пункционного канала выбиралась с
учетом прохождения через слой паренхимы печени. Продвижение стилет-катетера к
ЭКП по выбранной траектории осуществляли под контролем ультрасонографии. После
попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже. Через
катетер вначале производили максимальную аспирацию основной массы жидкости,
количество которой (60 – 400 мл) зависела от ее объема и размера (2,5 – 20 см).
Затем полость кисты неоднократно промывали до получения чистых промывных вод
растворами NaCl (30%) или нагретым до 70 градусов раствором фурациллина по Б.А.
Акматову. Каких-либо осложнений (анафилактический шок, кровотечение) в ходе
процедуры не наблюдали.
Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде осложнений не отмечалось, если не считать умеренную
воспалительную реакцию вокруг катетера у 10 больных. Считаем важным отметить,
что у 12 пациентов с нагноившимися ЭКП одномоментно эвакуирована хитиновая
оболочка во время этапа аспирации содержимого кист. Ежедневно проводилась
ирригация полости 30% раствором NaCl, который обладает антисколецидным и
склерозирующим эффектом. С помощью ультрасонографии осуществляли контроль за
динамикой размеров и объема полости, состоянием катетера.
Летальный исход в одном наблюдении не был связан с методикой малоинвазивного
вмешательства. У этого больного во время первой операции в связи с наличием
гемангиомы в правой доле печени ЭКП не обнаружена. На 18-е сутки после
лапаротомии выполнена перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия под
контролем ультрасонографии. Во время вмешательства никаких осложнений не было.
Причиной летального исхода явилась декомпенсация хронической легочной патологии,
которой больной страдал длительное время.
Сроки полной эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся формах ЭКП в среднем
составили 13,2±3,5, а в остальных случаях – 24,6±4,4 дней после проведения
чрескожного пункционно-аспирационного лечения.
Катетер удаляли после полной эвакуации остатков хитиновой оболочки, прекращения
отделяемого и инволюции остаточной полости. У 14 пациентов катетер удален на 6-8
сутки после операции в стационаре. Остальные больные были выписаны с наличием
катетера и систематически проходили ультрасонографическое обследование. На 32-38
сутки после пункционно-аспирационной эхинококкэктомии катетеры удалены у всех
остальных пациентов.
На основании оценки отдаленных результатов (6 месяцев – 3 года) применения
перкутанной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии удовлетворительный
результат был отмечен у всех пациентов. Клинико-инструментальных данных за
рецидив заболевания не обнаружено. При ультрасонографии у 28 больных отмечена
полная инволюция кисты, а у 13 – сохранились небольшие остаточные полости.
Вывод
Таким образом, при вышеуказанных показаниях использование перкутанной
пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем ультрасонографии имеет
существенные преимущества перед традиционной лапаротомией, обусловленные малой
травматичностью, возможностью выполнения процедуры под местной анестезией,
сокращением сроков пребывания пациента в стационаре, экономичностью и низким
процентом послеоперационных осложнений. Этот метод позволил уменьшить риск
хирургической агрессии у лиц старшей возрастной группы с сопутствующими
заболеваниями. Перкутанная пункционно-аспирационная эхинококкэктомия показана
при интрапаренхиматозных, рецидивных и нагноившихся формах ЭКП, а также при
высоком хирургическом риске у тяжелого контингента больных. На современном этапе
хирургии, когда уже накоплен достаточный опыт работы с ультразвуковой техникой,
выполнение пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под контролем
ультрасонографии вполне возможно без угрозы подтекания содержимого ЭКП в брюшную
полость. Мнение о частом развитии рецидивов после применения данного метода
лечения мы считаем преувеличенным, спорным.
Литература
Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Лечение нагноившихся кист печени чрескожным
пункционным дренированием с использованием силикса // Актуальные вопросы
хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного Конгресса
хирургов-гепатологов стран СНГ. – Ташкент, 2005. – С. 104.
Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные операции при
эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов
XII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. – Ташкент, 2005. –
С. 106.
Ким В.Л., Юнусметов Ш.А., Беркинов У.Б. и др. Малоинвазивная хирургия в лечении
эхинококкоза печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов
XII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. – Ташкент, 2005. –
С. 114.
Рудаков В.А., Оноприев В.И., Охотина Г.Н. и др. Повышение радикальности
хирургического лечения эхинококкоза печени путем эффективного использования
современных технологий // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб.
тезисов XII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. – Ташкент,
2005. – С. 127.
Четвериков С.Г., Грубник В.В., Сажиенко В.В. и др. Малоинвазивные технологии в
хирургии эхинококкоза печени и легких // Актуальные вопросы хирургической
гепатологии: Сб. тезисов XII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран
СНГ. – Ташкент, 2005. – С. 135.
|
