|
Д.м.н., проф. Сопуев А.А., д.м.н., проф. Алыбаев Э.У., Исмаилов К.К.,
Салибаев О.А.
Национальный хирургический центр Кыргызской Республики
Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненных
пилородуоденальных язв лежат, прежде всего, в более широком применении
органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. После такой категории
оперативных вмешательств отмечается гораздо меньшая летальность и меньшее число
послеоперационных осложнений по сравнению со все еще довольно широко
распространенной резекцией желудка.
Основной целью нашего исследования явилось стремление добиться снижения
послеоперационной летальности, улучшения ближайших и отдаленных результатов
хирургического лечения больных с прободными пилородуоденальными язвами путем
совершенствования хирургической тактики с учетом конкретной хирургической
ситуации, стадии выраженности перитонита, сопутствующей патологии, секреторных
изменений и микроциркуляторных расстройств в периульцерозной зоне, выбора
оптимального способа органосохраняющей операции с ваготомией. Кроме того,
предпринята попытка, модифицировать и усовершенствовать, а также внести элементы
новизны в технику экстра- и интрагастральной парасимпатической денервации
желудка.
В задачи, которые способствовали бы достижению поставленной цели, мы включили
всестороннюю сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов
комбинированной ваготомии, сравнительную оценку различных методов дренирующих
желудок операций, определение показаний к выполнению пилоросохраняющих и
пилороразрушающих операций при прободных язвах двенадцатиперстной кишки и
пилорического канала.
Клиническому анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения 2255
больных, которым с 1990 по 2002 годы были выполнены различные хирургические
вмешательства по поводу прободных пилородуоденальных язв.
Подавляющее большинство больных было моложе 50-ти лет, т.е. находились в
зрелом трудоспособном возрасте.
По характеру выполненного оперативного вмешательства больные распределены на
4 группы. Первую группу составили 692 больных, которым была выполнена резекция
желудка. Во второй группе представлены 52 больных, которым произведены
органосохраняющие операции с левосторонней продольной резекцией. К третьей
группе отнесены 47 больных, у которых оперативное вмешательство при прободной
язве сочеталось с двусторонней стволовой ваготомией. Наконец, в четвертую группу
включены 144 больных, которым выполнены органосохраняющие операции с
комбинированной ваготомией.
По степени распространенности перитонита при перфоративной язве больные
распределены следующим образом: местный перитонит наблюдался у 721 и
распространенный – у 1534 больных.
Наряду с общеклиническими методами исследования, больным выполняли
эзофагогастродуоденоскопию, исследовали базальную и стимулированную
кислотопродукцию желудка аспирационно-титрационным методом и методом ионометрии,
эвакуаторную функцию желудка с помощью серийной рентгенографии и ультразвуковой
эхолокации.
У части больных с целью дифференциальной диагностики, а также при подозрении
на прикрытую перфорацию язвы выполняли ультразвуковое и лапараскопическое
исследования.
Такой объем исследований, как показал наш опыт, является оптимальным и дающим
достаточную информацию для своевременной и правильной постановки диагноза и
определения хирургической тактики при осложненной язвенной болезни.
Контрольные исследования (эндоскопия, рентгеноскопия, исследование желудочной
кислотопродукции) выполняли на 12-14-е сутки после операции, а также через 6
месяцев и в сроки от 1 до 5 лет
Оценку функциональных результатов органосохраняющих операций с ваготомией
проводили методом анкетирования с использованием шкалы Н.Visick с учетом
показателей инструментальных методов исследования.
Резекцию желудка при прободных пилородуоденальных язвах выполняли наряду с
широким внедрением в клинике органосохраняющих операций с ваготомией.
Резекционный метод применялся при прободной язве в реактивной фазе перитонита, в
основном у больных молодого и среднего возраста.
Нами ваготомия выполнена у 45-ти больных с местным перитонитом, у 118-ти
больных с диффузной формой перитонита и у 24-х больных с разлитым перитонитом.
У оперированных больных осложнений в виде медиастенита мы не наблюдали. По
нашему мнению, опасность возникновения медиастенита значительно преувеличена.
Стволовая ваготомия, до настоящего времени, остается одной из наиболее широко
применяемых операций в хирургии перфоративной пилородуоденальной язвы. Стволовая
ваготомия привлекает хирургов тем, что выполнение ее вызывает стойкое угнетение
желудочной кислотопродукции и занимает минимальное время (до 3-5 мин).
Оценивая в своей работе течение ближайшего послеоперационного периода больных
после стволовой ваготомии и селективной ваготомии, мы не обнаружили существенных
преимуществ первой перед последней. В то же время, развитие ряда осложнений в
раннем послеоперационном периоде, характерных только для стволовой ваготомии,
заставили нас более сдержанно относиться к применению стволовой ваготомии. В
связи с этим показания к выполнению стволовой ваготомии мы несколько сузили в
пользу выполнения селективной проксимальной ваготомии и ее модификаций, как
физиологически более выигрышному вмешательству.
Стволовая ваготомия выполнена у 43-х больных. В первые 6 часов после
перфорации – у 27-ми больных, через 6-12 часов – у 8-ми больных, через 12-24
часа – у 6-ти больных, через 24 часа и более – у 2-х больных.
Теоретические предпосылки к разработке селективной проксимальной ваготомии
возникли в связи с наблюдаемыми в послеоперационном периоде осложнениями после
стволовой ваготомии.
Сдерживающими факторами выполнения селективной проксимальной ваготомии у
больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является значительная техническая
сложность по сравнению с другими видами ваготомии, боязнь развития медиастенита
у больных с перитонитом и недостаточно изученные отдаленные результаты.
В сочетании с различными вариантами вмешательств в пилородуоденальной области
комбинированная ваготомия выполнена 144-м больным с прободными язвами.
После окончания основных этапов операции в области пилородуоденальной зоны с
комбинированной ваготомией, осматривали дуоденоеюнальный угол и с целью
профилактики нарушения эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки рассекали
связку Трейтца при высоком ее расположение и при дистальном перидуодените.
Нами выполнено рассечение связки Трейтца при перфоративной пилородуоденальной
язве в 45-ти случаях, что составило 31,3%.
Важная роль в развитии функциональных послеоперационных нарушений и рецидива
язвы после органосохраняющих операций с ваготомией принадлежит характеру
операции в пилородуоденальной области.
Основным условием для благоприятного исхода течения послеоперационного
периода у больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является удаление
язвенного субстрата. Иссечение перфоративной язвы и пластика в области
пилородуоденальной зоны должны производиться в пределах здоровых тканей. При
этом, иссечение язвы обеспечивает хорошие условия для ревизии задней стенки
двенадцатиперстной кишки и пилорического канала, что до минимума снижает процент
вероятности пропустить вторую язву.
С удалением язвенного субстрата организм лишается достаточно мощного очага
аутоимунной агрессии.
По мере накопления собственного опыта мы пересмотрели свое отношение к
применению гастродуоденостомии по Финнею ранее являвшейся операцией выбора при
осложненных пилородуоденальных язвах. Это вмешательство создает хирургу
необходимую экспозицию в зоне желудочно-дуоденального перехода, однако, оно
требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, является
травматичным и завершается формированием довольно широкого гастродуоденального
соустья.
Последнее обстоятельство может служить предпосылкой как для развития
демпинг-синдрома, так и для развития дуоденогастрального рефлюкса, что
подтверждается результатами проведенных нами исследований. Мы ограничили
показания к выполнению этих операций и формируем гастродуоденостомию по Финнею
лишь при наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, захватывающих
область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Применение селективной проксимальной ваготомии и ее модифицированных
вариантов позволило существенно сократить число пилороразрушающих операций и
увеличить число пилоросохраняющих операций. При локализации язвы в области
пилорического канала и отсутствии рубцово-воспалительных изменений на передней
стенке двенадцатиперстной кишки мы отдавали предпочтение «поперечной»
пилоропластике с формированием терминотерминального соустья, при котором
сохраняется задняя полуокружность привратника. Как показали наши исследования,
это малотравматичное и более физиологичное, чем операция Финнея, вмешательство,
характеризуется и лучшими функциональными результатами. После «поперечной»
пилоропластики у большинства больных отмечается ритмично-порционная эвакуация
желудочного содержимого, умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.
При локализации язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в
области ее основания на расстоянии не менее 1 см от пилорического жома и
умеренно выраженной воспалительной инфильтрации язвенный субстрат иссекали двумя
окаймляющими разрезами и выполняли разработанную в нашей клинике поперечную
дуоденопластику с наложением однорядного шва.
В тех случаях, когда прободная язва располагалась в области тела луковицы
двенадцатиперстной кишки или в области постбульбарного сфинктера, иссечение
язвенного субстрата в продольном направлении завершали ушиванием стенки кишки в
поперечном направлении, т.е. выполняли дуоденопластику по Таннеру-Кеннеди.
Такой дифференцированный поход к выбору метода оперативного вмешательства в
пилородуоденальной области с учетом локализации язвы, ее расположения по
отношению к сфинктеру привратника и постбульбарному сфинктеру позволил при
выполнении комбинированной ваготомии у 43,4% больных выполнить пилоросохраняющие
операции.
Последовательное соблюдение принципа осуществления пилоросохраняющих
операций, как операций, сохраняющих не только сам орган – желудок, но и его
функцию, которая во многом зависит от характера вмешательства в
пилородуоденальной области, привело в последнее время к резкому ограничению
показаний к пилороразрушающим операциям – гастродуоденостомии по Финнею,
пилоропластике по Гейнеке-Микуличу и увеличению числа операций, сохраняющих или
сберегающих привратник. Удельный вес таких вмешательств при применении
комбинированной ваготомии составил 65,8%, причем 30,1% из них составили
операции, сохраняющие привратник – дуоденопластики.
Переход к модифицированным вариантам селективной проксимальной ваготомии, их
широкое применение в клинике, как в плановой, так и в экстренной хирургии
язвенной болезни требовали подтверждения эффективности этих вмешательств,
анализа отдаленных функциональных результатов.
С целью оценки эффективности комбинированной ваготомии проведено
послеоперационное обследование кислотопродуцирующей функции желудка. Показатели
кислотопродукции у больных, оперированных по поводу прободных язв, изучены на
14-16-е сутки после операции у 62-х больных, через 6 месяцев – у 51-го больного
и в сроки от 1 года до 5 лет – у 48-ми больных.
БПК снизилась в среднем на 74%, МПК - на 65,8% после задней стволовой
ваготомии в сочетании с передней серозно-мышечной ваготомией, и соответственно
на 77,3% и 65,7% - после двусторонней стволовой ваготомии.
Достоверной разницы в показателях послеоперационной кислотопродукции между
этими двумя вариантами комбинированной и стволовой ваготомии не отмечено.
Представляло интерес состояние кислотопродуцирующей функции желудка после
ваготомии с дренирующими желудок операциями или с пилоросохраняющими операциями.
Мы провели сравнительную оценку показателей кислотопродукции в группах
больных, которым произведены ваготомия и иссечение язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой, а в другой группе – ваготомия с
иссечением и дренирующей желудок операцией, при этом достоверных различий в
показателях кислотопродукции в обеих этих группах больных, не отмечалось.
Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после комбинированной
ваготомии наблюдалось, как правило, уже к 6-му месяцу у подавляющего числа
больных, что подтверждается данными рентгенологического, эндоскопического и
ультразвукового исследований. Наиболее близкие к нормальным рентгенологические
характеристики эвакуаторной функции желудка в сроки от 1-го до 5-ти лет отмечены
у больных, которым выполнена поперечные пилоропластика по Джадду и
дуоденопластика.
Показатели двигательной активности желудка в эти сроки не
имели достоверного различия в зависимости от вида комбинированной ваготомии и
способа операции на пилородуоденальной зоне.
При ультразвуковом исследовании желудка после комбинированной ваготомии в
сроки до 6-ти месяцев отмечалось некоторые ослабление моторики антрального
отдела желудка.
Сохранение замыкательной функции привратника (полное смыкание пилорического
жома) выявлено у 10-ти и 12-ти обследованных больных после поперечной
пилоропластики и у 8-ми из 9-ти обследованных, которым выполнена дуоденопластика.
После гастродуоденостомии по Финнею и пилоропластики по Гейнеке-Микуличу
наблюдалось постоянное сообщение между желудком и двенадцатиперстной кишкой.
Дуодено-гастральный рефлюкс зафиксирован у всех обследованных больных этой
группы.
Таким образом, сравнительная оценка функции выходного отдела желудка после
различных вариантов операций в пилородуоденальной зоне в сочетании с
комбинированной ваготомией свидетельствует о несомненных функциональных
преимуществах пилоросохраняющих операций.
При обследовании в сроки от 6 месяцев до 5 лет 108-ми больных, перенесших
органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией у 6-ти из них выявлен
рецидив язвы, что составило 4,5%. В сроки до 6 месяцев после операции рецидив
язвы выявлен у 1-й больной, оперированной по поводу перфорации язвы луковицы
двенадцатиперстной кишки, у нее выявлена бессимптомная язва, которая закрылась
после курса противоязвенной терапии.
Наибольшее количество рецидивов (4) возникало после иссечения язвы
пилорического канала в сочетании с ваготомией. В 3-х наблюдениях из 4-х
рецидивная язва образовалась в двенадцатиперстной кишке и у 1-го больного язва
обнаружена в желудке. У 4-х больных рецидив язвы сопровождался возрастанием
симптомов язвенной болезни, у 2-х больных рецидивная язва протекала
бессимптомно.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что рецидив
язвы после органосохраняющих операций с ваготомией зависит не только от
характера и полноты ваготомии, но и в значительной степени от характера операции
в пилородуоденальной области. Это касается, прежде всего, язв пилорического
канала, при которых неадекватное дренирование желудка может явиться причиной
рецидива язвы.
Из 57-ми пациентов, которым была произведена левосторонняя продольная
резекция желудка с иссечением перфоративной язвы и дуодено- (26 больных) или
пилоропластикой (20 человек) в сроки до одного года было обследовано 35 больных.
Нами проанализированы изменения кислотопродукции после левосторонней
продольной резекции желудка на 12-14 сутки после операции, а также через 6
месяцев и через 1 год у всех оперированных больных.
В послеоперационном периоде в этой группе величина (средней) депрессии
кислотопродукции в среднем составила БПК - 65,6%, МПК – 60,2%. При этом у двоих
больных установлена базальная, а у других 3-х больных - гистаминрезистентная
ахлоргидрия.
Подводя итоги исследования в ближайшем послеоперационном периоде больных
после левосторонней продольной резекции желудка, можно заключить, что наименьшее
количество рефлюкс-гастритов и гипотоний желудка наблюдалось при использовании
дуоденопластики в связи с сохранением пилороантрального отдела и функции
пилорического жома.
Из 696-х больных, которым выполнена резекция желудка по поводу прободных
пилородуоденальных язв, умер 21 больной. Из них 1 больной был оперирован по
методу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера, 19 больных - по методу
Бильрот-2 в модификации Витебского и 11 больных - по методу Бильрот-1.
Послеоперационная летальность составила 3,0%.
Причинами смерти явились несостоятельность швов культи двенадцатиперстной
кишки (9 больных), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной), инфаркт миокарда
(2 больных) и двусторонняя пневмония (6 больных). А у 2-х больных смерть
наступила вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и у 1-го
больного вследствие кровотечения из сосудов большого сальника с последующим
образованием подпеченочного абсцесса.
Наиболее частой причиной смерти в этой группе больных явился перитонит
вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. У всех 9-ти
умерших больных обработка культи была сопряжена с техническими трудностями и
осуществлялась атипично, открытым способом. Таким образом, из 357-и больных с
резекцией желудка, у которых культя двенадцатиперстной кишки обрабатывалась
открытым способом, у 12-ти больных в послеоперационном периоде возникла ее
несостоятельность, в 9-ти случаях приведшая к смерти больных.
После резекции желудка число различных послеоперационных осложнений было
весьма значительным. Наиболее частым осложнением был анастомозит, наблюдавшийся
у 90 из 696-ти больных, перенесших резекцию желудка. Повторные оперативные
вмешательства в связи с развитием послеоперационных осложнений, выполнены 36-ти
больным, что составило 5,2%.
Из 43-х больных, которым по поводу прободных пилородуоденальных язв выполнена
двусторонняя стволовая ваготомия, умер 1 человек. Летальность при этом составила
2,3%.
Характерным осложнением двусторонней стволовой ваготомии явилась
постваготомическая атония желудка, которая наблюдалась у 7 (16,3%) оперированных
больных.
Переход от двусторонней стволовой ваготомии к ее более совершенному варианту
– селективной проксимальной ваготомии показал как существенные преимущества
этого метода парасимпатической денервации кислотопродуцирующих отделов желудка,
так и некоторые другие стороны этой операции. Среди интраоперационных осложнений
комбинированной ваготомии в 1-м случае наблюдалось повреждение селезенки,
потребовавшее ее удаления. В некоторой степени профилактикой повреждения
селезенки может служить заведение за селезенку марлевых тампонов, приближающих
ее к желудку, что уменьшает натяжение элементов желудочно-селезеночной связки
при тракции желудка.
Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное постваготомической атонией и
анастомозитом, наблюдалось у 7-ми больных после комбинированной ваготомии. У 2-х
из этих 7-ми больных произведена поперечная пилоропластика, у 2-х больных –
пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и у 3 больных – поперечная дуоденопластика.
Частота осложнений при использовании комбинированной ваготомии примерно в 2 раза
ниже, чем при применении стволовой ваготомии.
При выполнении комбинированной ваготомии исключается опасность повреждения
нерва Латарже с последующим развитием гастростаза. Послеоперационная летальность
после органосохраняющих операций с применением комбинированной ваготомии
равнялась нулю.
Оценка эффективности органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной
ваготомией определялась по классификации Н.Visick в модификации Ю.М. Панцырева и
А.А. Гринберга. Отличные и хорошие результаты в сроки до 5 лет после
органосохраняющих операций с модифицированной селективной проксимальной
ваготомией получены у 80,5% обследованных больных.
У 7 (5,4%) больных результаты операции расценены как удовлетворительные. У
всех этих больных отмечались функциональные расстройства желудочно-кишечного
тракта, требовавшие периодического медикаментозного лечения.
Неудовлетворительные результаты в соответствии с классификацией Н.Visick
установлены у 6 (4,7%) больных, у которых обнаружен рецидив язвы. У 5 из них
имелась характерная симптоматика язвенной болезни, у 1 больного рецидивная язва
обнаружена при контрольном исследовании.
Как показали наши исследования, функциональные нарушения, возникающие после
операции, с течением времени имеют очевидную тенденцию к снижению их числа и
степени выраженности.
Зависимость частоты и характера функциональных нарушений от характера
операции в пилородуоденальной области в сроки от 1 до 5 лет после операции:
демпинг-синдром легкой и средней степени отмечался у 2-х больных после
гастродуоденостомии по Финнею, у 3-х больных после пилоропластики по
Гейнеко-Микуличу и у 1-го больного после пилоропластики по Джадду; диарея легкой
степени у 9 больных.
Таким образом, решены поставленные в работе задачи исследования, цель
которого состояла в снижении летальности и улучшения как ближайших, так и
отдаленных функциональных результатов хирургического лечения прободных
пилородуоденальных язв.
Это стало возможным благодаря применению вместо традиционных методов
хирургического лечения менее травматичных и менее опасных органосохраняющих
оперативных вмешательств с ваготомией, использованию вместо двусторонней
стволовой поддиафрагмальной ваготомии комбинированной интрагастральной
селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоросохраняющими операциями,
применению современных методов лечения перитонита при прободных
пилородуоденальных язвах.
Все это, безусловно, не дает оснований претендовать на окончательное решение
проблемы, что вряд ли возможно в хирургии, но позволяет надеяться, что
приобретенный нами опыт представит определенный интерес для коллег – ургентных
хирургов, которые повседневно встречаются с такими грозными осложнениями
язвенной болезни, какими являются перфорации язвы.
|
