|
Г.А. Григорьева, С.В. Голышева
Трудно переоценить актуальность проблемы очищения кишечника при подготовке
больных к эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям и хирургическим
вмешательствам на кишечнике. В течение многих лет ведутся поиски простого и
эффективного метода очищения толстой кишки, применение которого способствовало
бы повышению достоверности получаемых результатов исследований и позволило бы
избежать послеоперационных осложнений, связанных с плохим очищением кишечника.
В 70–х годах прошлого века для этих целей стало использоваться очищение
кишечника невсасывающимися растворами [1,2]. Эта методика сменила ранее
применявшуюся стандартную подготовку, которая включала диету с низким
содержанием шлаков, слабительные средства и клизмы. Однако широкое
распространение нового метода ограничивалось побочными эффектами, вызванными
гиперосмолярностью растворов, применяемых per os [3]. Возможность
использовать для полного очищения кишечника изоосмотические растворы появилась в
1980 г. Их применение уменьшило частоту побочных эффектов, но тем не менее
широкого распространения опять не получило из–за неприятного (соленого) вкуса
раствора и ощущения тошноты при приеме [4,5,6].
По некоторым сообщениям, отражающим результаты ряда открытых мультицентровых
исследований, появившееся недавно новое изоосмотическое средство Isosolan
зарекомендовало себя в качестве хорошо переносимого пациентами препарата для
очищения кишечника [8]. Но опыт его применения пока еще не накоплен. Таким
образом, поиски препаратов, способных улучшить очищение кишечника и не вызвать
чувство дискомфорта у пациентов, продолжались все эти годы. В 1980 г. Davis и
Fordtran с соавт. [4,8] на основании проведенных ранее экспериментов пришли к
выводу о необходимости разработки нового раствора, не обладающего способностью
всасываться в кишечнике и вызывать секрецию воды и электролитов. С этой целью
изучались различные комбинации солей.
В результате исследователи пришли к решению использовать в растворе в
качестве основной соли сульфат натрия (поскольку он не всасывается
в кишечнике) в комбинации с другими солями (Na 2 SO 4 , KCL, NaHCO
3 ). Был найден, изучен и включен во вновь созданный раствор не всасывающийся в
кишечнике осмотический агент – полиэтиленгликоль (PEG) 4000.
Макрогол (PEG 4000) благодаря своей высокой молекулярной
массе не абсорбировался из желудочно–кишечного тракта и не подвергался
метаболизму, препятствовал всасыванию воды из желудка и кишечника и
способствовал ускоренной эвакуации кишечного содержимого. Электролиты, в свою
очередь, препятствовали нарушению водно–электролитного баланса организма. В
окончательном варианте полученный раствор имел следующий состав (из расчета на 1
литр): NaCl – 25 mmol , Na 2 SO 4 – 40 mmol , KCl – 10 mmol , NaHCO 3 – 20 mmol
, PEG 4000 – 16 mmol . Последующие клинические исследования подтвердили
эффективность нового метода и доказали его преимущества перед ранее
применявшимися методиками. Так, в одном рандомизированном слепом клиническом
исследовании, проведенном с целью сопоставления эффективности нового (PEG 4000)
и стандартного (бесшлаковая диета + слабительные средства + клизма) методов
очищения, были использованы два критерия: 1) отсутствие в кишечнике остаточных
фекальных масс; 2) процент полноценного осмотра слизистой оболочки толстой
кишки. Оказалось, что применение раствора с PEG 4000 было значительно
более эффективным , чем использование стандартного метода (p<0,02). При
этом значительно лучше очищались нисходящий отдел толстой кишки и ректосигмоид.
Отсутствие остаточных фекальных масс наблюдалось в этих отделах в 82,3%
случаев и 27,5%, соответственно. Согласно второму критерию, осмотр слизистой
оболочки всей толстой кишки с помощью PEG 4000, удалось выполнить в 75% случаев
и только в 20% при подготовке стандартным методом (p<0,01). Среднее время,
необходимое врачу для обследования кишечника, составило 24 минуты при подготовке
раствором PEG 4000, и 35 минут при подготовке стандартным методом [5]. Несмотря
на то, что больные в целом удовлетворительно переносили прием PEG 4000,
некоторые неприятные явления все–таки оставались. Соленый вкус раствора
заставлял пациентов ограничивать прием достаточного количества жидкости и,
по–видимому, являлся причиной тошноты (13% случаев) и рвоты (11% случаев). Для
устранения этих недостатков был разработан препарат, появившийся на рынке под
торговым названием Фортранс.
Фортранс имеет состав, подобный тому, что предложили Davis и Fordtran с
соавторами. Удобна форма выпуска препарата – небольшие пакетики весом 73,6 г
каждый, содержащие белый порошок, легко растворяющийся в воде. В его состав
вошли: макрогол (полиэтиленгликоль 4000) – 64 г, безводный сульфат натрия – 5,7
г, бикарбонат натрия – 1,68 г, хлорид натрия – 1,46 г, хлорид калия – 0,75 г,
сахарин натрия – 0,1 г. Вес одного пакетика 73,69 г. Таким образом, в течение
десятилетий последовательно разрабатывались и модифицировались различные методы
очищения кишечника для проведения диагностических и терапевтических
эндоскопических исследований и хирургических вмешательств. Некоторые из них
отражены выше. В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом широко
используется методика очищения кишечника с помошью Фортранса, на которой
хотелось бы остановиться более подробно, поскольку у нас имеется двухлетний опыт
ее применения. Согласно предложенной разработчиками программе, опубликованной в
доступном каждому специалисту справочнике (Видаль 2004), содержимое одного
пакетика растворяется в одном литре воды. Доза препарата устанавливается из
расчета один литр приготовленного раствора на 15–20 кг массы тела пациента, что
соответствует 3–4 литрам раствора препарата, необходимого для подготовки к
исследованию. Раствор предлагается принимать по 200 мл через каждые 20 минут
вечером накануне исследования.
Привлекательность метода для пациента – его простота: исключается бесшлаковая
диета и очистительные клизмы, при подготовке не требуется помощь медицинского
персонала. Врач получает возможность осмотра всей толстой кишки за короткий
период времени и с высокой достоверностью получаемых результатов. Однако далеко
не все пациенты хорошо переносят прием большого количества жидкости за короткий
интервал времени. В процессе приема препарата у некоторых лиц наблюдается
тошнота, рвота, чувство тяжести и дискомфорта в животе. Особенно это относится к
пациентам с тяжелыми сопутствующимизаболеваниями. Стремление оптимизировать
стандартный метод подготовки кишечника с помощью Фортранса нашло отражение в
ряде зарубежных публикаций [9,10,11]. Поступили предложения использовать метод
дробно, назначая Фортранс равными частями накануне утром и в день исследования
за 3–4 ч до проведения необходимой процедуры. O.A. Paoluzi с соавт. применили
другой режим приема раствора: два литра во второй половине дня накануне и один
литр утром в день проведения исследования. Лаваж толстой кишки хорошо
переносился пациентами и характеризовался более низкой частотой побочных
эффектов, чем при других методах исследований.
Мы, исходя из наших наблюдений, также считаем, что дробный режим приема
раствора более эффективен. Он позволяет распространить данный метод на
широкую группу лиц, включая пациентов, имеющих сопутствующие заболевания.
Нерешенным остается вопрос подготовки больных с тяжелой сердечной
недостаточностью и эрозивно–язвенными поражениями кишечника, для которых прием
большого объема раствора, даже в дробном режиме, практически неприемлем. В то же
время известно, например, что больные неспецифическим язвенным колитом и
болезнью Крона нуждаются в частых эндоскопических исследованиях как для контроля
за динамикой воспалительного процесса, так и для выявления ранних признаков
малигнизации (группа риска развития рака толстой кишки при язвенном колите).
Для подготовки этого контингента больных нами используется Форлакс
– осмотический слабительный препарат, предназначенный для симптоматического
лечения запоров у взрослых. В состав Форлакса входят: в качестве активного
вещества – макрогол 4000 (10 г в одном пакетике), сахарин натрия и апельсиново–грейпфрутовый
ароматизатор. Макрогол удерживает молекулы воды в просвете кишки с помощью
водородных связей, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и
усилению перистальтики. В отличие от Фортранса пакетик Форлакса растворяется не
в одном литре, а в 250 мл воды. Поскольку слабительное действие Форлакса
наступает через 24–48 ч, препарат назначается нами либо по два пакетика в день
утром во время еды в течение трех дней, предшествующих процедуре, либо по два
пакетика утром и вечером (в зависимости от состояния пациента). За этот период
времени постепенно освобождаются проксимальные отделы кишечника. Для очищения
дистальных отделов утром в день исследования ставится одна небольшая
очистительная клизма. При такой подготовке тошноты, рвоты, какого–либо
абдоминального дискомфорта и резко выраженной диареи не отмечалось.
В ряде случаев очистительная клизма заменялась половинной дозой раствора
Фортранса, принимаемого пациентом накануне исследования. Поскольку Форлакс не
содержит сахара, он может назначаться больным сахарным диабетом, а также
пациентам, из рациона которых требуется исключение галактозы. Безусловно,
использованный нами метод несколько более сложен, но зато он дает возможность
подготавливать постепенно и без побочных эффектов больных с тяжелой патологией
там, где применение других методов исключается. Проведенный выше анализ методов
подготовки пациентов к эндоскопическим, рентгенологическим исследованиям
кишечника и хирургическим вмешательствам позволяет, прежде всего, отметить
актуальность данной проблемы. Еще недавно очищение кишечника, необходимое для
проведения колоноскопии и операции на кишечнике, достигалось применением
утомительных для больного методик. В течение многих лет предпринимались попытки
разработки метода, дающего максимальную степень очищения кишечника и являющегося
вполне приемлемым для пациента. Создание и внедрение в клиническую практику
растворов, содержащих полиэтиленгликоль 4000, следует рассматривать, как
серьезный успех в решении проблемы. Естественно, что метод подготовки с
препаратами макрогола будет совершенствоваться. Уже сейчас предлагается ввести
дробный режим приема Фортранса. Проведенный нами анализ результатов зарубежных
исследований последних лет и опыт наших собственных двухлетних наблюдений
свидетельствуют, что дробный метод приема Фортранса в меньшей степени вызывает
растяжения кишечника, чем одномоментный прием препарата, значительно легче
переносится больными. При этом достигается та же степень подготовки толстой
кишки [10,11].
Литература
1. Crapp A.R., Tillotson P., Pwis SIA, Cook WT, Alexander–Williams J.
Preparation of the bowel by whole–gut irrigation. Lancet 1975; 2: 1239–1240.
2. Levy A.G., Benson J.W., Hewlett E.L., Herdt J.R., Doppman J.L., Gordon R.S.
Jr. Saline lavage: a rapid, effective and acceptable method for cleansing the
gastrointestinal tract. Gastroenterology 1976; 70: 157–161.
3. Chung R.S., Gurll N.J., Berglund E.M. A controlled clinical trial of whole
gut lavage as a method of bowel preparation for colonic operations. Am J Surg
1979; 137: 75–81.
4. Davis G.R., Santa Ana C.A., Morawski S.G., Fordtran J.S. Development of a
Lavage solution associated with minimal water and electrolyte absorption or
secretion. Gastroenterology 1980; 78: 991–995.
5. Di Palma J.A., Brady C.E., Stewart D.L. et al. Comparison of colon cleansing
methods in preparation for colonoscopy. Gastroenterology 1984; 86: 856–860.
6. Ernstoff J.J., De Grasia A.H., Marshall J.B., Jumshyd A., McCullough A.J. A
randomized blinded clinical trial of a rapid cjljnic lavage solution (Golytely)
compared with standard preparation for colonoscopy and barium enema.
Gastroenterology 1983; 84: 1512–1516.
7. Fordtran J.S., Santa Ana C.A., Cleveland M. A low–sodium solution for
gastrointestinal lavage. Gastroenterology 1990; 98: 1–16.
8. Gastrointest End 1990; 36: 285–289. Paoluzi P, Pera A, D^Albasio G et al.
Osservazioni sull^uso di ISO–GIULIANI nell preparazione alla colonoscopia. Giorn
Ital End Dig 1991; Atti 14 Cong. Naz. SIED, 139–140.
9. Lirzin P., Salas H., Dahlab M.R. Colonic preparation with FORTRANS: Singlr
dose or two half–doses? Acta Endoscopica, 1989, p. 19.
10. Paoluzi O.A., Maria Carla di Paolo, Ricci F., Pasquali C., Zarug S., F de
Libero, Paoluzi P. A randomized controlled trial of new PEG–electrolyte solution
compared with a standard preparation for colonoscopy. Ital J Gastroenterol 1993;
25: 174–178.
11. Rey J.F., Soquet J.C. Acceptability of the colonic preparation. The interest
in fractioning Fortrans doses for a better preparation to colonoscopy. Medecine
et Chirurgie Digestives 1990; 19: 501–517.
Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.
|
