|
К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.Б.Граменицкий, В.А.Уманский, А.А.Абиссов
МКУЗ МСЧ ОАО «Автодизель», Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА. Ярославль.
Россия.
Effective surgical treatment of the widespread peritonitis.
K.V.Kostyuchenko, V.V.Rybachkov, A.B.Gramenitsky, V.A.Umansky, A.A.Abissov
MCEPHS Medical unit of join stock company «Avtodiesel», Faculty of hospital
surgery. The Yaroslavl State medical academy. Yaroslavl. Russia.
Проанализированы результаты лечения 575 пациентов с распространённым
перитонитом в зависимости от времени его развития, тяжести хирургической
инфекции. Рассмотрены варианты клинического течения распространённого
перитонита, которые сопоставлены с основными методами хирургической тактики –
полузакрытым и полуоткрытым. Изучение состояния пациентов проведено на основе
шкалы APACHE II, Мангеймского индекса перитонита, степени органной дисфункции.
На основе этих параметров изучена целесообразность избранных вариантов
хирургической тактики. При изучении эффективности различных методов декомпрессии
тонкой кишки в сочетании с перитонеально-энтеральным лаважом подтверждена
ценность этих методов при распространённом гнойном перитоните, а в качестве
наиболее целесообразного определена (суб)тотальная назо-интестинальная
интубация.
Results of treatment of 575 patients with the widespread peritonitis are
analysed depending on time of its development, weight of a surgical infection.
Variants of clinical current of the widespread peritonitis which are compared to
the basic methods of surgical tactics – half-closed and half-opened are
considered. Studying conditions of patients is lead on the basis of scale APACHE
II, Mannheimer Peritoneal Index, degree organ dysfunctions. On the basis of
these parameters the expediency of the elected variants of surgical tactics is
investigated. At studying efficiency of various methods decompression a thin gut
in a combination with peritoneal-enteral lavage value of these methods is
confirmed at the widespread purulent peritonitis and in quality of the most
expedient is determined (sub) total naso-intestinal intubation.
Ключевые слова: распространённый перитонит, абдоминальный сепсис,
интестинальная декомпрессия..
Введение: результаты лечения РП, обеспеченные внедрением новых
хирургических технологий, зависят не только от правильного выбора хирургической
тактики, но и прогнозирования его дальнейшего развития. Существующие в настоящее
время три основных способа лечения РП - полуоткрытый, полузакрытый, открытый [
Н.П.Макарова, 2000; Р.А.Ашрафов, 2001; В.П.Глабай, 2003] , имеют свои
клинико-лабораторные показания. Проблемой является объективизация показаний к
хирургическим мероприятиям, предупреждающим послеоперационные осложнения [
В.К.Гостищев, 1992; В.П.Петров, 1994; С.С.Слесаренко, 1994] .
Цель и задачи исследования: изучить факторы, определяющие результаты
лечения распространённого перитонита (РП) и абдоминального сепсиса, выявить
наиболее информативные дооперационные критерии прогнозирования тяжести течения
абдоминального сепсиса, изучить эффективность методов декомпрессии кишечника при
лечении распространённого гнойного перитонита (РГП).
Материалы и методы: обследовано 575 больных, 312 из которых имели в
заключительном диагнозе разлитой (общий) гнойный перитонит, 153 – разлитой
(общий) фибринозный перитонит, 110 – разлитой (общий) серозный перитонит. Не
анализировались случаи с онкопатологией, панкреонекрозом, хирургическими
осложнениями инфекционных заболеваний, инфарктом кишечника. Большинство больных
имели хирургический профиль патологии. Сформированы группы больных с различными
проявлениями синдрома системной реакции на воспаление (ССРВ) [R.C.Bone, 1992]и
дисфункции органов. До операции изучались Мангеймский индекс перитонита (МИП),
критерии шкалы АРАСНЕ II [ W.A.Knaus, 1985; M.M.Linder, 1987; А.С.Ермолов, 1996;
В.Д.Фёдоров, 2000] , а также наиболее
доступные для быстрого определения симптомы дисфункции органов: ЧСС (>110 в
минуту), ЧДД (>24 в минуту), среднее АД (<71 мм Hg), гематокрит (<20),
показатель шкалы комы Glasgow (<11).
Сложившимися принципами хирургического выполнение хирургического
вмешательства с целью наиболее радикального устранения источника перитонита,
санации брюшной полости и её эффективного дренирования. В ходе исследования на
основе этих принципов мы сформировали группы, отражающие основные тактические
модели, использованные при лечении РП:
Первая группа: возникновение РП связано с прогрессированием патологического
процесса в брюшной полости (забрюшинном пространстве). В этой группе больных
перитонит возникал непосредственно в ходе прогрессирования заболевания и
потребовал одной операции. Причиной смерти пациентов этой группы следует считать
срыв декомпенсацию функции органов и систем, непосредственно осложняющую течение
болезни и не связанную с ошибочными действиями хирурга.
Вторая группа: возникновение перитонита имеет ту же причину, но в ходе его
оценки по описанным выше критериям, констатируется его прогрессирующее течение,
вероятность купирования которого в ходе одной операции подвергается сомнению.
Это определяет активную хирургическую тактику, как полуоткрытый способ лечения
(метод санационных этапных лапаротомий (СЭР)). В течение ближайших 24-36 часов
проводилась этапная санационная релапаротомия с применением комплекса
мероприятий, включающего перитонеальный и энтеральный лаваж. При необходимости
санационная релапаротомия повторялась до удовлетворительной санации брюшной
полости.
Третья группа: возникновение РП после плановых операций или после экстренных
операций по поводу ограниченного очага воспаления. Причинами послеоперационного
перитонита были либо техническое несовершенство (негерметичные швы,
недостаточная санация брюшной полости, плохой гемостаз, интраоперационная травма
тканей), либо несовершенство защитных механизмов на фоне прогрессирования
патологического процесса отсутствие профилактики развития инфекции. Условно эту
группу больных можно разделить на две подгруппы: перитонит с преобладанием
иатрогенного фактора развития; перитонит, этиологически связанный с вторичным
иммунодефицитом и несоответствием резервов организма свойствам бактериальной
агрессии. Лечение больных этой группы после диагностики РП проводилось
комбинацией традиционного метода и метода санационных релапаротомий (лапаростомии)
с преобладанием второго.
Четвёртая группа: у этих пациентов в ходе операции устранение факторов,
способствующих развитию инфекции (количественные и бактериологические
характеристики экссудата, состояние страдающего (не удалённого) органа, тяжесть
органной дисфункции) не было реализовано в полной мере, а лечение проводилось
первично полузакрытым способом. В результате через 12 - 96 часов (а иногда и
позднее) была отмечена клиника прогрессирования перитонита, что потребовало
релапаротомии, иногда расширения объёма предыдущей операции. В качестве основных
причин прогрессирующего перитонита также рассматривались иатрогенные причины и
состояние факторов иммунного ответа [К.В.Костюченко, 2003].
Результаты и обсуждение: основные результаты исследования (таблица 1) не
всегда отражают проблемные направления в лечении РП. При разделении пациентов по
виду экссудата летальность при РГП изменялась от 19 до 50%, а в остальных
группах она составила 4-11%.
| Таблица 1. Основные
результаты исследования
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Эффективное хирургическое лечение распространённого перитонита / Хирургия / Медицинские статьи
|
|
|
|
