|
Б.Ф.Шевченко
Институт гастроэнтерологии АМН Украины, Днепропетровский национальный
университет
Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся
хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным
отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%[1,2]. С 1990 года увеличение
случаев повреждений и стриктур желчных протоков связано с расширением удельного
веса лапароскопической холецистэктомии [3,4]. Так, если частота ятрогенного
повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и
составляла 0,05-0,2%, то с применением лапароскопической холецистэктомии она
выросла до 0,3 – 3%[5,6]. Вопросы профилактики, диагностики и лечения ятрогенных
повреждений органов гепатобилиарной зоны в ходе лапароскопической
холецистэктомии далеки от окончательного решения, остается высокой и
послеоперационная летальность при лечении этой категории больных.
Среди осложнений, возникающих при хирургическом лечении ЖКБ, в нашей клинике,
ятрогенные повреждения желчевыводящих протоков, крупных сосудов и полых органов
встречаются достаточно редко и составляют 1,2% от всех лапароскопически
оперированных больных. В то же время, это наиболее тяжелые случаи по характеру
повреждений, моральным и материальным потерям.
Существует мнение, что основные сложности в лечении больных с ятрогенными
повреждениями – реконструктивные операции. Но это далеко не первая и не
единственная трудность. Во-первых, несмотря на небольшое в абсолютных цифрах
количество этих осложнений, они тем не менее растут. Во-вторых, тактика лечения
больных в разные периоды от момента возникновения осложнений разная и требует
оказания квалифицированной помощи. В-третьих, данного типа осложнения возникают
чаще в период освоения лапароскопической холецистэктомии а также на периферии,
где работают хирурги с недостаточным опытом реконструктивных оперативных
вмешательств на желчевыводящей системе.
Целью нашего исследования стало изучение особенностей ятрогенных повреждений при
ЛХЭ, и их влияние на выбор тактики и способа хирургической коррекции.
Материалы и методы
В отделении хирургии органов пищеварения Института гастроэнтерологии АМН
Украины с 1993 по 2003г. выполнено 4627 операций по поводу калькулезного
холецистита, из них лапароскопических холецистэктомий – 3864 (83,5%). Удельный
вес лапароскопических холецистэктомий составил 93,2%, при этом на калькулезный
холецистит с хроническим воспалением приходится 95,2% операций, а операции
выполненные по поводу калькулезного холецистита с острым воспалением составили
4,8%. Проанализированы результаты лечения 46 больных. с ятрогенными
повреждениями при лапароскопической холецистэктомии. 81,5% пациентов составляли
женщины, 18,5 – мужчины. Возраст больных колебался от 26 до 67 лет и составил в
среднем 44 года.
По структуре все повреждения мы разделяем на
I. Повреждения протоковой системы:
1) повреждение мелких сегментарных протоков
2) повреждения гепатикохоледоха
а) пристеночные ранения
б) полное пересечение
II. Повреждение сосудов:
1) печеночной артерии и ее ветвей
2) воротной вены и ее ветвей
3) печеночных вен
4) сосудов передней брюшной стенки
III. Повреждения окружающих органов :
1) Желудок, ДПК
2) Толстая, тонкая кишка
3) Диафрагма
Результаты и их обсуждение
Хирургическая тактика в каждом конкретном случае определялась типом
повреждения и временем, прошедшим от момента его распознавания.
Анализируя причины, которые повлияли на возникновение ятрогенных повреждений при
лапароскопической холецистэктомии мы выделяем клинико-анатомические особенности,
недостаточное индивидуальное мастерство и опыт хирурга, технические условия
проведения операции. Так, атипичное расположение сосудисто-протоковых элементов
в зоне желчного пузыря, в наших наблюдениях отмечены у 9 больных (19,6%),
выраженные спаечные и воспалительно-инфильтративные изменения
гепатопанкреатодуоденальной зоны, стали причиной повреждений – у 27 больных
(58,7%), недостаточная квалификация хирурга, что, как правило, связано с
периодом освоения метода или редким (< 4 раз в месяц) выполнением операций –
повлияли на возникновение ятрогенных повреждений у 8 больных (17,4%), наконец
неисправность оборудования послужила поводом к осложнению у 2 пациентов (4,3%).
В структуре повреждений травмы протоковой системы составили 71,7% (33 больных),
повреждения сосудов – 23,9%, (11 больных), повреждения окружающих органов – 4,3
% (2 больных : 12п-кишка – 1 больной, диафрагма – 1 больной ).
Отсутствие обоснованных критериев выбора способа хирургической коррекции
относится более всего к повреждениям желчных протоков так как, зачастую, при
лечении одинаковых повреждений применяются и восстановительные и
реконструктивные операции, а также различные способы каркасного дренирования.
Повреждения, распознанные в ходе лапароскопического вмешательства подлежат
немедленному устранению. Если причиной желчеистечения был мелкий дополнительный
желчный проток в ложе желчного пузыря и осложнение распознано во время операции,
то последний прошивался или клиппировался, а протоковая система дренировалясь
через культю пузырного протока.
Необходимо отметить, что желчеистечение в первые сутки после операции объемом до
200 мл у 95% больных, по данным выполненных ЭРХПГ, не было связано с
повреждением магистральных желчных протоков и заканчивалось самостоятельно в
течение 7-10 суток без отдаленных осложнений. При возникновении желчеистечения
по контрольному дренажу в первые 2-3 суток после операции более 200 мл, больному
проводили УЗИ брюшной полости, ЭРХПГ, при необходимости лапароскопическую
санацию брюшной полости с дренированием затеков, а затем декомпрессию
биллиарного тракта с помощью назобиллиарного дренажа или эндоскопической
папиллотомии.
За 10 лет в клинике указанная тактика применялась у 16 больных. Результат
хороший, летальных исходов не было.
Иная тактика применяется при ранении магистральных протоков. При ранении протока
не более чем на половину диаметра, проводили ушивание раны с установкой
каркасного (Т-образного) дренажа, колено которого проводили выше или ниже уровня
ранения. Каркасный дренаж оставляли на срок до 6-и месяцев. Четверо таких
больных обследованы в течение 3 лет после операции. Отдаленные результаты
удовлетворительные.
Полное пересечение магистрального протока или иссечение его части за 10 лет в
нашей клинике отмечено у 13 больных. В остром периоде у 5 пациентов произвели
гепатикоеюностомию на транспеченочных наружных дренажах, которые были удалены,
после нескольких замен, только через два года. У 4-х больных выполнены билио-
билиоанастомозы конец в конец без каркасного дренирования с использованием
прецизионной техники. В одном случае развилась стриктура анастомоза и
потребовалась повторная операция. В четырех случаях произвели сшивание концов
пересеченного гепатикохоледоха на Т-образном дренаже, который был дополнительно
укреплен полипропиленовой сетью, фиксированной в виде футляра, выше и ниже места
пересечения. Дренажи извлечены через 6 месяцев, отдаленные результати
удовлетворительные.
Необходимо отметить, что у 17,4% пациентов повреждения протоковой системы не
были обнаружены во время 1-й операции. Возникшие в послеоперационном периоде
билиарные осложнения (желчеистечение по дренажам и мимо дренажей в повязки,
механическая желтуха, диффузный билиарный перитонит) требуют серьезной
продуманной программы действий с выработкой конкретных алгоритмов для каждого
типа повреждения. Зачастую – это двухэтапная тактика, первым этапом которой –
борьба с перитонитом (детоксикационная терапия, вынужденные санирующие операции
с наружным отведением желчи) и выполнение реконструктивных вмешательств после
стабилизации состояния больных на втором этапе.
Не менее грозным и тяжелым осложнением являлось ранение магистральных сосудов:
печеночной артерии, воротной вены или печеночных вен. С такими осложнениями мы
встретились у 11 больных. При необычных вариантах кровоснабжения повышается риск
повреждения сосудов и возникновения кровотечений, которые в свою очередь, могут
привести к ранению протоков при осуществлении гемостаза [7].
Во всех случаях была выполнена лапаротомия и произведена перевязка ветвей
печеночной артерии у 8 больных, у 2-х – выполнен шов воротной вены. В одном
случае была травмирована крупная ветвь правой печеночной вены, которая близко
подходила к ложу желчного пузыря, ее прошивание не привело к полной остановке
кровотечения. В данном случае больная погибла от продолжающегося кровотечения.
Травмы окружающих органов, результат электрохирургического повреждения, во время
лапароскопической холецистэктомии (ранение диафрагмы, ранение стенки 12п-кишки)
послужили поводом к конверсии в 2-х случаях. В первом случае выполнено ушивание
диафрагмы с дренированием плевральной полости, во втором – ушивание раны
двенадцатиперстной кишки с наложением позадиободочного анастомоза и проведением
зонда для питания. Летальность составила 2,1%
Выводы:
Для предупреждения и лечения ятрогенных повреждений органов зоны
хирургического вмешательства при лапароскопической холецистэктомии необходима
продуманная программа действий, включающая оценку причин или факторов риска
возможных осложнений и применения обоснованной тактики при выборе способа
хирургической коррекции.
Использованная литература :
1. А.А.Шалимов, В.М .Копчак, А.И. Дронов и др. Холецистэктомия мини лапаротомным
доступом : Ретроспективный анализ10-летней работы // Клин. хирургия. – 2001. – №
5. – С.12-15.
2. Шапринський В.А., Ткаченко В.М., Ткаченко В.В. Лікування жовчнокам’яної
хвороби, ускладненої холедохолітіазом з застосуванням малоінвазивних технологій
// Шпитальна хірургія – 2002. – N 3. – C.21-23.
3. Management of benign biliary strictures: biliary enteric anastomosis vs
endoscopic stenting / A.Tocchi, G.Mazzoni,. G. Liotta et al. // J. Arch Surg. -
2000. – Vol. 135, N 2. - P. 153-157.
4. Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following
laparoscopic cholecystectomy /S.R.Johnson, A.Koehler, L.K.Pennington et al. //
J. Surgery.-2000.-Vol. 128, N 4.- P.668-77.
5. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф. Ятрогенные повреждения желчных протоков при
холецистэктомии // Хирургия. – 1998. – N1. – С.5-7.
6. Скумс А.В. Отдаленные результаты билиобилиарного анастомозирования при
коррекции повреждения желчных протоков во время выполнения холецистэктомии //
Клін. Хірургія. – 1999. – N 11. – С.10-13.
7. 5.В.Н.Запорожан, В.В.Грубник, В.Ф.Саенко, М.Е.Ничитайло Видеоэндоскопические
операции в хирургии и гинекологии. – Київ “Здоров’я”, 2000. – 297 с.
Источник: http://medolina.ru/
|
