|
А.Н. Долгушкин, П.А. Журавлев, М.Р. Лакия
Люберецкая Районная Больница № 2 (глав. врач В.П. Смирнов). Хирургическое
отделение (зав. отд. к.м.н. А.Н. Долгушкин)
Актуальной проблемой как плановой, так и ургентной хирургии на сегодняшний день
является лечение послеоперационных и вентральных грыж, что составляет примерно
10-15% грыжесечений от всей массы хирургических вмешательств. Мы считаем, что
рост заболеваемости ПВГ в первую очередь связан с применением традиционных
хирургических доступов. По данным Калиша Ю.И. и соавт., грыжи возникают у 5%
больных после не- осложненных лапаротомий и у 10% больных после нагноительных
процессов послеоперационных ран. При морбидном ожирении эта цифра возрастает до
28% (Ю. И. Юшков). По данным литературы, чаще всего ПВГ возникают после
гинекологических вмешательств (от 26 од 50 %), операций на желчевыводящих путях
(от 20 до 30 %), по поводу заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки (12%),
аппендэктомий (от 6 до 14%), ранений и травм живота (9%). Следовательно, широкое
внедрение лапароскопических методик при большинстве оперативных вмешательств на
брюшной полости будет способствовать устранению этой проблемы.
Говоря о выборе метода лечения грыж необходимо отметить, что по данным
литературы в настоящее время хирурги не пришли к единому мнению о
целесообразности того или иного метода пластики. Как указывает А.В. Юрасов и
соавт., все способы хирургического лечения ПВГ объединяются в две группы: 1)
пластика местными тканями и 2) пластика с использованием дополнительных
пластических материалов. Целью проведенной им работы было обоснование важности
дифференцированного подхода к выбору метода пластики для улучшения отдаленных
результатов лечения ПВГ, уточнение показаний к применению различных методик.
В 2003 году нами оперировано18 пациентов, у которых для пластики применялся
синтетический материал. Средний возраст составил 54 года. При этом 5 пациентов
имели возраст старше 70 лет. 9 мужчин и 9 женщин. Из 18 больных 7 имели паховые
грыжи, 11 оперированы по поводу ПВГ различных локализаций, средних, больших и
гигантских размеров (по классификации К.Н. Тоскина и соавт. 1983 г. в
модификации П.К. Воскресенского и соавт. 2002г.), включая рецидивные
послеоперационные вентральные грыжи. Из них 2 больных оперированы в экстренном
порядке.
Предоперационное обследование не всегда включало в себя исследование ФВД, так
как вид пластики не влечет за собой изменений показателей гемодинамики и
легочной вентиляции. Предоперационная подготовка включала обязательное
назначение очистительных клизм или использование слабительных препаратов.
Паховые грыжи были оперированы по методике Лихтенштейна.
Методика оперирования ПВГ выглядела следующим образом. Старый послеоперационный
рубец мы иссекали так, чтобы кожа и подкожная клетчатка при их дальнейшем
сшивании сопоставлялись без натяжения. По рассечение подкожной клетчатки и
выделении грыжевого мешка используем электрокоагуляционный нож, с целью
поддержания максимально полного гемостаза.
Целостность брюшины стараемся не нарушать. Грыжевой мешок без его вскрытия
погружаем в брюшную полость. Однако когда это невозможно, брюшину после ревизии
содержимого грыжевого мешка, восстанавливаем непрерывным швом без натяжения.
Далее выделяем площадку апоневроза которая всегда имеет ширину не менее 3-х см.
Затем, превышая диаметр грыжевых ворот на 2-3,5 см равномерно по периметру,
выкраиваем лоскут сетки, который максимально повторяет форму дефекта. Во всех
случаях мы использовали полипропиленовую сетку американского производства.
При подшивании сетки к апоневрозу мы использовали однорядный непрерывный или
узловой шов, даже при условии гигантской грыжи. При этом мы применяли только
полипропиленовую нить. Считаем это обязательным условием, так как, по нашему
мнению, это значительно снижает вероятность развития осложнений со стороны
послеоперационной раны.
У больных с высокой степенью ожирения, для уменьшения объема остаточной полости
мы накладывали 3-4 временных шва (в течение 4-х дней) на подкожную клетчатку, с
выведением концов нити на кожу и завязыванием узлов на марлевых протекторах.
Остаточную полость всегда дренируем по всей ее длине одним или двумя дренажами,
с обязательной активной аспирацией содержимого по Редону. Далее швы на кожу.
В послеоперационном периоде у 2-х больных с ПВГ была отмечена серома. У 1
больного оперированного по методике Лихтенштейна констатировано нагноение
подкожной клетчатки, без отторжения аллотрансплонтанта. Проводились ежедневные
санирующие перевязки. В последнем случае потребовалось назначение
антибактериальной терапии. Других осложнений не было.
Средняя продолжительность госпитализации больных перенесших аллопластику
составила 11,3 суток от момента операции.
Прослежены отдаленные результаты у 2 больных через полгода. При этом отмечено
первичное заживление раны, с формированием стойкого рубца в области пластики.
Рецидива грыжи не выявлено.
Таким образом, применение современных аллопластических материалов у данной
категории больных позволяет значительно улучшить ближайшие послеоперационные
результаты и, самое главное, послужит профилактике рецидивирования
послеоперационных вентральных грыж.
|
