|
Проф.Грубник В.В., Загороднюк О.Н. ,Ковальчук П.И.
Одесская областная клиническая больница, кафедра хирургических болезней с
постдипломной подготовкой ОГМУ
Введение.
Проблема оперативного лечения рефлюкс-эзофагита в настоящее время полностью
сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом отношении.
По данным различных источников не менее 10% взрослого населения страдает
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Практически все пациенты с ГЭРБ
обречены на пожизненный прием тех или иных антирефлюксных препаратов. Согласно
данным исследований, при исследовании большой группы пациентов, прекращение
медикаментозной терапии приводит к рецидиву заболевания через 1 мес. в 50%, а в
течение года в 85% случаев [1]. Это свидетельствует о симптоматической
направленности медикаментозной терапии при ГРЭБ, которая мало изменилась после
внедрения прокинетиков, Н2 – блокаторов или ингибиторов протоновой помпы [2].
Радикальное лечение ГРЭБ возможно лишь оперативным путем [1,2]. Предложено более
50 различных методик оперативного лечения, однако наиболее распространенными
методами оперативного лечения ГРЭБ является фундопликация по Ниссену и
фундопликация по Тупе. С 1991 в ведущих клиниках мира стали применяться
лапароскопические антирефлюксные вмешательства. В нашей клинике мы начали
выполнять фундопликации лапароскопически с 1996 года.
Цель работы.
До настоящего времени в Украине практически не применяются лапароскопические
вмешательства для лечения ГЭРБ. В нашем исследовании мы хотим изучить
возможности выполнения фундопликаций лапароскопическим способом и сравнить
эффективность, ближайшие и отдалённые результаты лапароскопических фундопликаций
с операциями из лапаротомного доступа.
Материалы и методы.
С 1996 по 2000 гг нами были выполнены фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита
и ГРЭБ у 198 больных. Из них 118 человек было прооперированно лапароскопически,
а у 80 больных операция выполнялась из лапаротомного доступа. Возраст больных
колебался от 16 до 67 лет и в среднем составил 48,5±7,2. Среди исследуемых было
116 мужчин и 82 женщины. Анамнез заболевания составлял от 2 до 15 лет. Основными
жалобами являлись боли за грудиной после еды, изжоги, отрыжка, боли в эпигастрии.
У всех больных показанием к операции было наличие ГРЭБ, все больные прошли
многократные курсы консервативной терапии, которая оказалась неэффективной. Всем
пациентам выполнялись общеклинические методы исследования, ФЭГДС с биопсией
слизистой пищевода, рН-метрия и манометрия пищевода, рентген-контрастное
исследование желудка в положении Тренделенбурга. По данным биопсии и ФЭГДС в 48
(24,1%) случаях установлен эзофагит I степени, в 95 (47,93%) - II степени, в 27
(14,2%) – III степени, а у 24 (12,3%) больных диагностирован пищевод Баррета. В
результате манометрии и рН-метрии пищевода у 19 (9,6%) пациентов выявлены
нарушения моторной функции пищевода различной степени. Среди обследуемых у 63
человек (32%) была диагностирована грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Среди
других сопутствующих заболеваний выявлены: заболевания сердечно-сосудистой
системы у 56 (28,2%) больных, ЖКБ у 15 человек (7,5%), бронхиальная астма у 18
(9,2%) исследуемых. У 30 (15,1%) пациентов диагностирована язвенная болезнь ДПК
в стадии ремиссии. По возрастному составу, длительности анамнеза заболевания,
наличию сопутствующих заболеваний группа больных, которым фундопликация
выполнялась лапароскопически (118 чел.) и группа, в которой фундопликация
выполнялась из лапаротомного доступа («открытая» фундопликация), практически не
отличались.
У всех больных для формирования манжетки мы сшивали фундальную часть желудка,
проведенную позади пищевода 3-4 узловыми швами. У всех больных обязательно
проверялась проходимость пищевода. При наличии грыжи пищеводного отверстия
диафрагмы 2-3 узловыми швами обязательно ушивались ножки диафрагмы.
При выполнении «открытой» фундопликации у 32 больных выполнена селективная
проксимальная ваготомия в сочетании с фундопликацией по Ниссену в связи с
наличием сопутствующей язвенной болезни двенадцатиперсной кишки. У остальных 48
больных выполнялась фундопликация по Ниссену с широкой мобилизацией фундальной
части желудка и пересечением коротких сосудов желудка. Размер сформированной
манжетки при выполнении «открытых» операций колебался от 3 до 4 сантиметров.
При выполнении лапароскопической фундопликации у 24 больных мы применяли
стандартную методику с введением 5 троакаров. У остальных 94 больных
фундопликация выполнялась по усовершенствованной нами методике с введением 4
троакаров. Троакар для введения лапароскопа мы вводили не над пупком, как
предусмотрено стандартной методикой, а в левом подреберьи по среднеключичной
линии, остальные троакары вводились как предусмотрено стандартным методом. При
применении данного варианта значительно лучше визуализируется абдоминальный
отдел пищевода и область кардии и нет необходимости во введении пятого троакара.
Пневмоперитонеум накладывался нами до уровня 15 мм рт.ст., у 12 больных с
выраженной сопутствующей кардиальной патологией до 10-12 мм рт.ст.
Фундопликация по Ниссену с полной мобилизацией желудка с пересечением коротких
сосудов, идущих от желудка к селезенке была выполнена в 50 случаях. Для
пересечения коротких сосудов желудка нами использовалась биполярная
электрокоагуляция, т.к. при применении в двух случаях клипирования сосудов у
одного из больных в послеоперационном периоде из-за соскальзывания клипсы
развилось кровотечение, потребовавшее немедленной лапаротомии. Размер манжетки в
данной группе не превышал 2 см, манжетка 2-3 швами фиксировалась к пищеводу и
правой ножке диафрагмы.
У 48 больного фундальная часть желудка была достаточно мобильной и пересечения
коротких сосудов желудка не потребовалось. Этим больным была выполнена
фундопликация по Ниссену-Розетти, при этом размер манжетки не превышал 2-3 см.
В 9 случаях при недостаточно мобильной фундальной части желудка, когда «полная
манжетка» по Ниссену сужала просвет пищевода мы выполняли фундопликацию по Тупе.
При этом абдоминальная часть пищевода окутывалась окутывалась фундальной частью
желудка на 270°. Пищевод фиксировался к фундальной части желудка 3-4 швами по
малой и по большой кривизне.
У больных с сопутствующей язвенной болезнью ДПК фундопликация по Ниссену у 8
человек сочеталась с ваготомией по Тейлору, а у 3 больных с проксимальной
селективной ваготомией.
Результаты.
Летальных исходов не было. В группе прооперированных лапароскопически средняя
продолжительность операции при выполнении фундопликации по Ниссену составила
132±29 минут, при фундопликации по Ниссену-розетти 94±15 минут, при
фундопликации по Тупе 152±36 минут, при сочетании фундопликации по Ниссену с
ваготомией по Тейлору 167±42 минуты соответственно. Интраоперационная
кровопотеря составила в среднем от 30 до 60 мл. Осложнения наблюдались в 8
случаях (6,7%). У 1 больного в связи с кровотечением из коротких сосудов
селезенки произведена конверсия. В послеоперационном периоде у одной пациентки
развился инфаркт селезенки и ей была произведена открытая спленэктомия. У двух
больных развилась пневмония, в трех случаях наблюдался плеврит, преходящее
нарушение мозгового кровообращения мы наблюдали у одного больного. После
лапароскопического лечения больные только в течение первых суток нуждались в
обезболивании наркотическими анальгетиками, причем у 89 из 118 (75,4%) больных
применения наркотиков не понадобилось вообще, у них применялись нестероидные
противовоспалительные препараты в течение не более трех суток. На вторые сутки
после операции больные начинали вставать и ходить, на третьи сутки больные
начинали принимать жидкую пищу. Случаев нагноения послеоперационных ран также не
наблюдалось. Средний срок пребывания в стационаре составил 4,2±1,5 суток.
В группе оперированных из лапаротомного доступа продолжительность фундопликации
по Ниссену составила 78±18 минут, при сочетании фундопликации по Ниссену с
проксимальной селективной ваготомией 132±29 минут соответственно. Кровопотеря во
время операции составляла от 150 до300 мл. Осложнения наблюдались у 18 пациентов
(22,5%). В одном случае произошла перфорация пищевода, место перфорации было
ушито атравматической проленовой нитью 2-0 и укрыто манжеткой из желудка. У двух
пациентов произведена спленэктомия в связи с массивным интраоперационным
кровотечением из сосудов селезенки. У 5 (6,25%) больных развилась
послеоперационная пневмония, в четырёх случаях (5%) было зафиксировано
поверхностное нагноение лапаротомной раны. Послеоперационная грыжа развилась у 5
пациентов (6,25%), а у одного больного сформировался поддиафрагмальный абсцесс,
устраненный пункционным дренированием под контролем УЗИ. В послеоперационном
периоде больные получали обезболивание наркотическими анальгетиками до пяти раз
в сутки в течении от трех до пяти суток после операции, в дальнейшем они
требовали применения нестероидных противовоспалительных препаратов в течении как
минимум 4-5 суток. В течении 3-4 суток после операции больные из-за тяжести
состояния были вынуждены соблюдать строгий постельный режим. Принимать жидкую
пищу больные могли только на 5 сутки после операции. В группе больных
оперированных лапаротомически срок пребывания в стационаре составил 10,6±3,5
суток и был достоверно выше (р<0.05), чем в группе прооперированных
лапароскопически.
Все прооперированные больные наблюдались нами через 1 месяц, 3 месяца, 6
месяцев, год, два, три-четыре года. Всем пациентам выполнялись общеклинические
методы исследования, ФЭГДС, рН-метрия и манометрия пищевода, рентген-контрастное
исследование желудка в положении Тренделенбурга.
В группе оперированных из лапаротомного доступа хорошие результаты получены у 66
(82,2%) больных , удовлетворительные у 13 пациентов (16,2%) – у больных
сохранялись жалобы на боли за грудиной и в эпигастрии после еды, изжогу,
отрыжку. После проведения курса консервативной терапии больные жалоб не
предъявляли. В одном случае развился рецидив ГЭРБ, не купируемый консервативной
терапией, потребовавший повторного оперативного вмешательства. Субъективно через
2-4 года после операции довольны результатами лечения 64% больных, удовлетворены
27%, неудовлетворены 9% пациентов.
В группе оперированных лапароскопически хорошие результаты получены у 108 (92%)
пациентов. Как удовлетворительные результаты оценены у 10 больных (8%), у
которых были жалобы на периодические дисфагические явления. После проведения
курса консервативной терапии у всех 10 больных жалоб не было. Рецидивов грыж
пищеводного отверстия диафрагмы не было, случаев рецидива ГРЭБ не отмечалось.
Субъективно через 2-4 года после операции довольны результатами лечения 70%
больных, удовлетворены 26%, неудовлетворены 4% пациентов.
Заключение.
При анализе полученных результатов мы пришли к выводу, что при выполнении
лапароскопических фундопликаций лучше визуализация операционного поля, мелких
сосудистых и нервных структур, что позволяет тщательно выделить абдоминальный
отдел пищевода и кардиальный отдел желудка, коагулировать все мелкие сосуды и
сделать операцию менее травматичной, чем операции из лапаротомного доступа.
Основываясь на результатах проведенного исследования, следует отметить, что
лапароскопическая фундопликация легче переносится больными, технически выполнима
и по ряду показателей (травматичность, длительность операции, количество
осложнений, длительность применения наркотических анальгетиков и их доза, сроки
пребывания в стационаре) превосходит традиционный лапаротомный метод. Анализ
отдаленных результатов свидетельствует о высокой клинической эффективности
лапароскопических вмешательств в лечении ГЭРБ. Поэтому мы считаем необходимым
дальнейшее накопление опыта подобных операций и расширение показаний к ним.
Список литературы.
1. Трухманов А.С. Новейшие данные о рефлюксной болезни пищевода. Успехи
консервативного лечения. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии.- 1997.- №1.- с.39-44.
2. Антирефлюксные лапароскопические вмешательства при рефлюксэзофагите и грыже
пищеводного отверстия диафрагмы. / Кубышкин В.А., Корняк Б.С., Вуконов А.В. и
др. // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- с.9-11.
3. Лапароскопические антирефлюксные операции на пищеводе / Никитенко А.И.,
Никитенко Е.Г., Желаннов А.М. // Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- с.32.
4. Результаты лапароскопической фундопликации по Nissen / Оскретков В.И., Ганков
В.А., Климов А.Г.// Эндоскопическая хирургия.- 1998.- №1.- с.36.
5. Преимущество лапароскопической фундопликации при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы перед традиционной «открытой» // Эндоскопическая хирургия.- 1998.-
№1.- с.49.
6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. -
Москва.- «Медицина».- 2000.- 350с.
|
