Актуальной проблемой экстренной хирургии является диагностика и лечение острого аппендицита, который в структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает ведущее место (В.И. Колесов,1972, В.С. Савельев,1986). В России ежегодно выполняется свыше одного миллиона аппендэктомий.
Лечебная тактика при остром аппендиците общепризнана и
заключается в возможно раннем удалении червеобразного отростка. Однако
диагностические ошибки в стационаре по данным И.Л. Роткова (1988) составляют от
3 до 15%, а на догоспитальном этапе до 70%. Исследования Ю.Г. Кудинского (1981)
показали, что у 80,8% больных при гистологических исследованиях не выявлено
острых воспалительных явлений, у 51,7% не выявлено каких-либо признаков
воспаления в червеобразном отростке. Аналогичные данные о несовпадении
клинических и патоморфологических диагнозов при остром аппендиците приводят И.П.
Сенченко (1973), А.И. Фомин (1977) и многие другие исследователи.
Всё это свидетельствует об имеющей место гипердиагностике, что
приводит к значительному увеличению числа напрасных операций. В то же время
гиподиагностика острого аппендицита приводит к запоздалым операциям и тяжёлым
послеоперационным осложнениям (В.М. Нечипорук и др.1982,К.И. Мышкин и др.1985).
По данным Ф.Г. Кулачека и соавт. (1991) отдаленные результаты
аппендэктомий при остром катаральном аппендиците хуже, чем при деструктивных его
формах, что определяется большим числом послеоперационных осложнений (в 1,8-2,5
раза), и, таким образом, по мнению авторов, требует пересмотра тактики в
отношении катарального аппендицита в пользу консервативного лечения при условии
точной диагностики этой патоморфологической формы. Поэтому в настоящее время
поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических
изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом
определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей,
требующей скорейшего решения.
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении
диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов,
диагностика заболеваний органов брюшной полости, особенно патоморфологических
форм, представляет довольно значительные трудности.
Общепризнанные методы клинического обследования больных с
острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем
более степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке.
Так, по данным В.В. Виноградова (1978), на основе изучения 600
больных с диагнозом "острый аппендицит",обычно определяемые симптомы
Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Ситковского наблюдаются не столь часто (в
69,3%, 56%, и 55% соответственно) и в диагностике заболевания имеют
относительное значение.
Наибольшее значение для диагностики острого аппендицита имеют:
жалобы на локализованную боль в правой подвздошной области (77,4%), лейкоцитоз
периферической крови (87,3%), положительные симптомы Бартомье-Михельсона
(97,3%), Образцова (82,7%), Ровзинга (78,7%). Наиболее патогномоничным симптомом
острого аппендицита является определяемая при пальпации локальная болезненность
в правой подвздошной области (100%), все другие симптомы встречаются в единичных
наблюдениях и лишены диагностической ценности (В.И. Колесов, 1972; В.С.
Савельев, 1986). Параллелизма между клиническими проявлениями и глубиной
морфологических нарушений часто выявить не удаётся.
Лабораторная диагностика, в целом, носит вспомогательный
характер, так как строго специфичных для острого аппендицита лабораторных тестов
не существует. Для деструктивных форм почти постоянен сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, лейкоцитоз свыше 10 * 10 /л (Д.Ф.Скрипниченко,1986).
Ряду авторов удалось выявить закономерность между изменениями
отдельных лабораторных показателей и степенью деструкции в червеобразном
отростке.
Так, по наблюдениям М.Г. Шебунова (1965) лейкоцитарный индекс
интоксикации повышается параллельно нарастанию морфологических изменений в
червеобразном отростке и окружающих тканях.
У больных с простым аппендицитом лейкоцитарный индекс в среднем
равнялся 2,57, с флегмонозным - 6,9, с гангренозным 9,25, с
флегмонозно-перфоративным - 9,34, с гангренозным перфоративным аппендицитом
9,68.
По данным Г.Г. Караванова и С.А. Карнюк (1965) на наличие
флегмонозно-гнойных и некротических изменений в органах указывает значительное
повышение содержания а -глобулинов и С-реактивного белка.
Д.А. Арапов и соавторы (1968) считают необходимым применять
цитохимические исследования ферментов лейкоцитов (фосфатную активность и
пероксидазу нейтрофильных гранулоцитов, сукцинатдегидрогеназу лимфоцитов и др )
для определения деструктивных форм острого аппендицита. Опыт 212 исследований
фосфатной активности нейтрофильных гранулоцитов методом азосоединений по Гомори
свидетельствует, по мнению авторов о том, что эта реакция является тестом,
отражающим наличие деструкции червеобразного отростка. При остром простом
аппендиците фосфатная активность нейтрофильных гранулоцитов колебалась в
пределах 5-89 (средняя 45,73+3.80), при деструктивном - 77-116 (средняя 115,07+
4.8).
M.И. Коломийченко, С.И Рыбаков (1974) выявили гипертрипсинемию
и гиперлипаземию у больных не только с острым панкреатитом, но и с
деструктивными формами острого аппендицита. Деструкция сопровождается также
значительным повышением активности лизосомальных ферментов, некоторых ферментов
гликолиза и цикла Кребса, снижением активности Г-6-ФДГ и коагулологических
свойств крови, уменьшением концентрации в плазме инсулина, норадреналина и
адреналина.
При деструктивном процессе выявляется снижение титра
комплемента и уровня гетерогенных агглютининов в ряде иммунологических тестов,
угнетение реакции спонтанного розеткообразования, снижение содержания
иммуноглобулинов. Однако предложенные методы, в виду сложности их использования
в экспрессдиагностике, не получили широкого распространения в клинике.
Вместе с тем, большинство авторов (В.И. Колесов,1972; В.И.
Русаков, 1978; В.И. Нечипорук, 1982 и др.) считают, что ни один из существующих
в настоящее время лабораторных методов диагностики не отражает в полной мере
характера происходящих патоморфологических изменений в червеобразном отростке,и,
следовательно, не может служить достаточным основанием для установления
показаний к хирургическому лечению больных. В качестве дополнительного метода
диагностики острого аппендицита следует отметить лапароскопию, однако
возможности её ограничены особенностями анатомо-топографического расположения
червеобразного отростка, особенно в случае ретроцекального его расположения,
встречающегося, по различным данным, в 9-13% случаев (Д.А. Макар и др., 1986).
Выявлены также эндоскопические признаки различных форм острого аппендицита,
которые могут быть использованы при фиброколоноскопическом распознавании
заболевания в трудных для диагностики случаях (Л.П. Кулик и др.1983).
В последнее время появились сообщения о новых разработках,
совершенствовании методов диагностики деструктивных форм заболеваний органов
брюшной полости.
Так, для дифференцировки патоморфологических форм острого
аппендицита отдельные авторы рекомендуют определение в динамике
лизосомально-катионного теста (Б.О. Мильков и соавт. 1991), теплометрию (Ю.М.
Полоус и соавт. 1991), совершенствуются методы лапороскопической диагностики.
Результаты этих исследований в комплексе с общеклиническими и лабораторными
методами позволяют с большей достоверностью определять степень
патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Однако решение вопроса
целесообразности оперативных вмешательств попрежнему остаётся сложным и
проблематичным.
Таким образом, наиболее информативным методом, позволяющим до
операции определить клиническую форму острого аппендицита, является лапароскопия,
однако применение её ограничивается особенностями анатомо-топографического
расположения червеобразного отростка.
Существующие в настоящее время клинические и лабораторные
методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических
изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для
установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В
связи с этим, хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания
для операции, основываясь только на анамнез, жалобы и объективную симптоматику,
а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных
исследований имеют лишь вспомогательное значение. Разработка и внедрение в
клиническую практику методов, позволяющих верифицировать или исключить острый
аппендицит является одной из важных задач общей хирургии.
