|
Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток
Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.
Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).
Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.
Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.
Критериями постановки диагноза послужили:
-
повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого
более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;
-
появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;
-
появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и
мочу тёмного цвета.
Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.
Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.
Одна из причин - увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:
-
анатомические особенности расположения холедоха по
отношению к головке поджелудочной железы;
-
допустимые интервалы погрешности сонографического метода
исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные
размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая
разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);
-
недооценка факторов, нередко имеющих место при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:
а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;
б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;
в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;
г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;
д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.
При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях - реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.
Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз - 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.
Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.
Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:
-
необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных
желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить
интраоперационной холангиографией;
-
независимо от наличия или отсутствия патологических
изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного
протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю
пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство
выполнено 5 пациентам (38,5%);
-
при наличии стриктуры терминального отдела холедоха
необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3
случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в
1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;
-
необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной
железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый
панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;
-
во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо
выполнитьпарапанкреатическую блокаду;
-
необходима адекватная инфузионная и антибактериальная
терапия в послеоперационном периоде.
Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.
|
