|
Ежегодно в стране регистрируется
более 12 млн больных с ушибами, ранами, переломами костей верхних и нижних
конечностей, что очень часто приводит к развитию гнойных процессов. О
возможностях современных мазей в лечении гнойных ран, пролежней и трофических
язв рассказывает проф. Л.А. Блатун (Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН).
Ретроспективный анализ анамнеза
развившегося тяжелого гнойного процесса у 15 тыс. больных, переведенных из
различных стационаров на лечение в специализированное отделение гнойной хирургии
Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, показал, что одной из ведущих
причин было неоправданное использование не только малоэффективного в настоящее
время бензилпенициллина, полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов и
аминогликозидов I-II поколений, но и неправомерное использование устаревших
препаратов для местного лечения ран: гипертонического раствора хлорида натрия,
мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой,
фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе.
Неправомерность использования
устаревших препаратов подтверждается несколькими факторами. Вышеперечисленные
препараты для местного лечения ран не обладают необходимой антимикробной
активностью, не обеспечивают обезболивающего, осмотического, противоотечного
эффекта. Как показывают многочисленные исследования, изменилась структура
возбудителей гнойных осложнений ран. Наряду с традиционными грамположительными и
грамотрицательными аэробными микроорганизмами значительная доля приходится на
анаэробные микроорганизмы, грибы. Ассоциация аэробов и анаэробов в гнойных
посттравматических ранах, пролежнях, у больных с “диабетической стопой”
достигает 98,8%. От 80 до 100% выделяемых штаммов нечувствительны к пенициллину,
цефалотину, цефазолину, тетрациклину, канамицину, гентамицину. Процесс
формирования резистентности микроорганизмов в равной степени распространяется не
только на группу антибиотиков, но и на традиционные антисептики, старые мази на
ланолин-вазелиновой основе. Так, например, растворы фурациллина, риванола, 3%
борной кислоты практически полностью утратили свою антимикробную активность по
отношению к основным возбудителям хирургической инфекции. Чувствительность
госпитальных штаммов S.aureus, E.coli, B.coli к антисептикам, мазям на жировой
основе не превышает 1—5%. Формирование устойчивости микроорганизмов к широко
используемым в клиниках старым препаратам диктует необходимость внедрения новых
групп лекарственных средств с широким спектром активности не только в отношении
аэробного, но и анаэробного компонента, а также строго соответствующих фазе
раневого процесса.
Нет и не будет препарата,
пригодного для лечения ран вне зависимости от фазы раневого процесса!
Раневой процесс представляет собой
сложный комплекс реакций, развивающихся в организме в ответ на повреждение
тканей.
Течение раневого процесса условно
можно разделить на три основные фазы: I — фаза воспаления; II — фаза
регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III — фаза
образования и реорганизации рубца.
Приведенная классификация
достаточно точно отражает основные этапы течения раневого процесса и позволяет
определить патогенетически направленное лечение соответственно фазе заживления
раны.
Важно подчеркнуть, что свежие раны
до момента полного покрытия их грануляциями способны всасывать токсины,
бактерии, продукты распада тканей.
Раны, покрытые грануляциями,
практически не обладают всасывающей способностью. В связи с этим в I фазе
раневого процесса все лечебные препараты должны обладать высокой осмотической
активностью, чтобы обеспечить интенсивный отток эксудата из глубины раны в
повязку, антибактериальное воздействие на возбудителей инфекции, отторжение и
расплавление некротических тканей и эвакуацию раневого содержимого.
Во II фазе раневого процесса наряду
с подавлением остающихся в небольшом количестве микробов или вновь появившихся
госпитальных штаммов вследствие нарушения ассептики и антисептики в момент
перевязок, препарат должен обеспечивать оптимальные условия для роста
грануляций. Опыт 90-х годов позволяет сделать некоторые обобщения из практики
использования новых групп препаратов для местного лечения гнойных ран мягких
тканей.
Необходимо подчеркнуть, что
полноценная хирургическая обработка должна быть обязательным компонентом лечения
раны. Рана должна быть закрыта в возможно короткие сроки. Это позволяет
сократить сроки лечения и получить хороший функциональный результат.
Однако нередки случаи, когда раннее
оперативное закрытие раны невозможно без этапа медикаментозного лечения раны с
учетом фазы раневого процесса. В подобных ситуациях важен подбор
многокомпонентного препарата, высокоактивного в отношении основного возбудителя
(как аэробного, так и анаэробного компонента гнойного процесса), обладающего
активным некролитическим действием, длительной осмотической активностью или,
наоборот, свойствами, направленными на предупреждение высыхания раневой
поверхности, на стимуляцию роста грануляций, способствующими формированию
эпителия.
В то же время традиционно
используемые старые препараты для местного медикаментозного лечения в
традиционном его исполнении без учета фазы раневого процесса, видового состава
вегетирующей в ране микрофлоры имеют ряд недостатков.
Во-первых, многие старые
лекарственные средства, наносимые на повязку в виде растворов (гипертонический
раствор хлорида натрия, мочевины, фурациллина, диоксидина), через 2-3 часа
высыхают, инактивируются раневым экссудатом. Именно поэтому местное применение
растворов различных антимикробных препаратов и ферментов малоэффективно. Для
предотвращения высыхания повязки широко применяются мази, содержащие различные
антибиотики или антисептики, обычно приготовленные на жировой
ланолин-вазелиновой основе. В силу слабой диффузии препаратов из жировой основы
концентрация антимикробного компонента в тканях раны мала, не достигает уровня
минимальной подавляющей концентрации (МПК), необходимой для подавления
патогенной флоры.
Второй недостаток лечения под
повязкой с использованием традиционных препаратов заключается в том, что
большинство из них обладают однонаправленностью действия: только осмотическим
(гипертонические растворы, однокомпонентные сорбенты), только антибактериальным
(антибиотики, антисептики) или, в основном, некролитическим (ферменты). Сложный
патогенез раневого процесса обусловливает необходимость многонаправленного
воздействия. В настоящее время создан ряд принципиально новых по механизму
действия на раневой процесс лекарственных препаратов, соответствующих не только
определенной фазе раневого процесса, но и виду основного возбудителя инфекции,
как аэробного, так и анаэробного. В данной статье представляем краткую
характеристику только некоторых мазей, показавших высокую клиническую значимость
при лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.
I фаза раневого процесса
Мази на жировой основе с
антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку
вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает
достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует
проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к
переходу острых воспалительных заболеваний в хронические.
В последние годы в клиническую
практику для лечения гнойных ран в I фазе раневого процесса внедрены новые мази
на полиэтиленоксидной основе (комбинации полиэтиленоксидов с молекулярным весом
400 и 1 500).
Полиэтиленоксиды являются
производными окиси этилена и обладают низкой токсичностью и выраженными
осмотическими свойствами. При создании препаратов, предназначенных для лечения
гнойных ран, чаще всего используется полиэтиленоксид с молекулярным весом 400
(ПЭО-400) и полиэтиленоксид с молекулярным весом 1 500 (ПЭО 500).
В гнойной ране ПЭГ-1500 активно
связывает воспалительный эксудат, отдавая его в повязку, с которой жидкость
испаряется, а освободившиеся молекулы ПЭГ-1 500 вновь присоединяют к себе
экссудат, накапливающийся на дне раны.
Более мелкие молекулы ПЭГ-400
способны проникать в глубь тканей. Образуя с антибиотиком комплекс, ПЭГ-400
проводит его в ткани раны, где локализуются микробы, — это принципиальное
отличие от действия мазей на ланолин-вазелиновой основе, которые способны
оказывать антимикробное действие только кратковременно и только на поверхности
раны.
В состав современных мазей на
полиэтиленоксидной основе введены различные антимикробные препараты: левомицетин
(левосин, левомеколь); диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь,
метилдиоксилин); йод с поливинил-пирролидоном (1% йодопироновая мазь,
йодметриксид); метронидазол + левомицетин (метрокаин); нитазол (стрептонитол,
нитацид); фурациллин (фурагель); хинифурил (0,5% мазь хинифурила); мафенид
ацетат (10% мазь мафенида ацетата).
Кроме того, в состав мазей введены
такие препараты, как тримекаин с целью обезболивающего эффекта мази и
метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью с целью
стимуляции процессов клеточной регенерации.
Все мази на ПЭО-основе отличаются
от традиционных препаратов прежде всего многонаправленностью действия:
осмотический эффект продолжается до 18 часов, что позволяет делать перевязки
только один раз в сутки, в то время как при использовании 10% хлорида натрия
повторные перевязки необходимо выполнять через каждые 3-4 часа, т.к. этому сроку
повязка, пропитанная раствором и раневым отделяемым, полностью теряет свою
осмотическую способность.
Вторым преимуществом мазей на
полиэтиленоксидной основе является их широкий спектр антимикробной активности.
Причем эта эффективность в силу
однотипности мазевой основы практически равноценна для всех мазей. Антимикробная
активность новых мазей в отношении S.aureus находится на уровне 86—97,3%, Е.
coil –71—97%, Р.aeruginosa — 64—90,8%, Proteus spp.— 76—100%.
Для подавления в ранах
грамотрицательных бактерий, в частности синегнойной палочки, широко применяется
10% мазь мафенида-ацетата на гидрофильной основе.
Несмотря на интенсивное применение
мазей, содержащих левомицетин или диоксидин, их высокая антимикробная активность
сохраняется более 20 лет, что указывает на слабый процесс нарастания
резистентности госпитальных штаммов.
С внедрением полиэтиленгликолевой
основы в технологию создания новых лекарственных форм появилась возможность
создать мази с нитрофурановыми соединениями. На их основе созданы две мази: 0,5%
мазь хинифурила, а также фурагель, где в качестве основы использован сополимер
акриловой кислоты (СОКАП) и ПЭГ-400.
Новые отечественные мази,
содержащие нитрофурановые соединения, показывают высокую клиническую и
бактериологическую эффективность. Так, фурагель более активен (94%) при наличии
в ране S. aureus и менее активен (79%) при Р. aeruginosa. Maзь хинифурила
одинаково высоко активна при наличии в ране грамположительной и
грамотрицательной микрофлоры (87-88%).Оба препарата показывают хорошую
переносимость даже в случаях длительного использования их при лечении
трофических язв. Использование сополимера акриловой кислоты с полиэтиленгликолем
в различных весовых соотношениях в качестве мазевой основы позволяет
регулировать осмотическую активность мази как в сторону ее повышения, так и
снижения, что очень важно при переходе раневого процесса во II фазу и
необходимости продолжения лечения раны под повязкой.
Клиническая эффективность 1%
йодопироновой мази, многокомпонентной йодсодержащей мази (йодметриксилена), в
качестве лечебного средства составляет 92,6—93,4%. Бактериологическая активность
этих двух препаратов была одинаково высокой (91,8—92,6%) в отношении всех
основных возбудителей острых гнойных процессов мягких тканей. Побочные эффекты
(клинически значимые) наблюдались в 0,7% случаев и клинически незначимые — в
2,3% случаев. Следует особо подчеркнуть высокую эффективность этих препаратов
при лечении ран с грибковым поражением, что часто наблюдается у ослабленных
больных, с обширными ожоговыми ранами, трофическими язвами, пролежнями.
В настоящее время в клиническую
практику внедрены только зарубежные йодсодержащие мази повидон-йод (“Зорка фарма”,
Югославия) и бетадин (“Эгис”, Венгрия), хотя отечественный аналог был разработан
более десяти лет тому назад.
Установлено, что уровень
обсемененности ран аэробной микрофлорой при лечении мазями на ПЭГ-основе
снижается ниже критического уровня к 3—5 суткам. Появление грануляций в среднем
достигается к 4 суткам, начало эпителизации — к 5 суткам.
Широкий спектр антимикробной
активности мазей на полиэтиленгликолевой основе, их высокая и длительная
осмотическая активность позволяют более чем в 80% случаев в течение 4-5 суток
купировать острый гнойный процесс и закончить лечение неосложненных гнойных ран
мягких тканей наложением первично-отсроченных швов, а при использовании
гипертонического раствора хлорида натрия в 90% случаев только в конце 2-3 недели
лечения под прикрытием системной антибактериальной терапии удается закрыть рану
путем наложения вторичных швов.
Для лечения неспорогенной
анаэробной инфекции наряду с диоксидином перспективные возможности открылись
после изучения препарата нитазола, показавшего высокое антибактериальное
действие на стафилококки, стрептококки, кишечную палочку, аэробные
спорообразующие бактерии, патогенные анаэробные микроорганизмы, как
клостридиальные, так и неклостридиальные в виде монокультур и микробных
ассоциаций. По спектру антибактериального действия нитазол имеет преимущества
перед метронидазолом, к которому нечувствительны стафилококки, кишечная палочка,
стрептококки. Препарат оказывает противовоспалительное действие.
На основе нитазола были созданы две
многокомпонентные мази — стрептонитол и нитацид. Антимикробная активность
стрептонитола и нитацида значительно превосходит таковую зарубежного препарата
клион (Венгрия), в состав которого входит метронидазол. Осмотическая активность
стрептонитола значительно ниже, чем у нитацида, что обусловлено введением в ее
состав вазелинового масла с водой. Стрептонитол и нитацид обладают равнозначным
широким спектром антимикробной активности как в отношении грамположительной, так
и в отношении грамотрицательной микрофлоры (84,2—88,5%). Обращает на себя
внимание высокая активность этих препаратов при наличии в ране Р. aeruginosa
(86,3—91,1%). Оба препарата показывают хорошую клиническую эффективность при
наличии в ране анаэробной инфекции (88—89%).
Различие в их осмотической
активности позволяет использовать их ступенчато — сначала нитацид (с высокой
осмотической активностью), а затем стрептонитол.
II фаза раневого процесса
После очищения раны от
гнойно-некротического содержимого и достижения ее бактериологической санации
наступает II фаза раневого процесса. Этот период характеризуется появлением в
ране островков грануляционной ткани, которая, развиваясь, покрывает полностью
раневую поверхность. Здоровая грануляционная ткань всегда яркая, сочная, легко
кровоточит. При малейшем ухудшении процессов биосинтеза в ране изменяется
внешний вид грануляций: они теряют яркую окраску, становятся мелкими,
покрываются слизистым налетом. Одной из причин такого осложнения считается
суперинфекция. Всякое замедление развития грануляций ведет к задержке и
остановке процесса эпителизации.
Одним из условий скорейшего
заживления ран во II фазе является способность препаратов, используемых для
местного лечения, оказывать бактерицидное действие в целях предупреждения
вторичной инфекции; защитить грануляционную ткань от механических повреждений, а
также оказывать умеренное влагопоглащающее действие и стимулировать рост
грануляций.
Оптимальным вариантом является
одновременное сочетание этих факторов в одном препарате. К таким препаратам
относятся современные комбинированные мази на регулируемой осмотической основе:
метилдиоксилин, стрептонитол.
Метилдиоксилин — многокомпонентная
мазь, содержащая в своем составе диоксидин, метилурацил и гидрофобную
эмульсионную основу с наличием касторового масла. Композиция винилина с
эмульгатором и ПЭГ-400, в качестве основы, позволила снизить осмотическую
активность этого препарата до такого уровня, чтобы новая мазь не пересушивала
молодую грануляционную ткань.
Мазь стрептонитол содержит в своем
составе антибактериальные вещества стрептоцид и нитазол на гидрофильной
эмульсионной основе, которая оказывает слабое осмотическое действие, удаляя
избыток влаги, и одновременно защищает грануляционную ткань от механических
повреждений. Препарат показан для лечения во II фазе воспаления ранее
инфицированных анаэробной, грамположительной и грамотрицательной микрофлорой при
наличии ярких сочных грануляций.
Заключение
Таким образом, в настоящее время в
клиническую практику для лечения гнойных процессов любой локализации и генеза
внедрены новые препараты для местного лечения раневой инфекции с учетом стадии
раневого процесса и видового состава микрофлоры ран.
Своевременное назначение
необходимого препарата, полностью соответствующего фазе раневого процесса,
способного подавить или предупредить реинфицирование раневой поверхности,
позволяет: быстро ликвидировать острый гнойный процесс; сократить сроки
подготовки к заключительному этапу хирургического лечения раны; значительно
сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Использование современных
препаратов для местного лечения ран с антимикробными компонентами позволяет
более рационально использовать антибактериальные препараты, в значительной
группе больных сократить длительность системной антибактериальной терапии.
Настоящее сообщение подготовлено
для специалистов, занимающихся лечением ран, а также для новых руководителей
химико-фармацевтических заводов, от кого зависит судьба уникальных отечественных
разработок, не имеющих аналогов за рубежом.
Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"
|
