|
Липатов В.А. (E-mail [email protected])
Курский государственный медицинский университет, кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
В настоящее время видеолапароскопия, используется как с целью диагностики
ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с
целью лечения. Рациональное использование малотравматичных методов лечения
острого панкреатита (ОП) является на сегодня актуальной проблемой, если учесть,
что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом
состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком.
Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается
высоким уровнем летальности. Малоинвазивность и постоянно растущие возможности
эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с
острым панкреатитом. Именно эти аспекты, по нашему мнению, явились причиной
постоянно растущего числа публикаций в отечественной и зарубежной литературе,
посвященных данной проблеме.
Целью работы явилось изучение основных тенденций развития лапароскопических
технологии в лечении острого панкреатита.
В лечении ОП некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе,
призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом
деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с
последующим дренированием брюшной полости [9], считая показанным
лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличие
выпота, не привышающего 200 мл.
Другие же призывают заменить открытые методы лечения эндовидеохирургическими.
Так Е.А. Борисов считает оправданной следующую тактику ведения больных с ОП [1].
Обязательное проведение диагностической лапароскопии.
При явлениях ферментативного перитонита эндовидеохирургическое вмешательство,
заключающееся в следующем:
- панкреатоскопия,
- дренирование сальниковой сумки, дренирование парапанкреатической клетчатки,
холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохотомия с
дренированием желчных путей,
- оментопексия для отграничения процесса,
- санация и дренирование брюшной полости,
- интраоперационное введение лекарственных веществ в парапанкреатическую
клетчатку, брыжейку кишечника,
- катетеризация круглой связки печени.
При гнойно-некротической форме рекомендуется выполнять лапаротомию,
секвестрэктомю.
В немецкой медицинской периодике отмечается тенденция к алгоритмизации процесса
лечения больных с ОП. Первый диагностически-лечебный этап состоит в выяснении
причины ОП и состоит из УЗИ (при необходимости выполняется микрохолецистостомия,
дренирование кисты, аспирация содержимого и введение в полость кисты
склерозантов), эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ),
компьютерной томографии. Этот этап позволяет выяснить причину развития ОП:
конкремент, опухоль, стриктуру… При наличии механической причины ОП, на втором
этапе рекомендуется выполнить лапароскопическую холецистээктомию (ЛХЭ) и
разрешение механического препятствия [2], [4], [13], [22]. ЛХЭ в настоящее время
является основным способом удаления желчного пузыря. NJ Soper с соавторами
рекомендуют начинать лечение ОП при сопутствующей желчекаменной болезни (ЖКБ) с
проведения ЛХЭ и при необходимости (дистальный блок холедоха) дополнять лечение
эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) [23].
Несмотря на то, что патогенез ОП до конца не выяснен, теория блока фатерова
сосочка является основопологающей и больные с данным мехонизмом развития ОП
должны подвергаться ЭПСТ [2], [17]. Доктор A. Jorge с коллегами произведя данное
вмешательства 100 больным с ОП получили положительный эффект в 96% случаев [14].
Срочная ЭПСТ рекомендуется больным в тех случаях, когда явления панкреатита
сопровождаются желтухой, что является методом выбора [20]. Замечено, что ранняя
декомпрессия желчевыводящих путей ведет к снижению уровня панкреатических
ферментов, клинических явлений острого панкреатита, предотвращает
прогрессирование заболевания. Применение в ранние сроки ЭПСТ позволило авторам
достоверно не только снизить летальность и количество осложнений ОП, но и
уменьшить сроки госпитализации пациентов с данной патологией [21]. Причем
некоторые исследователи рекомендуют производить ЭПСТ не позднее 48 часов от
начала заболевания [18]. У многих больных явления ОП появлялись без
сопутствующих сонографических признаков ЖКБ. SP Lee с коллегами в желчи 36%
таких больных обнаруживали большое содержание кристаллов моногидрата холестерина
и биллирубината кальция. У таких больных в 100% случаев ЭПСТ и ЛХЭ оказались
эффективными [16].
При отечной форме ОП некоторые рекомендуется выполнять ЭПСТ, а при более тяжелых
ЛХЭ [25]. Другие, наоборот, рассматривают ЭПСТ как альтернативу ЛХЭ [19], и даже
утверждают отсутствие эффекта от ЛХЭ при ОП. Так EO Amurawaiye и RA Brawn за
30-летний период наблюдая 629 больных с ОП в сочетании с ЖКБ не отмечали
изменения летальности от применения ЛХЭ [12], .
Не теряют актуальности и разработки новых методов дренирования брюшной полости,
сальниковой сумки и забрюшинного пространства при деструктивных формах ОП [24].
При ОП как следствии компрессии (опухолевой процесс, стриктуры, вирсунголитиаз и
т.д.) JI Lans в послеоперационном периоде рекомендует в главный панкреатический
проток устанавливать стены, приводя статистически достоверные данные,
подтверждая рациональност такого подхода.
В ходе лапароскопической операции при ОП в литературе рекомендуется
катетеризация круглой связки печени с целью ее дренирования [8] или введения
лекарственных веществ. Признается и эффект местного интраоперационного введения
анестетиков под брюшину диафрагмы, симпатические и парасимпатические блокады,
блокады mesocolon [2], [10], регионарного введения в парапанкреатическую
клетчатку антиферментных препаратов, регионарнго применения иммуномодуляторов
[11]. Ю.В. Иванов в своих работах больным с ОП рекомендует интрадуктальное
введение доларгина, рибонуклеазы, 5-фторурацила, контрикала, мексидола [6], [7].
При деструктивном ОП производится лаваж сальниковой сумки [2], [4], [7], при
необходимости мобилизация ПЖ [3], [4], [10], секвестрэктомия с тампонированием
сальниковой сумки [2] или марсупиализация с постановкой поролонового тампона
после секвестрэктомии [11]. При наличии ферментативного перитонита, сальниковую
сумку [1], [2] и брюшную полость [2], [5], [7] необходимо дренировать.
Эндоскопическими методами может быть дренирована и парапанкреатическая клетчатка
[2], [5]. По показаниям производится торакоскопия и дренируется плевральная
полость [2]. Для продолжения контрольно-динамической лапароскопии, лаважа и
активной аспирации в послеоперационном периоде, рекомендуется наложение
оментобурсостомы [2], [3].
В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции
ПЖ как метода лечения ОП [2].
Изучение периодической литературы показало, что на современном этапе развития
медицины, именно эндоскопические методы лечения ОП оказывают наиболее выраженный
эффект. Так применяя указанные методы, исследователям удалось снизить
летальность с 36,86% до 12,68% , то есть в 2,9 раз.
Таким образом, применение эндоскопического метода расширяет диагностические ,
тактические и лечебные возможности хирурга, позволяет отказаться от ранних
лапаротомий на высоте эндогенной интоксикации, сопровождающихся высокой
летальностью. Современная эндоскопическая диагностика, адекватная консервативная
терапия и, главное, - применение эндоскопических пособий в комплексе с другими
методами, решает задачу улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения
острого панкреатита.
- Борисов А.Е., Мирошничеснко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности
эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита.//
Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 52.
- Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А. и соавт. Ранние видеолапароскопические
и малоинвазивные вмешательства как путь снижения летальности в хирургии острого
панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 12.
- Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и соавт. Способ лапароскопической
ассоциированной операции при остром панкреатите.// Эндоскопическая хирургия, №
2, 1998, -С. 10-11.
- Винник Ю.С., Миллер С.В., Мухин С.П. и соавт. Применение лапароскопических
вмешательств при деструктивных формах острого панкреатита.// Эндоскопическая
хирургия, № 3, 1999, -С. 46-47.
- Воронин В.М., Мясников А.Д., назаренко П.М. и соавт. Тактика при остром
панкреатите в разные его периоды.// Эндоскопическая хирургия, № 2, 1998, -С. 55.
- Иванов Ю.В. применение интрадуктального введения даларгина в комплексном лечении
острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 20.
- Иванов Ю.В. Эндоскопический метод лечения острого деструктивного панкреатита.//
Эндоскопическая хирургия, № 2, 1999, -С. 24.
- Коровин А.Я., Петров Ю.И., Маскин С.С., Малышева Л.Г. Роль эндоскопических
оперативных пособий в лечении острого панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, №
1, 1997, -С. 69.
- Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с
острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия, № 1, 1997, -С. 77-78.
- Пашков В.Г., Аносов С.А. Использование лапароскопии в лечении деструктивного
панкреатита.// Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 37.
- Шевченко В.П., Ярема И.В., Каадзе М.К., Ткачев В.К. Панкреатоскопия - от
диагностического исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам.//
Эндоскопическая хирургия, № 1, 1998, -С. 60-61.
- Amurawaiye EO; Brawn RA/Acute pancreatitis - 30 yars' experience at a teaching
hosrital.//Can J Surg, Apr 1991; 34(2):137-43
- Heineman M and al/A combined endoscopic surgical treatment concept in acute
biliary pfncreatitis//Wien Klin; 1992; 104(15):445-50
- Jorge A end al/Endoscopic treatment of acute pancreatitis of biliary etiology.//Acta
Gastroenterol Latinoam; 1990; 20(4):217-20
- Lans JI fnd al/Endoscopic therapy in patients with pancreas divisum and acute
pancreatitis a prospective, randomesed, controlled clinical trial.//Gastrointest
Endosc, 1992; 38(4):430-4
- Lee SP; Park HZ; Nichols JF/Biliary sluge as a cause of acute pancreatitis.//N
Engl/ J Med 1992 27 Feb, 326(9):589-93
- Leser HG/Papillotomy in acute pancreatic: more benefits than risks//Bildgeburg,
Mar 1992; 59 Suppl 1;28-30
- Marbet UA/Gallstone-associated acute pancreatitis: a field for endoscopic
therapy.//Dig Dis; 1992; 10(6):318-25
- Neoptolemos JP; Redley C; Stonelake P//Endoscopic sphincterotomy for acute
pancreatitis.//Hepatogastroenterology, Dec 1993; 40(6):550-5
- Nitsche R; Folsch UR/ Endoscopic sphincterotomy for acute pancreatitis arguments
against//Ital Gastroenterol Hepatol; Oct 1998; 30 (5):562-5.
- Pezzilli R; and al/Effects of early ductal decompression in human biliary acute
pancreatitis//Pancreas; Mar 1998; 16(2):165-8.
Schuppisser JP/Bile duct surgery in acute pancreatitis//Helv Chir Acta; May
1992; 59(1):61-6
- Soper NJ and al/Role of laparoscopic cholecystectomy in the menegment of acute
gallstone pancreatitis.//Am J Surg: Jan 1994; 167(1):42-50;discussion 50-1
- Van Vyve TL and al/Retroperitoneal laparotomy: a surgical tretment of pancreatic
abscesses after an acute necrotizing pancreatitis//Surgery; Apr 1992;
111(4):369-75
- Winslet MC; Neoptolemos JP; Imray C/Biliary acute pancreatitis.//Hepatogastroenterology,
Apr 1991; 38(2):120-3
|
