Главная / Медицинские статьи / Хирургия /

Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения


Профессор М.В. Данилов
ММА имени И.М. Сеченова


Большинство неопухолевых поражений поджелудочной железы (ПЖ) могут быть отнесены к одной из форм панкреатита. Итогом развития всех форм заболевания являются в разной степени выраженная прогрессирующая атрофия железистой ткани, фиброз и замещение соединительной тканью клеточных элементов паренхимы ПЖ.

Острый и хронический панкреатит (ОП и ХП) нередко рассматривают, как два отдельных заболевания. В большинстве случаев, однако, правильнее говорить о едином фазовом воспалительно-дегенеративном процессе в ПЖ, когда обострения с деструкцией ткани железы чередуются с периодами относительного благополучия. Таким образом, ХП можно рассматривать, как продолжение и исход ОП, а его острые приступы - как эпизоды хронического поражения ПЖ.

ХП без болевых приступов, но с выраженной внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ имеет в основе нарастающий склероз ее ткани, обусловленный первично-метаболическими нарушениями. При ряде заболеваний и синдромов (вирусный гепатит, язвенный колит, гемохроматоз, инфекционный мононуклеоз и др.) могут возникать склеротические изменения ткани ПЖ без клинических проявлений панкреатита. Таким образом, рецидивирующий панкреатит - важная, но не единственная форма течения заболевания.

Большинство этиологических факторов ОП и ХП оказываются общими или сходными.

Этиологическими факторами острого панкреатита являются:

механическая блокада ампулы Фатера (желчные камни, папиллостеноз, pancreas divisum, дуоденальные дивертикулы);

токсические и метаболические факторы (алкоголь, гипертриглицеридемия (эндо- и экзогенная), гиперкальциемия (на почве гиперпаратиреоидизма или экзогенная), лекарственные препараты);

инфекция (вирусы - эпидемического паротита, аденовирус, коксаки, микоплазмоз, глистная инвазия (аскаридоз);

ишемия (циркуляторный шок (например, при операциях на сердце), васкулит, эмболия, гипопротеинемия, злокачественная артериальная гипертония);

опухоли (первичные и метастатические опухоли ПЖ);

беременность;

другие заболевания (болезнь Крона с локализацией в двенадцатиперстной кишке (ДК), желудочные пенетрирующие язвы, кистозный фиброз ПЖ, интермиттирующая порфирия, тромбоцитопеническая пурпура).

Этиологические факторы хронического панкреатита: алкоголь, гиперглицеридемия, гиперкальциемия, врожденный панкреатит, гемохроматоз, кольцевидная поджелудочная железа, билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит.

Холе- и холедохолитиаз примерно у половины больных является причиной развития ОП и ХП вследствие рефлюкса желчи в протоки ПЖ при обтурации ампулы Фатера.

Согласно теории двухфазного персистирующего холедохолитиаза [1] в первой фазе более мелкие камни вызывают спазм сфинктера Одди и рефлюкс желчи в протоки ПЖ, приводя к отеку последней; во вторую фазу более крупные камни блокируют отток активированного панкреатического секрета, что может вызывать развитие панкреонекроза.

Вторичный холангиогенный панкреатит носит рецидивирующий характер с развитием эпизодов ОП; в хронической стадии грубые анатомические изменения ПЖ и ее функциональные расстройства наблюдаются реже.

Острый панкреатит

А.Н. Бакулев и В.В. Виноградов (1951) выделяют отечный панкреатит, панкреонекроз и гнойный панкреатит, которые могут переходить один в другой, представляя в тяжелых случаях стадии единого патологического процесса. H. Beger [2] вносит в классификацию, помимо интерстициально-отечного и некротического панкреатита (стерильного и инфицированного), его важнейшие осложнения: панкреатические абсцессы и псевдокисты.

Клиническая картина

Клиническое течение ОП определяется тяжестью патологического процесса. При интерстициальном ОП отсутствуют желтуха и существенные изменения уровня глюкозы и кальция в крови, креатинина, гематокрита; при ограниченном панкреонекрозе отмечаются субиктеричность кожи, выраженные изменения перечисленных показателей, ухудшение состояния больного, несмотря на интенсивную терапию; при диффузном панкреонекрозе присоединяются дыхательная недостаточность и энцефалопатия [3].

Тяжесть состояния больных и прогноз лечения ОП зависят от глубины поражения ПЖ, окружающих тканей и органов. J. Ranson [4] разработал перечень прогностических критериев, фиксируемых при поступлении больного в стационар и спустя 48 ч (см. таблицу).

При выявлении не более двух прогностических признаков вероятность летального исхода не превышает 1-2%, при наличии 5-6 признаков достигает 40%, а у больных, имеющих 7-8 признаков и более, приближается к 100%.

Лечение

Консервативное лечение обычно позволяет купировать атаку отечного (интерстициального) ОП и предотвратить развитие хирургических осложнений при ограниченном неинфицированном панкреонекрозе.

Цели консервативной терапии ОП и средства их решения могут быть сформулированы следующим образом:

снижение тяжести воспаления ПЖ: ингибирование панкреатической секреции (назогастральный зонд, антихолинергические препараты, соматостатин); ингибирование панкреатических ферментов (антипротеазы, свежезамороженная плазма);

воздействие на патогенетические механизмы осложнений (антибиотики, антациды, циметидин);

поддерживающая терапия и лечение осложнений (возмещение и поддержание объема циркулирующей крови (ОЦК); возмещение электролитного баланса; поддержка функции дыхания; обеспечение питания; анальгезия; гепаринотерапия).

Возможности консервативного лечения в создании покоя ПЖ, ингибировании ее секреции, дезактивировании ферментов с помощью холангиолитиков, ингибиторов протеаз, цитостатиков, препаратов соматостатина, глюкагона, Н2-блокаторов ограничены [5], им отводится роль поддерживающей терапии и профилактики осложнений ОП. Следует различать стандартную базовую терапию при сравнительно мягком течении ОП и интенсивную терапию при панкреатогенном шоке, полиорганной недостаточности и гнойных осложнениях.

Базовая терапия предусматривает прекращение приема пищи и жидкости через рот, декомпрессию желудка; местное применение холода; инфузию солевых растворов и 5% глюкозы; назначение антибиотиков и анальгетиков. Наиболее эффективно купировать болевой синдром и парез кишечника при ОП удается с помощью эпидуральной анестезии.

Комплекс интенсивной терапии при панкреонекрозе с органной недостаточностью включает современные методы детоксикации, продленной искусственной вентиляции легких, возмещение дефицита жидкости, электролитов, белкового состава крови, устранение анемии, парентеральное и энтеральное зондовое питание, инсулинотерапию. Для профилактики осложнений панкреонекроза назначают антибиотики широкого спектра действия, циметидина для предупреждения изъязвлений желудка и гастродуоденальных кровотечений.

Показаниями к операции при остром панкреатите являются: _ клиническая картина "острого живота" при невозможности исключить другое острое хирургическое заболевание; _ деструктивный холецистит, обтурационная желтуха, холангит; _ прогрессирование полиорганной недостаточности, несмотря на интенсивную терапию; _ инфицирование некротизированных участков ПЖ и парапанкреатической клетчатки; _ осложнения панкреонекроза: кровотечения, желудочные и кишечные свищи, перитонит, кишечная непроходимость, псевдокисты.