Я попросил ассистента отвести руки больной от живота и стетоскопом выслушал кишечные шумы. В брюшной полости, несомненно, назревала катастрофа: шумы были звонкие и усиленные; кишка, активно перистальтируя (сокращаясь), как бы пыталась протолкнуть свое содержимое через какое-то препятствие. Также неожиданно приступ закончился. Внешне форма живота была обычной и не менялась во время приступа. Пальпация и перкуссия живота – без особенностей. Участковым терапевтом и дежурным хирургом установлены диагнозы: кишечная колика, острый панкреатит. Вне приступов больная никаких жалоб не предъявляла. Во время приступов сильные («невозможно терпеть») боли в животе. «У меня живот словно в огне, горит и распирает, хочется его открыть и выбросить эту жгучую печку», – поясняла больная свои ощущения.
Важно выяснить в таких ситуациях продолжительность болезни и наличие других жалоб. Марина (так звали нашу пациентку) пояснила, что заболела она остро, «вдруг», всего лишь сорок минут назад. Во время двух прошедших болевых приступов дома была рвота.
«Вы правильно оценили ведущий признак болезни у Марины, – обратился я к слушателям, – это, как мы его называем, абдоминальный болевой синдром. Надо сказать, что здесь мы имеем дело с чрезвычайно интенсивным, резко выраженным болевым признаком болезни. Это самые сильные боли и связаны они с острой ишемией кишки. Такие же сильные боли наблюдаются у больных с инфарктом миокарда, или, например, при эмболии (закупорке) бедренной артерии. Боли при ишемии, когда нервный аппарат сердца, ноги, кишки (и мозга в том числе) не получают кислорода вследствие прекращения кровотока, бывают столь сильны и неожиданны, что заболевшие люди кажутся психически ненормальными. Они беспокойны, боятся умереть (и справедливо), как правило, быстро обращаются к врачу и требуют немедленной помощи. Внешне могут напоминать неврастеников и наркоманов, категорично требуют наркотиков.
В недооценке характера абдоминального (болевого) синдрома кроется огромное число врачебных диагностических ошибок и трагедий. Только тщательный и неторопливый, логически построенный с учетом фактора времени анализ истории болезни и целенаправленной, полученной при осмотре информации позволил прийти к мысли, что у Марины либо заворот кишки со странгуляцией питающих сосудов (они сдавлены), либо мезентериальный (брыжеечный) тромбоз (и опять же прекращение кровообращения в кишечных сосудах). В подобных ситуациях конкретизировать диагноз нельзя, надо действовать по синдрому – срочно оперировать».
Через двадцать минут (час с начала заболевания) Марина была прооперирована. Я обнаружил у нее участок омертвевшей кишки при столь коротком анамнезе болезни. Причина – регионарный (ограниченный) мезентериальный тромбоз (тромбы, сгустки крови в сосудах, питание кишки прекращено). Это редкая болезнь и редкий случай в молодом возрасте, похожий на брюшную жабу или брюшную ангину молниеносного течения. К сожалению, пришлось резецировать около метра тонкой кишки. По счастью, операция была своевременной, и перитонит не успел развиться. Марина, довольная и радостная, покинула стены больницы через неделю после операции.
Жизнь на волоске
Я специально привел собственное наблюдение сосудистого заболевания с клиникой острого живота, когда жизненно необходимо срочно госпитализировать и немедленно оперировать больного. Разные болезни ведут к «острому» животу: воспалительные (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит); опухолевые (рак желудка с перфорацией, рак толстой кишки с кишечной непроходимостью); нарушения целостности органов (внематочная беременность, разрыв селезенки) и другие. Если заболевание или его осложнение непосредственно могут привести к смерти, имеет место быть «острый живот». Это «сборная солянка», общее понятие, синдром, но и руководство к действию: немедленная госпитализация больного в стационар.
Читателям важно понять: боль в животе – это опасно. Надо показаться хирургу – живот это жизнь.
Будущим специалистам: чаще всего мы оперируем живот. Острые (развились сразу, вдруг, впервые, быстро), хирургические (те, которые подлежат лечению в хирургическом отделении, в том числе оперативными методами) заболевания органов брюшной полости – самые распространенные. Заболеваемость, например острым аппендицитом как в России, так и в США составляет в среднем 40 человек на 10 тысяч населения. А если прибавить к этому сотни тысяч операций, ежегодно проводимых в стране по поводу острого холецистита, панкреатита, кишечной непроходимости, прободной язвы желудка, кишечных кровотечений и других состояний, – голова пойдет кругом от таких цифр. Это миллионы оперированных людей. А летальность, например, при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки достигает 15-20 процентов. Остальные живут. Но радость ли это для врача?
Среди многих составляющих состояния «острый живот» перитонит (воспаление брюшины) занимает особое место. Как и кровотечения в живот (в просвет кишки из язвы, в брюшную полость из разорванной маточной трубы и т.д.), перитонит «подвешивает» жизнь буквально «на волоске». «Это чудовищно, ужасно, глупо! Человек в наши дни умер от аппендицита?! Как это можно допустить? Конечно, врачи виноваты!» – нередко слышим мы. Человек – очень сложная биологическая машина, но одновременно и слабая в биосфере. Аппендицит осложняется перитонитом, и человек оказывается на грани жизни и смерти.
К читателям: надо своевременно диагностировать болезни, приводящие к «острому животу», и помнить, что даже, например, в период эпидемии гриппа боль в животе может оказаться не проявлением вирусной инфекции, а началом острого аппендицита!
Когда вы видите свет в ночных окнах московских больниц, помните: в операционном зале идет борьба за жизнь человека. И поле этой битвы, чаще всего, – полость живота. Велика ответственность ночных дежурных хирургов. Как не вспомнить слова французского писателя Андре Моруа: «Завтра... врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою страшную, все возрастающую ответственность... И жизнь врача останется такой же, как сегодня, – трудной, тревожной, героической и возвышенной».
|
