|
Пироговский Л., Пироговский П.
Ручное вхождение в полость матки (РВВПМ) остаётся в арсенале врача
акушера-гинеколога, несмотря на продолжающееся техническое оснащение и
углубление понимания происходящего при родоразрешении. РВВПМ имеет широкие
показания. Во втором периоде родов может возникнуть необходимость
внутриамнианального вхождения для изменения положения плода или его экстракции
(при отсутствии условии для операции кесарева сечения). В третьем периоде родов
показанием к РВВПМ служат задержка отделившегося последа ввиду спазма
внутреннего зева, продолжающееся кровотечение без признаков отделения плаценты.
В раннем послеродовом периоде РВВПМ показано при сомнениях в целостности
плаценты, недостающих долях плаценты, сниженного тонуса матки, не
обеспечивающего гемостаз, сомнение в целостности матки. При определении
показаний к РВВПМ «…Врач должен вмешаться быстро и решительно, но вместе с тем
его действия должны быть рациональны и планомерны…»1. Готовность к
РВВПМ и возможность его осуществить в родовом блоке должна быть постоянной.
Задачами РВВПМ в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периодах являются
следующие три: определить и обеспечить «пустоту» матки (свободную от остатков
плодного яйца – чаще всего, плаценты, сгустков крови), установить целостность
матки и увеличить тонус матки массажем её на кулаке. Каждый из этих элементов
имеет свои технические особенности, заслуживающие отдельного изложения. Рука
оператора в этих случаях касается стенки матки, в том числе плацентарной
площадки, на которой зияют кровеносные сосуды, через которые притекала и
оттекала материнская кровь, омывая плаценту для жизнеобеспечивания плода.
Вот в этом и состоит проблема – при введении руки в матку, она проходит
влагалище, содержимое которого заносится в полость матки. Нет никакой гарантии
стерильности содержимого влагалища, а при необходимости неотложного
вмешательства, достичь его. В целях недопущения загрязнения руки, вводимой в
родовые пути, «было сделано предложение надевать на неё довольно сложного
устройства резиновый чехол, который покрывает всю руку, пока она идёт по
влагалищу, который, в момент вхождения кисти руки в матку, открывается,
оставаясь на предплечье: кисть руки, освободившись от чехла, совершено
стерильная, проникает в полость матки»2. Л.Л.Окинчиц3
предложил простой способ заменить указанные чехлы стерильным рукавом, сделанным
из тонкой, плотной и мягкой бязи. Длина рукава достаточна до локтевого сгиба.
Рукава стерилизуются и хранятся в биксах с другим операционным бельём. Перед
операцией рукав надевается на вводимую руку (руки предварительно обрабатываются)
так, что нижний конец рукава захватывается изнутри пальцами, сведёнными в кулак.
Для лёгкости введения и уменьшения трения рукава о половые губы и стенки
влагалища рукав обильно смачивается раствором лизоформа4, что делает
его скользким. Дойдя до внутреннего зева матки, оператор разжимает кулак,
отпускает края рукава. Далее – одновременно, помощник потягивает рукав вверх по
руке оператора, а освобождающаяся от рукава кисть вводится в полость матки, не
касаясь стенок влагалища. Краснопольская А.Л., на основании материала родильного
дома им. Снегирева, приходит к выводу, что применение рукава Окинчица «повышает
вдвое процент безлихорадочных послеродовых периодов после операции ручного
отделения последа»5.
В рекомендованной Л.Л.Окинчицем технологии мы усмотрели два, на наш взгляд,
«слабых места». Во-первых, вводимый в родовые пути «кулак», который может быть
весьма внушительных размеров, представляет собою некие «роды наоборот»,
во-вторых, определение краёв наружного зева шейки матки проводилось тыльной
стороной кулака…
Оба противоречия удалось преодолеть следующим образом. Изменили крой рукава.
Теперь он стал в виде «наволочки» с клапаном снаружи, со стороны ладони. Кроме
лизоформа для создания скольжения рукава в родовых путях может использоваться и
стерильный глицерин. Это позволяет кисть оператора не сжимать в кулак, а прямыми
пальцами, с приведённым к ладони большим пальцем, что существенно меньше по
сравнению с кулаком, вводить руку в рукаве во влагалище. Определение краёв
наружного зева шейки матки проводится кончиками пальцев. Освобождение от рукава
проводится путём сгибания пальцев и подведения их под клапан при потягивании
рукава помощником вверх по руке оператора. Освобождающаяся кисть вводится в
полость матки, не касаясь стенки влагалища.
В настоящее время рукав Окинчица почти не применяется. Никакой
доказательной аргументации неприменения его не приводится. А между тем, этот
приём и сейчас может уменьшить послеродовые осложнения септического характера.
Литература:
- Гентер Г.Г. Учебник акушерства, Л.,1938, 623.
- Там же. Стр. 627.
- Окинчиц Л.Л.– (1874 - 1941), сов. акушер-гинеколог, профессор, ректор
ГИМЗа.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства. Все издания.
- Краснопольская А.Л. – цит. по Гентер Г.Г. Учебник акушерства, Л.,1938,
628.
|
