|
А.В.Клеменов, О.П. Алексеева, А.А. Востокова
Военно-медицинский институт ФПС РФ, Москва
Л.В. Коркоташвили
НИИ детской гастроэнтерологии, Москва
О.И. Гусева
Нижегородская медицинская академия
А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева
МГМСУ им. Н.А. Семашко
Дисплазия соединительной ткани – группа генетически гетерогенных и клинически
полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования
соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и объединяющая ряд
генных синдромов (Марфана, Элерса–Данлоса) и недифференцированные (несиндромные)
формы с мультифакториальными механизмами развития. На практике особенно часто
приходится сталкиваться с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ).
В отличие от синдромных форм проявления НДСТ не столь манифестны и нередко
остаются без должного внимания. Вместе с тем универсальность
соединительнотканого дефекта при НДСТ предполагает разнообразие висцеральных
изменений, часть из которых может иметь серьезные клинические последствия. В
частности, генерализованный характер поражения соединительной ткани с
вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не
отразиться на течении беременности и родов. Однако данный аспект проблемы НДСТ
изучен недостаточно.
Целью настоящей работы являлось изучение особенностей течения и исходов
беременности у женщин с НДСТ и возможностей профилактики осложнений пре– и
перинатального периода.
Материал и методы
В основную группу вошло 56 первородящих женщин в возрасте от 18 до 32 лет
(средний возраст 23,6±0,49 года) с внешними и висцеральными фенотипическими
маркерами дисплазии соединительной ткани.
К внешним проявлениям «слабости» соединительной ткани относились астеническое
телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата
(аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия). За
висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались
аномалии развития сердечно–сосудистой и мочевыделительной систем,
диагностированные в ходе ультразвукового обследования, и варикозное расширение
вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре (табл. 1). В среднем у
женщин основной группы выявлялось по 1,4 висцеральных маркера дисплазии
соединительной ткани, поэтому общая сумма превышала 100%. Наиболее
распространенными изменениями оказались микроаномалии сердца – первичный пролапс
митрального клапана и дефект межпредсердной перегородки.
Сопоставимую по возрасту контрольную группу составили 45 первородящих без
вышеуказанных изменений и явной соматической патологии.
Достоверность различий в частоте анализируемых осложнений в указанных группах
пациенток оценивалась по критерию c2, при анализе количественных признаков
использовался критерий Стьюдента, порядковых – критерий Манна–Уитни.
Результаты и обсуждение
Сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с НДСТ
противоречивы. Изучая пре– и перинатальные исходы у женщин с одним из наиболее
известных висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани – первичным
пролапсом митрального клапана, ряд авторов отмечали значительное увеличение
частоты осложнений родов и послеродового периода по сравнению с соматически
здоровыми [1–4], другие не наблюдали подобной закономерности [5–7].
По нашим данным, у женщин с НДСТ значительно чаще отмечалось осложненное
течение беременности и родов (87,5% против 53,3%, р<0,001). Распространенность
отдельных патологических состояний пре– и перинатального периода у пациенток
обследуемых групп отражена в таблице 2. В основной группе достоверно чаще
встречались случаи поздних гестозов (включая отеки, нефропатию, преэклампсию и
эклампсию), преждевременных родов, родового травматизма (разрывы промежности и
влагалища), а также иные осложнения. Кроме того, у женщин с НДСТ отмечен больший
объем кровопотери в родах: 348,2±53,4 мл против 310,7±45,1 мл.
Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных
пособиях. Родоразрешение путем кесарева сечения по акушерским показаниям было
предпринято в 57,1% случаев в основной и в 17,8% – контрольной группе,
амниотомия – соответственно в 5,4% и 2,2%, эпизио– и перинеотомия – в 10,7% и
4,4%. Все роды завершились рождением живых младенцев.
Отдельному анализу были подвергнуты случаи патологии плода и новорожденного у
женщин обследуемых групп (табл. 3). У женщин с НДСТ более часто регистрировались
задержка внутриутробного развития и хроническая гипоксия плода. В основной
группе втрое чаще рождались недоношенные дети, выше был процент больных
новорожденных – соответственно 42,9% и 37,8%. В структуре заболеваемости
младенцев, рожденных от матерей с НДСТ, преобладало ишемически–гипоксическое
повреждение центральной нервной системы, несколько чаще встречались врожденные
пороки развития (крипторхизм, дисплазия тазобедренного сустава). Кроме того, в
основной группе отмечены более низкая масса тела детей при рождении (3633,3±54,0
г против 3990,8±69,8 г, р<0,001) и более низкий балл по шкале Апгар (7,5±0,2
против 8,0±0,1, р<0,05).
Итак, у женщин с НДСТ более часто развиваются осложнения беременности и
родов и наблюдается патология плода и новорожденного. Однако связь
генетически предопределенного дефекта соединительной ткани с возникновением
указанной акушерской и перинатальной патологии пока не нашла должного
объяснения. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на наличие у пациенток основной
группы микроаномалий сердца и/или почек, ни у одной из них не было
недостаточности кровообращения, превышающей I класс по NYHA, почечной
недостаточности или признаков активного воспаления мочевыводящих путей. Таким
образом, отмеченные осложнения не могут быть связаны с соматической патологией,
являющейся висцеральным проявлением НДСТ.
Одним из возможных объяснений акушерских осложнений у женщин с НДСТ может
служить эндокринный дисбаланс, установленный у подобной категории пациентов. В
ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде
нарушений менструального цикла и предместруального синдрома, высокая частота
гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальных дисфункций у девушек и
женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани [8,9].
Однако наше внимание было привлечено к иной потенциальной причине анте–,
пери– и неонатальных осложнений у женщин с НДСТ – дефициту магния.
Последнее время нарушению магниевого обмена уделяется большое внимание как
существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию
соединительной ткани и ряд акушерских осложнений.
Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и
участвуют в регуляции ее метаболизма, в условиях магниевой недостаточности
нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [10,11]. Подтвержден
дефицит магния при первичном пролапсе митрального клапана [11–13], на практике
показана эффективность препаратов магния при данной патологии [14].
С другой стороны, недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений
беременности и родов. В частности, снижение содержания магния приводит к
повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременных родов [15,16].
Нарушению гомеостаза магния придается особое место в патогенезе преэклампсии и
эклампсии, очевидное снижение его уровня при этом показано во многих работах
[17–19]. Низкий уровень внутриклеточного магния может способствовать развитию
артериальной гипертонии беременных [19], выявлена связь между уровнем магния в
эритроцитах и величиной АД в III триместре беременности [18]. В
экспериментальных и клинических исследованиях доказана способность препаратов
магния защищать мозг у новорожденных [20–22], установлено, что дефицит магния
при беременности может выступать причиной задержки внутриутробного развития
плода [23] и ухудшения выживаемости потомства [24]. Участие магния в процессе
родоразрешения и значение его дефицита в возникновении неблагоприятных исходов у
матери, плода и новорожденного обусловливают широкое применение его препаратов в
акушерской практике.
Установленная в настоящем исследовании распространенность позднего гестоза,
преждевременных, стремительных и быстрых родов, задержки развития плода и
повреждения центральной нервной системы у новорожденного заставила обратиться к
изучению особенностей магниевого гомеостаза у обследованных пациенток. Было
предпринято исследование концентрации магния в сыворотке крови и слюне
беременных основной и контрольной групп. Выбор в качестве объекта исследования
двух биологических сред организма обусловлен отсутствием четкой корреляции между
сывороточным и внутритканевым содержанием магния и низкой чувствительностью
гипомагниемии в отражении истинного дефицита магния [25,26].
Как следует из таблицы 4, уровни магниемии у женщин основной и контрольной
групп достоверно не отличались, тогда как исследование концентрации магния в
слюне документировало дефицит данного макроэлемента у пациенток с НДСТ.
Теоретические сведения о неблагоприятном влиянии дефицита магния на течение
пре– и перинатального периода и выявленный нами дефицит данного электролита у
беременных с НДСТ дали основание оценить эффективность заместительной терапии
препаратом магния при указанной патологии. Для лечения было отобрано 15 женщин
со сроком беременности 26–32 недель с признаками НДСТ, гестационной гипертонией
и наиболее низким уровнем магния в слюне. Пациенткам был назначен двухнедельный
курс терапии магниевой солью оротовой кислоты (препарат «Магнерот»,
фирма «Верваг фарма») в суточной дозе 3,0 (по 2 таблетки 3 раза в день).
Даже под влиянием столь непродолжительного лечения Магнеротом была достигнута
нормализация магниевого гомеостаза: концентрация магния в слюне достигла
0,34±0,02 при исходной 0,14±0,02 ммоль/л (р<0,001). Наряду с этим отмечались
снижение уровня систолического и диастолического АД в среднем соответственно на
7,3±1,4 и 2,4±0,7 мм рт.ст., а также улучшение самочувствия в виде уменьшения
слабости, исчезновения головных болей.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют отнести женщин
с генетически предопределенной «слабостью» соединительной ткани, обозначаемой
как НДСТ, к группе риска по акушерской и перинатальной патологии. Одним из
реальных факторов развития осложнений беременности и родов у данной категории
лиц может выступать дефицит магния, а заместительная терапия препаратом Магнерот
может оказать отчетливое положительное действие.
Литература:
1. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Pregnancy in association with mitral valve
prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993; 19 (1): 61–65
2. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease
and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185–191
3. Chia Y.T., Yeoh S.C., Lim M.C. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse.
Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20 (4): 383–388
4. Елисеева И.В. Клинико–функциональные особенности соматического состояния и
течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана. Клин мед 2003; 81 (3):
22–24
5. Rayburn W.F., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy. Am J
Obstet Gynecol 1981; 141 (1): 9–11
6. Tang L.C., Chan S.Y., Wong V.C., Ma H.K. Pregnancy in patients with mitral
valve prolapse. Int J Gynaecol Obstet 1985; 23 (3): 217–221
7. Plotti G., Tropeano G., Colucci P. et al. Mitral valve prolapse and
pregnancy. Minerva Med 1985; 76 (42): 2007–2010
8. Перекальская М.А., Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Нейроэндокринная
дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани //Клиническая
медицина.– 2002.– Т.80, № 4.– С.48–51
9. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья
подростка: YI. Дисплазии соединительной ткани у подростков и их распознавание.
Росс семейный врач 2000; 4: 37–51
10. Levi–Schaffer F., Shani J., Politi Y. et al. Inhibition of proliferation
of psoriatic and healthy fibroblasts in cell culture by selected Dead–sea salts.
Pharmacology 1996; 52 (5): 321–329
11. Zeana C.D. Recent data of mitral valve prolapse and magnesium deficit.
Magnes Res 1988 l1 (3–4): 203–211
12. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in synptomatic patients
with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet
thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. Magnes Trace Flem 1991;
10 (2–4): 205–214
13. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral
valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium
supplementation. Amer J Cardiol 1997; 79 (6): 768–772
14. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты применения
магниевой соли оротовой кислоты (Магнерот( при лечении больных с идиопатическим
пролапсом митрального клапана. Росс мед вести 1999; 4 (2): 64–69
15. Lemancewicz A., Laudanska H., Laudanski T. et al. Permeability of fetal
membranes to calcium and magnesium: possible role in preterm labour. Hum Reprod
2000; 15 (9): 2018–2222
16. Wojcicka–Jagodzinska J., Romejko E., Piekarski P. et al. Second trimester
calcium–phosphorus–magnesium homeostasis in women with threatened preterm
delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61 (2): 121–125
17. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into
clinical practice. Cent Afr J Med 2000; 46 (6): 166–169
18. Dawson E.B., Evans D.R., Kelly R. et al. Blood cell lead, calcium, and
magnesium levels associated with pregnancy–induced hypertension and preeclampsia.
Biol Trace Elem Res 2000; 74 (2): 107–116
19. Kisters K., Barenbrock M., Louwen F. et al. Membrane, intracellular, and
plasma magnesium and calcium concentrations in preeclampsia Am J Hypertens 2000;
13 (7): 765–769
20. Sameshima H., Ikenoue T. Long–term magnesium sulfate treatment as
protection against hypoxic–ischemic brain injury in seven–day–old rats. Am J
Obstet Gynecol 2001; 184 (2): 185–190
21. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4):
261–285
22. Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection,
magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30
weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91 (2): 159–164
23. Tan Y., Zhang W., Lu B. Treatment of intrauterine growth retardation with
magnesium sulfate. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2000; 35 (11): 664–666
24. Caddell J.L. The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency
on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res 2001; 14 (4): 291–303
25. Taber E.B., Tan L., Chao C.R. et al. Pharmacokinetics of ionized versus
total magnesium in subjects with preterm labor and preeclampsia. Am J Obstet
Gynecol 2002; 186 (5): 1017–1021
26. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. и др. Метаболизм магния и
терапевтическое значение его препаратов: Пособие для врачей. М: Медпрактика–М;
2002
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
