|
В.Н. Серов
Современные гормональные контрацептивы обладают способностью почти в 100%
предупреждать беременность и, при умелом использовании, благоприятно влиять на
здоровье женщины. Первый гормональный контрацептив «Еnovid» содержал 0,15 мг
местронола и 9,85 мг норэтиндрела и стал применяться с 1959 г., то есть
гормональные контрацептивы используются уже более 40 лет.
В настоящее время свыше 120 млн женщин предупреждают нежелательные
беременности гормональными контрацептивами. За годы широкого применения
гормональные котрацептивы постоянно совершенствовались, детально изучалось их
влияние на репродукцию и организм женщин, выяснялись отрицательные и
положительные воздействия в зависимости от индивидуальных особенностей,
социальных условий, возраста, паритета, наличия различных заболеваний. Появлению
комбинированных оральных котрацептивов (КОК) предшествовал ряд важных научных
открытий. Разработана физиология менструального цикла, роль гипотоламо–гипофизной
системы в осуществлении овуляции. В эксперименте и клинически показана
возможность подавления овуляции прогестероном. После чего появилась возможность
и необходимость синтеза прогестероноподобных средств с длительным (в отличие от
прогестерона) действием.
Из группы 19–нортестерона получены прогестагены (их не совсем правильно
нередко называют гестагенами), которые входят в состав КОК. Существенным шагом в
разработке КОК было открытие G. Pincus et al., (1950), установивших, что
введение эстрогенов и прогестерона усиливает их ингибирующее влияние на
овуляции, что позволяет снижать дозу каждого гормонального ингредиента. В
последующем метод гормональной контрацепции претерпел значительные
усовершенствавание. В комбинированных КОК существенно уменьшились дозы гормонов
при сохранении высокой контрацептивной надежности. Синтезированы высокоактивные
гормональные средства. Созданы препараты длительного действия. Разработаны новые
методы применения гормональной контрацепции для женщин в послеродовом периоде –
мини–пили, для женщин в позднем репродуктивном возрасте – инъекционные препараты
и подкожные сисластиковые капсулы. Созданы многофазные КОК с минимальным
содержанием гормонов, как бы имитирующих нормальный менструальный цикл. Выделены
прогестагены третьего поколения, близкие по действию к прогестерону, с низкой
андрогенной активностью.
Разработана ВМС с гормональным действием, открывающая новые возможности
совершенствования контрацепции. Перспективен новый способ введения гормональных
контрацептивов – влагалищных колец ,
выделяющих стероиды. Контрацептивное кольцо,
введенное во влагалище, способно высвобождать в сутки 15 мкг этинилэстрадиола и
активный метаболит прогестагена третьего поколения – дезогестрела. Если учесть
другие методы контрацепции – ВМС, барьерные, спермициды, «ритмические»,
становится понятным тот необходимый объем информации, которым должны
пользоваться врачи, дающие советы по предупреждению нежелательной беременности.
Следует признать, что медицинские работники и врачи нередко придерживаются
негативных взглядов в отношении гормональной контрацепции.
Отсутствие семейной медицины, разобщение по
многим узким специальностям, отсутствие подготовки по проблемам планирования
семьи создают объективные условия для разнообразных неверных представлений о
гормональной контрацепции. Напомним, что КОК используют миллионы женщин в
течение 40 лет . И сегодня твердо
можно сказать, что КОК не обладают онкогенным эффектом, напротив, рак эндометрия
уменьшается на 50%, колоректальный и рак яичников уменьшается на 30% у женщин,
использующих гормональную контрацепцию не менее 2–3 лет. В отношении рака
молочной железы проведены многоцентровые исследования: зависимости общего роста
рака молочной железы и гормональной конрацепции не выявлено. В России
гормональная контрацепция не имеет широкого распространения (5–6%), однако
каждые 20 лет частота рака молочной железы возрастает на 20%.
Биологически важным свойством гормональных
контрацептивов является выключение овуляции при сохранении
менструальноподобных кровотечений .
Менструальная и репродуктивная функция у женщин находятся в основном под
воздействием стимулирующих факторов. Естественным ингибитором
являетсябеременность и лактация, во время которых менструации отсутствуют. На
фоне экологических и социальных трудностей последствия абортов становятся особо
значимыми. При изучении отдаленных последствий повторных абортов ряд
специалистов [Л.И. Сотникова, 1996] отмечают, что первые 2 года выявляется около
8% осложнений воспалительной этиологии. Через 4–5 лет после повторных абортов у
20–25% женщин нарушается менструальная функция, возникает недостаточность 2 фазы
цикла, ановуляция, относительная гиперэстрогения. После чего может развиваться
внутренний эндометриоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, мастопатия.
Вследствие стрессовой ситуации, сопровождающей аборт, у части женщин формируется
нейроэндокринный (метаболический) синдром с ожирением, инсулинорезистентностью и
в последующем развитием вторичного поликистоза, бесплодия, дисфункциональных
маточных кровотечений. Несложные расчеты показывают – в России ежегодно
производится около 2 млн абортов, из них повторными являются около 1 млн.
Следовательно, через 4–5 лет вследствие абортов добавится 250–300 тыс. больных.
Сокращение числа абортов, замена их современными методами контрацепции являются
наиболее эффективными профилактическими методами в лечении заболеваний, в том
числе и бесплодия.
На фоне приема КОК стабилизируется
менструальный цикл, происходит
нормализация продолжительности и интенсивности менструальноподобного
кровотечения, что приводит к ликвидации железодефицитной анемии. Гормональные
контрацептивы уменьшают проявление первичной дисменореи и овуляторных болей.
Отмечено благоприятное влияние монофазных КОК на проявления пременструального
синдрома. Повышение барьерных свойств цервикальной слизи под влиянием
прогестагенного компонента КОК позволяет в 2 раза уменьшить частоту
воспалительных заболеваний органов малого таза. Длительное применение КОК
снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений и связанных с ними
внутриматочных вмешательств в среднем на 50%. В настоящее время КОК используют
для лечения и профилактики доброкачественных заболеваний молочных желез. Прием
монофазных КОК в течение года (особенно содержащих прогестогены с низкой
андрогенной активностью) уменьшает риск развития мастопатий на 50–75%,
протективный эффект усиливается с удлинением времени применения КОК. Лечебное
воздействие КОК обусловлено снижением частоты гиперпластических процессов в
молочных железах и их регулирующим влиянием на менструальный цикл. Гормональные
контрацептивы обладают антиандрогенным эффектом, т.к. способствуют подавлению
продукции андрогенов в яичниках вследствие ингибирования секреции
лютеинизирующего гормона, а также увеличения синтеза гормона, связывающего
половые стероиды. Антиандрогенный эффект повышается при использовании
препаратов, содержащих прогестерон с антиандрогенным эффектом (ципротерона
ацетат, диеногест) Лечение вирильных симптомов (акне, себорея, гирсутизм)
эффективно и при использовании препаратов, содержащих прогестероны с низкими
андрогенными свойствами (дезогестрел, гестоден, норгестимат). На фоне приема КОК
отмечается увеличение плотности костной ткани. Входящие в КОК эстрогены
стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и
обеспечивают профилактику остеопороза. У женщин с врожденными и наследственными
дефектами гемостаза (болезнь Виллебранда, дефицит фактора VII, тромбоцитопения и
др.)
КОК считают оптимальным методом
контрацепции , поскольку они
уменьшают геморрагические проявления. КОК содержат активный эстроген –
этинилэстрадиол, который представлен в различных дозах. Прогестагенный компонент
большинства КОК представлен производными 19–нортестерона (первое поколение
прогестогенов (эстраны) – нортинодрел, ноэтистерон, менестренол; второе
поколение – левоногестрел, норгестрел; третье поколение – дезострел, гестоден,
норгестимат), а также производными 17?–гидроксипрогестерона – ципротерона
ацетат. Сравнительно недавно появились новые соединения с гестагенной
активностью: диеногест – производное 19–норстероидов и дроспиренон – производное
17?–спиронолактона. Кроме гестагенного эффекта, прогестероны различаются
частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью.
Прогестагены последнего поколения – дезогестрел, гестаден, норгестимат,
диеногест обладают минимальной андрогенной активностью, не нарушают метаболизм
липидов, не оказывают влияния на массу тела. В современных КОК содержание
эстрогенного компонента снижено до 20–35 мкг, прогестагенного до 50–150 мкг, что
в сравнении с первыми комбинированными препаратами составляет 1/5–1/10.
Препараты, содержащие менее 35 мкг, называют низкодозированными, а менее 30 мкг
– ультранизкодозированными (микродозовыми). В зависимости от вида и дозы
эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным,
андрогенным или анаболическим действием. Они делятся на монофазные и многофазные
препараты.
Монофазные КОК в каждой таблетке
содержат стабильную дозу эстрогена и гестагена. В многофазных КОК
доза гестагена изменяется, увеличивается во 2–й фазе цикла. Монофазные КОК
представлены в таблице 1. Многофазные КОК перечислены в таблице 2. В многофазных
КОК уменьшена доза прогестагенов и несколько увеличена доза эстрогенов. Особого
внимания заслуживает монофазный микродозовый препарат – Новинет
. В него входит этинилэстрадиол (0,02 мг) и
дезогестрел (0,15 мг.) Этинилэстрадиол в Новинете содержится в минимальной, но
достаточно активной дозировке. Дезогестрел является прогестагеном, по
структурным особенностям наиболее близким к молекулярному строению прогестерона.
Дезогестрел в минимальном объеме связывается с андрогенными рецепторами. Не
активируя андрогенные рецепторы, дезострел не повышает уровня свободного,
активного тестостерона в крови. В то же время за счет увеличения содержания
гормона, связывающего половые стероиды, повышенно синтезируемого печенью под
воздействием эстрогенов КОК, происходит дополнительное связывание свободного
тестостерона и уменьшение активности фермента 5L–редуктозы, ответственного за
синтез активного тестостерона, реализуются антиандрогенные свойства Новинета.
Отсутствие андрогенной активности объясняет высокую приемлемость Новинета. Мы
можем обратиться к нашему опыту использования Новинета у 68 женщин в течение
одного года. Больше половины женщин (37) использовали Новинет после аборта,
остальные были нерожавшими, абортов у них не было. За время приема лишь одна
женщина отказалась от приема контрацептива в связи с нагрубанием молочных желез.
У двух женщин в первые 3 месяца приема препарата были мажущие кровянистые
выделения в течение 2–3 дней до менструации (в дальнейшем выделения
прекратились). Не было отмечено прибавки массы тела, головных болей,
диспептических проявлений. В то же время 3 женщины указывали на исчезновение
себореи кожи, уменьшение сальности волос. Следует отметить, что использование
Новинета после абортов благоприятно сказывалось на восстановлении
межменструального цикла и снижении возможности воспалительных осложнений. Если
без гормональной контрацепции воспалительные заболевания после аборта возникают,
по данным литературы, в 7–8%, то на фоне приема Новинета воспалительных
осложнений не было. Таким образом, Новинет благодаря низкому содержанию
эстрогенов и прогестерону не имеет негативных свойств, влияющих на задержку
жидкости, прибавку массы тела. Гормональные контрацептивы, кроме предупреждения
беременности, обладают многосторонним лечебным и профилактическим действием. С
помощью гормональной контрацепции можно надежно предупреждать аборты и следующие
за ними осложнения в виде нарушений менструального цикла, бесплодия и ряда
гинекологических заболеваний.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
