|
Оливер Чеппат
Член Королевской коллегии врачей, член Королевской коллегии акушеров и
гинекологов, консультант по акушерству и гинекологии, Больница в Пембури, Кент
Фибромиома матки — одна из наиболее распространенных опухолей у женщин
репродуктивного возраста.
Нередко врачи склонны относить гинекологические или тазовые симптомы за счет
фибромиом, хотя это и не всегда справедливо. Поэтому в каждом случае следует
убедиться, действительно ли миомой вызваны те или иные жалобы, особенно учитывая
то, что миомы очень часто служат показанием к гистерэктомии.
Риск возникновения миом повышен при наличии таких опухолей у родственников, а
также если данная женщина никогда не рожала, если у нее наблюдается ожирение или
если она принадлежит к негроидной расе. Курение, применение оральных
контрацептивов и депо-провера связаны со сниженным риском.
В течение многих лет эти опухоли лечились в основном с помощью
трансабдоминальной гистерэктомии и миомэктомии, но за последнее десятилетие
благодаря совершенствованию сонографии, а также появлению новых диагностических
методик стало легче распознавать указанные заболевания, и, кроме того,
расширились терапевтические подходы. Эти подходы в настоящее время включают
консервативное лечение, например, применение аналогов
гонадотропин-высвобождающего гормона (gonadotropin hormone-realising
analogues — GnRHa) с вспомогательной терапией или без нее, а также
эмболизацию (которая позволяет в некоторых случаях вообще отказаться от
операции) и методики с «минимальным доступом» — такие, как миомэктомия и
гистерэктомия, проводимые из влагалищного доступа или с помощью эндоскопии.
Патоморфология. Фибромиомы — это гладкомышечные эстроген- и
прогестеронзависимые опухоли, их число в одной матке может быть от 1 до 100, вес
колеблется от нескольких унций до 100 и более фунтов [1 унция = 28,35 г, 1 фунт
= 453,59 г. — Прим. перев.].
Генетические исследования показывают, что каждая такая опухоль возникает из
отдельной клетки и не является метастазом. Фибромиомы подразделяются на
следующие типы: 1) субмукозные — лежащие в полости матки; 2) интрамуральные —
находящиеся в толще; 3) субсерозные — опухоли, исходящие из поверхности матки,
покрытой брюшиной (см. рис. 1 и 2). Дифференцировать их следует с аденомиозом и
лейомиосаркомами.
Фибромиомы могут развиваться бессимптомно, однако если их размеры велики, то
они легко обнаруживаются при обследовании больной и вызывают жалобы, связанные
со сдавливанием окружающих органов: частое и императивное мочеиспускание, а
также запоры.
Меноррагию и боли часто относят за счет наличия фибромиом, но учитывая их
высокую частоту, такие симптомы при этих опухолях встречаются относительно
редко.
Дисменорея не характерна для фибромиом, но все-таки может иметь место в
следующих ситуациях: 1) при отхождении сгустков крови, образующихся во время
обильных менструаций; 2) при дегенерации узла; 3) при перекруте узла, имеющего
тонкую ножку.
Для субмукозных узлов характерны обильные маточные кровотечения; если же эти
узлы расположены вблизи от фаллопиевых труб, то они могут вызывать бесплодие.
Однако непосредственная связь между фибромиомами и бесплодием встречается редко,
часто при этом играют важную роль другие факторы.
Фибромиомы могут приводить к повторным и поздним самопроизвольным абортам.
Они способны также служить причиной преждевременных родов, неправильного
положения плода и послеродового кровотечения.
Во время беременности фибромиомы растут только у 15-20% пациенток, но могут
подвергаться дегенерации и вызывать боли и лихорадку. В редких случаях они
связаны с полицитемией.
ЗГТ (заместительная гормонотерапия), очевидно, мало влияет на бессимптомные
фибромиомы.
Лейомиосаркомы возникают очень редко; для них характерен быстрый рост, боли и
патологические кровотечения из половых путей; пик заболеваемости приходится на
возраст 60 лет. В настоящее время имеется слишком мало данных для заключения о
возможности перерождения фибромиом в злокачественные опухоли.
Диагностика. Постановка диагноза основывается на подробном сборе
анамнеза и физикальном исследовании. Повышенное внимание следует уделять
особенностям анамнеза, связанным с менструациями, с половой жизнью, с
мочеиспусканием и с функцией кишечника. При пальпации живота над лобковым
симфизом может выявляться опухолевидное образование, для которого характерна
плотная консистенция, часто — дольчатость и смещаемость из стороны в сторону.
Следует исключать другие опухоли, а также асцит. При двуручном исследовании
пальпируется увеличенная, плотная, гладкая и легкосмещаемая матка. Субсерозные
фибромиомы на ножках должны смещаться вместе с шейкой, но иногда их трудно
различить с патологическими образованиями в яичниках. Неподвижность матки
заставляет подозревать эндометриоз и злокачественную опухоль.
Дополнительные методы исследования. Трансабдоминальное и вагинальное
ультразвуковое исследование — сонография (УЗИ) — это наиболее информативная
диагностическая методика. Для ультразвуковой картины фибромиомы характерны
хорошо отграниченные, чаще гипоэхогенные участки в матке (см. рис. 3). Этот
признак обычно позволяет исключить патологию яичников. Вагинальное УЗИ имеет
большую разрешающую способность и дает более точную картину, а именно — точнее
показывает расположение, размеры и число фибромиоматозных узлов, превышающих
величину в 0,5-1 см. Трудно достоверно дифференцировать фибромиомы и аденомиоз,
однако для последнего характерны неровные контуры, «пятнистость» и, по данным
допплеровского УЗИ, богатая сосудистая сеть.
Гистеросонография с введением жидкости в полость матки может помочь более
точно судить о внутриматочном росте узла.
Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) целесообразно в тех случаях,
когда при больших размерах фибромиомы или при ожирении с помощью УЗИ невозможно
визуализировать яичники. Она также эффективна тогда, когда диагноз остается
сомнительным и требуется больше информации (см. рис. 4). Однако в громадном
большинстве случаев МРТ не имеет преимуществ перед УЗИ, кроме того, этот метод
гораздо дороже. Ни УЗИ, ни МРТ не способны точно дифференцировать фибромиомы и
лейомиосаркомы. Если планируется консервативное лечение, то необходимую
информацию о гистологическом строении опухоли можно получить с помощью биопсии
под контролем УЗИ.
Лечение. При отсутствии симптомов в лечении нет необходимости, кроме
тех случаев, когда фибромиомы имеют большие размеры (вплоть до деформации
передней брюшной стенки) и вызывают беспокойство. Риск озлокачествления,
дегенерация во время беременности в анамнезе, возможность увеличения или
потенциальные нарушения фертильности не являются показаниями к операции, хотя
все же целесообразно регулярно следить за состоянием узлов с помощью
гинекологических осмотров и УЗИ.
При дегенерации узла, возникающего во время беременности, лечение должно быть
консервативным, оно заключается в постельном режиме, внутривенных введениях
жидкостей и анальгетической терапии. При дегенерации в послеродовом периоде
иногда присоединяется инфекция, в такой ситуации может потребоваться
гистерэктомия. В редких случаях врачи вынуждены делать миомэктомию во время
беременности, обычно при перекруте ножки фибромиомы; при этом исход часто
благоприятный.
При слабо выраженных симптомах целесообразно попробовать применить
нестероидные противовоспалительные препараты (мефенамовая кислота) или
антифибринолитические средства (транексамовая кислота), но они менее эффективны
при фибромиомах больших размеров.
В тех случаях с метроррагией, когда увеличение матки соответствует менее чем
12 неделям беременности и когда при этом женщина не собирается больше рожать, но
желает сохранить матку, можно как вариант рассматривать возможность проведения
операции иссечения эндометрия.
Лечение препаратами GnRHa в течение трех месяцев вызывает уменьшение
фибромиом на 50% от их первоначального размера. Такую терапию нельзя проводить
более шести месяцев из-за риска остеопороза и патологии сердечно-сосудистой
системы; через шесть месяцев после отмены указанных препаратов фибромиома
возвращается к своему первоначальному объему. Приблизительно у 10% пациентов
через два месяца после начала лечения не наблюдается положительного эффекта, в
таких случаях следует прекратить лечение и исключить аденомиоз или саркому.
Однако у женщин, имеющих противопоказания к операции, а также у находящихся в
пременопаузе, лечение только с помощью GnRHa в течение трех месяцев с
последующей дополнительной терапией эстрогеном и прогестероном может эффективно
снизить выраженность симптомов, позволив тем самым избежать хирургического
вмешательства.
Лечение одним GnRHa применяется при фибромиомах больших размеров и в качестве
предоперационной терапии, поскольку оно приводит к уменьшению сосудистой сети
таких опухолей, к сокращению их объема, а также способствует ослаблению
выраженности анемии перед операцией и снижает потребность в переливаниях крови.
Сокращение объема опухоли может позволить провести гистерэктомию не через
абдоминальный, а через влагалищный доступ, при котором послеоперационное
заживление проходит быстрее.
Если требуется лапаротомия, то при возможности проводят операцию через нижний
поперечный разрез (по Пфанненштилю (Pfannenstiel)), что дает лучший
косметический результат. Маленькие фибромиомы можно удалять с помощью
лапароскопии, а субмукозные фибромиомы — посредством гистероскопии.
В настоящее время нет оснований рекомендовать предоперационное лечение такими
дорогими препаратами, как GnRHa, всем больным. Использование этих препаратов
оправданно только в тех случаях, когда без такой терапии невозможно проведение
успешной операции с целью достижения удовлетворительного косметического эффекта,
применения менее травматичной методики вмешательства и т. д.
Мифепристон (Mifepristone), рецепторный антагонист прогестерона,
эффективно уменьшает размеры фибромиом без гипоэстрогенных побочных эффектов, но
данный препарат не применяется широко для этой цели, он используется в основном
для прерывания беременности.
Селективная двусторонняя эмболизация маточных артерий при симптомных
фибромиомах — новая методика, впервые примененная в Париже в 1991 году. Сначала
она использовалась в ходе предоперационной подготовки для снижения выраженности
осложнений хирургического вмешательства, но стало очевидным, что после ее
проведения симптомы фибромиомы исчезали и операции уже не требовалось.
Данная методика заключается во введении в правую бедренную артерию катетера
под местной анестезией. Катетер затем направляется во внутренние подвздошные
артерии (cм. рис. 5а). Затем тонкий микрокатетер селективно внедряется в просвет
маточной артерии на 1/2 ее длины, и через него вводятся мелкие частицы
поливинил-алкоголя (ПВА) — до тех пор, пока сосуды, питающие фибромиоматозные
узлы, не заблокируются. При этом наступает инфаркт этих узлов и в последующем —
их сморщивание.
Такое вмешательство сопровождается сильной болью, что может потребовать
пребывания в стационаре для проведения обезболивающей терапии в течение 24—48
часов.
В целом уменьшение выраженности симптомов фибромиом наcтупает приблизительно
у 85% больных. Тяжелые осложнения наблюдаются редко — среди них такие опасные
состояния, как инфаркт и абсцесс матки, требующие гистерэктомии.
После селективной двусторонней эмболизации маточных артерий отмечались
успешные беременности, однако в целом ее влияние на фертильность еще не изучено.
Это относительно новая методика, и ее отдаленное действие на организм больного
еще неизвестно, но предварительные результаты обнадеживают.
Стандартное хирургическое лечение симптомных фибромиом заключается либо в
гистерэктомии, либо в миомэктомии, если женщина хочет сохранить фертильность или
возражает против гистерэктомии по каким-либо другим причинам.
В Англии очень мало гистерэктомий выполняется из вагинального доступа,
подавляющее же большинство таких операций проводится трансабдоминально: этот
доступ традиционно используется в тех случаях, когда матка увеличена больше чем
на 12 недель беременности и когда нет ее выпадения. Как бы то ни было, после
трансвагинальной гистерэктомии быстрее происходит заживление раны, меньше
осложнений, короче пребывание в стационаре. При наличии достаточного опыта и при
владении такими методиками уменьшения объема матки, как удаление по частям,
рассечение матки пополам и иссечение вначале ее срединных отделов, удается
удалить даже большие матки весом свыше 1 кг. Матки с размерами как между 14 и 18
неделями беременности можно уменьшить сначала при помощи GnRHa; но если размеры
соответствуют более чем 18 неделям беременности, повышается риск неудачи
удаления матки из вагинального доступа, в частности, увеличивается риск
кровотечений.
При трансвагинальном удалении матки может помочь лапароскопия, т. к. с ее
помощью удается легче мобилизовать верхние отделы матки, а также диагностировать
и лечить любую патологию труб и яичников. Трансабдоминальная миомэктомия
приводит к облегчению симптомов только у 80% больных. Приблизительно во время
одной из 129 миомэктомий из-за интраоперационных осложнений может потребоваться
гистерэктомия. Перед миомэктомией у женщины всегда следует получать согласие на
такое возможное изменение хода операции.
Поздние осложнения включают образование спаек в брюшной полости и, как
следствие, бесплодие, обструкцию кишечника, а также формирование спаек в полости
матки, которое также может привести к бесплодию. Кроме того, к осложнениям
относятся разрыв рубца стенки матки во время беременности или родов. В случаях,
когда из матки удаляли несколько узлов или после операции была инфекция,
рекомендуется родоразрешение путем кесарева сечения.
Относительно недавно стала получать распространение лапароскопическая
миомэктомия. Фибромиомы удаляются при помощи диатермии, лазера или
ультразвукового скальпеля, после чего под контролем эндоскопии накладываются
швы. Затем узлы подвергаются кускованию и удаляются — либо через прокол в
брюшной стенке, либо через небольшой разрез в ней (микролапаротомия), либо через
задний свод влагалища.
Эта методика трудна, требует больших затрат времени и выполняется только в
специализированных центрах. Кроме того, после проведения такого вмешательства
чаще происходит разрыв матки во время родов, т. к. при лапароскопии труднее
сшить глубокие слои матки.
Субмукозные фибромиомы следует удалять посредством гистероскопии — либо с
помощью резектоскопа, либо c помощью неодимиевого YAG-лазера. Предоперационная
подготовка GnRHa сокращает время операции и риск всасывания жидкости (синдром
трансуретральной резекции).
|
