|
В. Н. Кузьмин, кандидат медицинских наук
Герпетическая инфекция (ГИ) у беременных относится к числу самых
распространенных заболеваний, определяющих внутриутробное инфицирование и
акушерскую патологию. В последние годы отмечается тенденция к увеличению
инфицирования беременных вирусом простого герпеса (ВПГ).
Комплекс диагностических мероприятий должен включать прежде всего
вирусологический мониторинг — целенаправленное обследование беременных и
новорожденных на предмет выявления маркеров герпетической инфекции:
- выделение и типирование вируса простого герпеса с помощью культур клеток.
Метод считается наиболее чувствительным (80-100%) и специфичным (100%);
- выявление антигенов ВПГ с помощью иммунофлюоресцентного или
иммуноферментного метода. Использование этих методов позволяет получить
результат в течение двух-трех часов, что крайне важно при определении тактики
ведения родов. Обнаружение антигенов обеспечивает быстрый ответ, но метод не
может считаться достаточно чувствительным;
- цитологическое исследование (световая и электронная микроскопия).
Позволяет выявить гигантские клетки с внутриядерными включениями;
- определение ДНК ВПГ. Проводится с помощью метода полимеразной цепной
реакции (ПЦР) и молекулярной гибридизации (ДНК-гибридизация). Обнаружение
вирусного генома (ПЦР) является новейшим методом диагностики герпеса и
обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (90-100%).
- исследование специфических антител иммуноглобулинов класса МG
иммуноферментным методом. Позволяет выявить серопозитивных индивидуумов к
ВПГ-1 и ВПГ-2, а также дифференцировать первичный и рецидивирующий герпес.
Высокий процент (до 80) бессимптомного и атипичного течения генитального
герпеса, длительное выделение ВПГ из уретры и шейки матки обусловливают большую
вероятность инфицирования плода во время родов у женщин с первичным генитальным
герпесом. Поэтому комплекс диагностических исследований обязательно должен
проводиться при малейшем подозрении на наличие герпетической инфекции. Особенно
это необходимо выполнять у первородящих, а также при неблагоприятном исходе
предыдущей беременности и при клинической манифестации ГИ во время беременности.
Результаты вирусологического обследования таких беременных имеют важное
значение для определения тактики ведения родов.
Принципы специфической терапии герпетической инфекции заключаются в
следующем.
Во-первых, лечение первичной ГИ специфическими этиотропными химиопрепаратами
сокращает продолжительность выделения ВПГ, снижает интенсивность боли и зуда,
уменьшает длительность заболевания.
Во-вторых, специфическую терапию необходимо начать как можно раньше от
момента начала заболевания. В случае развития тяжелых форм герпетической
инфекции (гепатит, энцефалит, генерализованный герпес) специфический
химиопрепарат должен вводиться внутривенно; при поражении кожи и слизистых
оболочек (кожный и генитальный герпес, гингивостоматит) предпочтительно сочетать
введение химиопрепарата с местной терапией (мази, кремы, инстилляции).
В-третьих, антивирусная терапия при любых формах герпеса должна быть
этиопатогенетической и базироваться на использовании антивирусных (ацикловир) и
иммунобиологических (иммуноглобулин, интерферон) препаратов.
Тактика применения, характер лекарственных форм и спектр антивирусных
химиотерапевтических средств, используемых при лечении герпетической инфекции у
беременных и новорожденных, могут существенно различаться в зависимости от формы
и тяжести клинической манифестации инфекции, срока беременности, контингента
больных. При этом также необходимо учитывать токсико-фармакологическую
характеристику антивирусных препаратов.
Специфические антигерпетические химиопрепараты и интерфероногены, выпускаемые
в виде мазей, кремов и растворов для инстилляций, предназначенные для местного
лечения герпетических поражений кожи и слизистых оболочек (полости рта,
гениталий, глаз), не имеют ограничений для применения у беременных и
новорожденных, за исключением индивидуальной непереносимости.
В настоящее время в мире накоплен опыт применения противовирусных препаратов
у беременных и новорожденных. При этом из всех пре-паратов предпочтение должно
отдаваться ацикловиру, как наиболее эффективному.
При генитальном герпесе назначение ацикловира оправданно при развитии в
последнем триместре беременности первичной инфекции, имеющей тенденцию к
генерализации процесса и диссеминации вируса в организме.
В случаях незначительного риска инфицирования плода применение антивирусных
химиопрепаратов должно быть ограничено.
Новорожденным с клиническими проявлениями герпетической инфекции необходимо
как можно раньше начать внутривенное введение ацикловира.
Эффективность терапии может быть повышена путем сочетания в курсе лечения
ацикловира и специфического иммуноглобулина.
При поражении слизистых оболочек в комплекс лечебных мероприятий следует
включать местное применение мазевых лекарственных форм антигерпетических
препаратов. Противовирусные мази используют три-пять раз в сутки после
предварительной обработки слизистой оболочки полости рта антисептиками, как
правило, между кормлениями ребенка. Наряду с вышеперечисленными препаратами
местно необходимо применять человеческий лейкоцитарный интерферон.
Из средств патогенетической терапии для ускорения процессов эпителизации
рекомендуется использовать масло шиповника и облепихи, каратолин, витамины А, С,
Е, антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).
В случае неблагоприятного исхода беременности или гибели новорожденного, при
подтвержденной лабораторными методами герпетической инфекции, следующая
беременность допустима только после проведения специфического лечения и
достижения устойчивой ремиссии. Для этого в остром периоде следует использовать
комплекс антивирусных препаратов, а в период ремиссии для профилактики рецидивов
и достижения стойкой ремиссии применять герпетическую вакцину.
В связи с тем что инфицированные беременные и роженицы могут не только
заражать своих детей, но и быть источником внутрибольничной инфекции, необходимо
соблюдение определенного противоэпидемического режима.
1. Госпитализация всех беременных с проявлениями первичной или
рецидивирующей герпетической инфекции должна осуществляться в обсервационное
отделение за две-три недели до родов.
2. Дети, родившиеся от матерей с первичной герпетической инфекцией,
должны быть изолированы как от других новорожденных, так и от матерей с
клинической манифестацией инфекции.
3. В случае если мать принимает ацикловир, ребенок может находиться
вместе с ней и получать ее грудное молоко. При этом мать должна быть
информирована о возможных путях и механизмах передачи ВПГ и строго соблюдать
правила личной гигиены.
4. Врач ежедневно должен тщательно обследовать новорожденного с целью
выявления признаков манифестации герпетической инфекции. На 2, 5 и 12-е сутки у
младенца берутся соскобы тампоном со слизистых оболочек глаз, полости рта и
носоглотки для вирусологического обследования. В случае появления везикул на
слизистых или коже их содержимое берется для диагностики на предмет обнаружения
ВПГ.
5. Необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация
медицинского инструментария и средств индивидуального ухода.
6. Медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции
должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены. В
случае развития проявлений герпеса (на лице, кистях рук), необходимо отстранять
обслуживающий персонал от работы в родильном зале и отделении новорожденных до
момента исчезновения клинических симптомов.
Предлагаемая тактика при беременности и родах у женщин с герпетической
инфекцией может быть достаточно эффективной в условиях любого современного
родовспомогательного учреждения.
|
