|
Н.М. Касабулатов
В настоящее время известно, что наиболее частая причина нарушений состояния
плода во время беременности – плацентарная недостаточность (ПН), являющаяся
основной причиной внутриматочной гипоксии, задержки роста и развития плода, его
травм в процессе родов [4,14,8].
Нарушение функции плаценты может происходить под влиянием различных
повреждающих факторов – эндокринных, гипоксических, токсических, инфекционных;
вследствие акушерской и экстрагенитальной патологии матери, экологических и
фармакологических воздействий в период беременности [1]. В клинической практике
выделяют первичную и вторичную ПН. Первичная ПН характеризуется изменениями
в строении, расположении, прикреплении плаценты и созревании ворсин хориона.
Вторичная ПН характеризуется инволюционно–дистрофическими и воспалительными
изменениями плаценты, развивающимися во II–III триместрах беременности.
ПН может иметь как острое, так и хроническое течение. Острую ПН определяют
нарушения маточно–плацентарного кровообращения. Она чаще развивается на фоне
обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,
вследствие чего наступает гибель плода и прерывание беременности. Хроническая ПН
возникает в результате нарушения компенсаторно–приспособительных механизмов в
сочетании с циркуляторными расстройствами и инволюционно–дистрофическими
процессами [13,15]. ПН также подразделяют на относительную (компенсированную) и
абсолютную (декомпенсированную). Компенсированная ПН не требует лечения, и
беременность в этих случаях может закончиться своевременными родами
жизнеспособным и здоровым ребенком. Срыв одного из звеньев физиологической
адаптации материнского организма к беременности может проявляться
гипертензивными нарушениями, острой (отслойка плаценты) или хронической ПН,
внутриутробной задержкой роста плода (ВЗРП).
Характер адаптационно–гомеостатических реакций плаценты зависит от причины
возникновения ПН и имеет отличия при экстрагенитальных и акушерских осложнениях
[13]. Абсолютная недостаточность плаценты протекает в тяжелой форме и
сопровождается ВЗРП игипоксией плода (вплоть до его внутриутробной гибели).
Беременность у таких женщин чаще протекает на фоне угрозы прерывания. Выделяют
две основные формы хронической недостаточности плаценты:
1) нарушение питательной функции (трофическая недостаточность), при которой
нарушается всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез
собственных продуктов обмена веществ у плода;
2) дыхательная недостаточность в связи с нарушением транспорта кислорода и
углекислоты.
Обе формы ПН могут существовать самостоятельно или в сочетании. В патогенезе
ПН различают нарушения маточно–плацентарного и плодово–плацентарного
кровообращения, метаболизма, синтетической функции и состояния клеточных мембран
плаценты. При патологии маточно–плацентарного кровообращения происходит
нарушение притока крови в межворсинчатое пространство, затруднение оттока крови
из него и изменение реологических и коагуляционных свойств крови матки.
К числу наиболее важных патофизиологических изменений в организме при
хронической ПН беременной относятся гиповолемия и снижение перфузии органов. При
этом возрастает чувствительность сосудистых элементов к циркулирующим прессорным
агентам и происходит активация коагуляционного каскада, что ведет к
одновременному снижению перфузии межворсинчатого пространства [13,15,17,19].
Важную роль в нарушении гемодинамики плаценты играют реокоагуляционные
расстройства. Гиперкоагуляция занимает особое место в патогенезе ПН. Исходная
физиологическая гиперкоагуляция крови, достигающая максимального развития к
концу III триместра, обеспечивает локальный гемостаз в матке после родов. При
беременности в организме развивается гиперволемия и снижается периферическое
сосудистое сопротивление. Эти механизмы носят адаптационно–защитный характер у
здоровых беременных. В случае же патологии, приводящей к активации системы
гемостаза, они теряют свою защитную функцию и способствуют усугублению ПН
[17,19].
При беременности, осложненной задержкой внутриутробного развития плода,
уменьшается количество проникающих в миометрий трофобластических элементов.
Неполная инвазия трофобласта в спинальные артерии матери становится причиной
недостаточной его перфузии и изменений секреции гуморальных факторов. Разработка
современных методов исследования состояния фетоплацентарного комплекса в
динамике беременности и родов позволяет своевременно диагностировать и лечить
основные клинические формы страдания плода – задержку внутриутробного развития
(гипотрофию) и/или его хроническую гипоксию.
Пренатальная диагностика указанных состояний устанавливается на основании
эхографии и фетометрии плаценты, кардиотокографии, допплеровской флоуметрии в
сосудах системы «мать–плацента–плод», цитологии, амниоскопии, гормональных
методов (определение эстриола, хорионического гонадотропина, плацентарного
лактогена). Послеродовая диагностика состояния плаценты проводится в основном с
помощью морфометрических и морфологических методов. Метод ультразвуковой
допплерометрии, с помощью которого осуществляют прямые измерения кровотока в
различных сосудистых зонах системы мать–плацента–плод в динамике позволяет
оценивать состояние маточно–плацентарного кровотока и поэтому имеет важное
диагностическое и прогностическое значение в группе беременных высокого
перинатального риска. Отмечена прямопропорциональная с высоким коэффициентом
корреляции зависимость между степенью гемодинамических нарушений в системе
мать–плацента–плод и частотой задержки развития плода, внутриутробной гипоксией,
оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием
новорожденного и перинатальными потерями. Окончательный диагноз устанавливается
с учетом взаимодополняющих данных комплексного исследования: эхографии, КТГ и
допплерометрии [9].
Профилактика и лечение ПН и задержки внутриутробного развития плода включают
в себя меры, направленные на улучшение маточно–плацентарного кровообращения и
микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе мать–плод, улучшение
метаболической функции плаценты, восстановление нарушенной функции клеточных
мембран. В последние годы значительно расширился арсенал лекарственных средств,
используемых при ПН. Эффект применяемых лекарственных средств реализуется в
основном на уровне микроциркуляторного русла плаценты. При этом условно выделяют
средства, действующие на сосудистый компонент кровотока и на реологические
свойства и антикоагулянтный потенциал крови. К числу лекарственных средств,
оказывающих воздействие на сосудистый компонент маточно–плацентарного
сосудистого бассейна, относятся ?– адреномиметики. Их действие обусловлено
снижением тонуса и амплитуды сокращений матки, общего периферического
сосудистого сопротивления, диастолического артериального давления, учащением
частоты сердечных сокращений без существенного снижения артериального давления
(АД). Под их воздействием значительно возрастает пульсовое АД и минутный объем
сердца, увеличивается гемоперфузия матки и фето–плацентарного бассейна. К данной
группе относятся фенотерол, тербуталин, гексопеналин. При высокой активности
мускулатуры матки и острой гипоксии плода внутривенное введение ?–адреномиметиков
матери способствует улучшению маточно–плацентарного кровотока.
Наилучший эффект от их применения достигается с «жидкостной нагрузкой» и
кардиотоническими средствами. Этот метод лечения дополняется метаболической
терапией, лазерным воздействием и др. [5,10,11,12]. Для улучшения транспорта
кислорода к плоду могут быть использованы сосудорасширяющие средства и
препараты, нормализующие процессы микроциркуляции в плаценте и матке (теофиллин,
ксантинол никотинат). В последние годы широкое применение в лечении плацентарной
недостаточности нашли такие препараты, как Актовегин, инстенон, троксерутин. Эти
препараты действуют на патогенетические звенья развития плацентарной
недостаточности, включаясь в процессы метаболизма, участвуют в регуляции
энергообеспечения, корригируя нарушенные компенсаторные возможности организмов
матери и плода [15]. Для улучшения маточно–плацентарного кровообращения также
используют внутривенные инфузии реополиглюкина, декстранов, а также препараты,
улучшающие реологические свойства крови (гепарин, фраксипарин).
В последние годы для лечения ПН стали применяться эфферентные методы лечения
(плазмаферез). Рекомендуют использовать ультрафиолетовое облучение крови,
медицинский озон, лазерную терапию. Профилактика и лечение данной патологии
наиболее перспективны при ранних проявлениях ПН. Совершенствование
ультразвуковой диагностической аппаратуры дает возможность выявлять ранние,
доклинические стадии нарушений функции плаценты. В настоящее время акцент
перинатальной помощи смещается в сторону предупреждения развитияплацентарной
недостаточности. Поэтому особенно важным представляется поиск безопасных и
эффективных средств профилактики данной патологи у женщин с осложненным течением
беременности. Оправдано лечение беременных с высоким риском ПН. В первую очередь
это беременные с внутриутробной инфекцией, гестозом, аутоиммунной патологией. По
данным литературы, наиболее эффективный метод лечения начальных проявлений ПН –
применение активатора клеточного метаболизма Актовегина в сочетании с ?–миметиками
[18].
Актовегин активизирует обмен веществ в тканях, улучшающий трофику, и
стимулирует процесс регенерации. Активное вещество представляет собой
депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными
пептидами и дериватами нуклеиновых кислот. Актовегин улучшает клеточный
метаболизм путем увеличения транспорта и накопления глюкозы и кислорода,
усиления внутриклеточной утилизации. Эти процессы приводят к ускорению
метаболизма АТФ и повышению энергетических ресурсов клетки. При условиях,
ограничивающих нормальные функции энергетического метаболизма (гипоксия,
недостаток субстрата), и при повышенном потреблении энергии (заживление,
регенерация) Актовегин стимулирует энергетические процессы функционального
метаболизма и анаболизма. Вторичным эффектом является усиление кровоснабжения.
При нарушениях метаболизма и кровоснабжения головного мозга, например, при
синдроме церебральной недостаточности (деменция), ухудшается перенос глюкозы
через ГЭБ и ее утилизация клетками. Снижаются также активность
пируватдегидрогеназы и концентрация ацетилхолина. Применение Актовегина улучшает
транспорт и утилизацию глюкозы, при этом наблюдается повышение потребления
кислорода. Под влиянием инфузий Актовегина существенно улучшаются показатели
центральной гемодинамики у беременных, имевших гипокинетический тип
кровообращения. При этом значительно снижается общее периферическое сосудистое
сопротивление и улучшается плодово–плацентарный кровоток [6]. Применение
Актовегина значимо улучшает показатели артериального и венозного кровотока в
системе мать–плацента–плод, что позволяет уменьшить частоту досрочного
родоразрешения при ПН и неблагоприятных перинатальных исходов [2]. Инфузионная
терапи Актовегином оказывает выраженный терапевтический эффект на состояние
плода, развивающегося в условиях плацентарной недостаточности, что выражается в
достоверном улучшении кровотока в плодово–плацентарных сосудах и динамике его
внутриматочного роста. Кроме того, лечение Актовегином способствует лучшей
переносимости плодом родового акта.
Положительное влияние Актовегина на плодово–плацентарное кровообращение
связано прежде всего с улучшением доставки кислорода, увеличением перфузии
глюкозы и восстановлением аэробного метаболизма в плаценте [6]. Комплексное
лечение развивающейся в третьем триместре ПН препаратами Актовегин и гинипрал
позволяет добиться удовлетворительных перинатальных исходов, несмотря на
сопутствующую экстрагенитальную патологию у матери [3]. Фальянц А.Г., Захаров
И.В. [16] провели лечение ПН 53 беременных с миомой матки. Был предложен
комплекс препаратов, улучшающих маточно–плацентарный кровоток, каждый из которых
нормализовал отдельные звенья нарушенного плацентарного кровообращения и в целом
создавал систему защиты состояния плода. Лечение проводилось при сроках
беременности 22–26 недель и в 32–36 недель. Комплекс включал дипиридамол (таб.)
– 25 мг 3 раза в день. пентоксифиллин 400 мг по 1 др. 2 раза в день и Актовегин
(таб.) – 0,2 г 3 раза в день. При декомпенсации ПН проводились инфузии
Актовегина и реополиглюкина с пентоксифиллином. Получены значительные
положительные изменения при контрольных КТГ и ультразвуковых исследованиях.
Перинатальные потери отсутствовали. Демидович Е.О., Игнатко И.В. [7] с целью
коррекции выявленных гемодинамических нарушений у плодов с синдромом задержки
роста использовали Актовегин в виде драже по 200 мг три раза в сутки в течение
трех недель. Беременным с ПН на фоне экстрагенитальной патологии, длительно
текущего гестоза, длительной угрозы прерывания и синдромом задержки роста плода
II степени данное лекарственное средство назначали внутривенно капельно в виде
10% раствора с хлоридом натрия (250 мл на курс 7–10 процедур).
Рекомендуемая схема использования Актовегина в терапевтических целях включает
начало его применения с внутривенного капельного введения препарата через день 5
раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Далее
продолжают прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3–4
недель. У больных с привычным невынашиванием возможно и профилактическое
применение Актовегина. В этом случае можно ограничиться пероральным назначением
препарата по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–3 недель. Таким образом,
Актовегин является одним из перспективных препаратов, применение которых
позволяет добиться хороших результатов в лечении и профилактике плацентарной
недостаточности. Однако проблема лечения ПН остается не до конца решенной и
требует дальнейших исследований в этом направлении.
Литература
1. Айламазян Э.К. антиоксиданты в комплексной терапии позднего токсикоза и
связанной с ним хронической гипоксии плода //Акушерство и
гинекология.1991,.№3,С.30–34.
2. Афанасьева Н.В., Стрижаков А.Н. исходы беременности и родов при
фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести.// Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004, Т. 3, №2, С. 7–13.
3. Возовик А.В. Коррекция фетоплацентарной недостаточности у беременных с
нетоксическим узловым зобом. //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя»,
Москва,2003, 44–45.
4. Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н. Патофизиологические основы охраны
внутриутробного развития человека. Л.,1985.,159 с.
5. Грищенко В. И., Щербина Н. А. Совершенствование диагностики и терапии
перинатальной патологии // Акушерство и гинекология. 1990, № 10, С. 3–6.
6. Громыко Г.Л. Актовегин: Опыт применения в акушерской практике./Под
редакцией Айламазяна Э.К./Санкт–Петербург,2000, 33–41.
7. Демидович Е.О., Игнатко И.В. Особенности плодового почечного кровотока при
фетоплацентарной недостаточности. //Материалы V Российского Форума «Мать и
Дитя», Москва,2003, С.56–57.
8. Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Громыко Г.Л. и соавт. Новые подходы к
лечению угрожающих преждевременных родов //Вестник Российской ассоциации
акушеров гинекологов.1996, №1, С.55–60.
9. Медведев М.В. Клиническое руководство по УЗД. 1996, II том.
10. Орджоникидзе Н. В., Клименко П. А., Дживигелова Г. Д. и др. Новое в
лечении беременных с синдромом задержки развития плода // Акушерство и
гинекология. 1996, № 3, С. 32–36.
11. Паращук Ю. С., Грищенко О. В., Лахно И. В., Шевченко О. И.
Фетоплацентарная недостаточность. Учебное пособие. Харьков: ХГМУ, 1999. 45 с.
12. Пестрикова Т. Ю., Чижова Т. В., Петричко М. И. и др. Ведение беременности
и родов высокого риска. М.: Сувенир, 1994. 287 с.
13. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестозе.
// Акушерство и гинекология,1999; №1, С. 11–6.
14. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. и соавт. Плацентарная
недостаточность. М,1991, 276с.
15. Сидельникова В.М. Актуальные проблемы невынашивания беременности.
М.,1999, 138 с
16. Фальянц А.Г., Захаров И.В. Коррекция плацентарной недостаточности у
беременных с миомой матки. //Материалы V Российского Форума «Мать и Дитя»,
Москва,2003, С.244–246.
17. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. // Акушерство и гинекология,
1997; 6: 40–3.
18. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной
недостаточности у беременных на разных стадиях гестации. // Вестник Российской
ассоциации акушеров–гинекологов, 2001, № 2, С.43–7.
19. Salafia C.M. Placental pathology of fetal growth restriction. //
Clin.Obstet. Gynecol, 1997; 40: 740–9.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
