|
Николай Львович Шимановский
Чл.-корр. РАМН, проф. кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ
Наряду с успешным и все более расширяющимся использованием
гормональных препаратов с целью предохранения от нежелательной беременности (в
некоторых развитых странах процент женщин детородного возраста, принимающих
низкодозированные гормональные контрацептивы, превышает 70%) продолжаются
исследования, направленные на уточнение характера их неконтрацептивных эффектов.
О дополнительных возможностях препаратов современной контрацепции рассказывает
чл.-корр. РАМН, проф. кафедры молекулярной фармакологии и радиобиологии РГМУ
Николай Львович ШИМАНОВСКИЙ.
В качестве эстрогенного компонента практически во всех
комбинированных контрацептивах используют этинилэстрадиол, и различие касается
только его дозы. В то же время в качестве гестагенного компонента для достижения
контрацептивной цели применяют различные синтетические стероиды с гестагенной
активностью. Несмотря на то, что их уже более десяти, поиск новых гестагенов не
прекращается (последние в этом ряду – диеногест и дроспиренон). Поэтому так
важно, чтобы врач владел полной и объективной информацией обо всех свойствах
гестагенов в сравнительном аспекте и, назначая тот или иной контрацептивный
препарат, был уверен, что именно он в наибольшей степени удовлетворяет
индивидуальным запросам женщины и способствует улучшению ее здоровья.
Во многих исследованиях доказаны основные преимущества, которые
дают женщине гормональные контрацептивы:
- надежность контрацептивного эффекта;
- защита от абортов;
- защита от внематочной беременности;
- уменьшение смертности, связанной с беременностью.
Меньше известно о дополнительных эффектах гормональной
контрацепции. Однако, как свидетельствуют данные последних исследований, именно
они могут открыть новые возможности для профилактики ряда заболеваний и в целом
улучшить состояние многих систем организма женщины. Оказалось, что гормональные
контрацептивы статистически достоверно уменьшают частоту всех
сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. гиперхолестеринемии, ишемической болезни
сердца, инфаркта миокарда и заболеваний периферических артерий (Victory R. et
al., 2004). Общее число этих заболеваний уменьшалось статистически значимо, если
гормональные контрацептивы принимались не менее года, а ишемической болезни
сердца – не менее четырех лет, т.е. с увеличением длительности гормональной
контрацепции ее защитное действие в отношении сердечно-сосудистой системы
повышается. Другие значимые лечебные эффекты комбинированных гормональных
препаратов — уменьшение симптомов воспалительных и ревматических заболеваний,
снижение риска внематочной беременности, а также положительное влияние
контрацептивов, содержащих гестагены с антиандрогенными свойствами (ципротерона
ацетат, дроспиренон, диеногест), на кожу и волосы. Последнее обстоятельство
имеет особую ценность, поскольку симптомы андрогенизации (акне, себорея
гирсутизма) отмечаются у 30-40% молодых и юных женщин.
Важным клиническим преимуществом комбинации дроспиренон/этинилэстрадиол
является способность снижать выраженность предменструального синдрома (ПМС) –
циклически возникающих психологических, поведенческих и физических симптомов,
включая нагрубание молочных желез и другие проявления, связанные с задержкой в
организме воды, которые начинаются после овуляции и прекращаются через несколько
дней после начала менструации. Благодаря уникальным антиминералокортикоидным
свойствам дроспиренона эта комбинация по сравнению с другими пероральными
контрацептивами может оказывать более выраженное благоприятное действие на
проявления ПМС.
Женщинам, которым противопоказано использование эстрогенов для
целей контрацепции, можно применять чисто гестагенные препараты. Из таких
препаратов особого внимания заслуживает внутриматочная гормоновысвобождающая
система с левоноргестрелом, обладающая высокой эффективностью при лечении
гиперплазии эндометрия.
Сосредоточив внимание в первую очередь на дополнительных эффектах
гестагенов, ученым удалось разработать совершенно новый уникальный гестаген –
диеногест, обладающий не только хорошей переносимостью, но и сочетанием
преимуществ природного прогестерона и метаболической устойчивостью синтетических
19-норгестагенов. Он не накапливается в организме при ежедневном приеме и никак
не влияет на все основные виды обменов – белковый, липидный и углеводный. Кроме
того, диеногест обладает антиандрогенными свойствами и поэтому нейтрализует
повышенные реакции на мужские гормоны, вырабатываемые в организме женщин. Эти
реакции выражаются в появлении повышенной жирности кожи, акне и других
неблагоприятных эффектах. Клинически важным оказалась способность препарата
оказывать выраженный периферический антипролиферативный эффект, актуальность
которого в последние годы сильно возросла в связи с повышением заболеваемости
эндометриозом, характеризующимся неконтролируемым эктопическим разрастанием
ткани эндометрия. Положительное влияние диеногеста на эндометрий проявляется и
при использовании его в комбинации с этинилэстрадиолом в качестве
комбинированного перорального контрацептива (2 мг диеногеста + 30 мкг
этинилэстрадиола), который по своим свойствам приближается к представлениям об
идеальном препарате для широкого применения. Благодаря своей высокой
контрацептивной надежности, очень хорошей переносимости, метаболической
нейтральности, контролю менструального цикла и положительному воздействию на
кожу и волосы этот контрацептив может применяться в течение всего детородного
периода.
При проведении обширного постмаркетингового исследования
комбинации диеногест/ этинилэстрадиол у 16 087 женщин (92 146 циклов) Zimmermann
Т и др. установили ее высокую контрацептивную надежность (индекс Перля 0,14) и
хорошую переносимость. В ряде случаев (5,95%) отмечалось отсутствие кровотечения
отмены (“молчащие менструации”), что в определенной степени можно рассматривать
как следствие выраженного защитного (антипролиферативного) действия диеногеста
на эндометрий. С медицинской точки зрения, отсутствие менструальноподобных
кровотечений особенно полезно при наличии у женщин железодефицитной анемии,
зависимых от менструаций мигренозной головной боли и судорог, дисменореи,
предменструальных дисфорических нарушений, меноррагии, фиброме матки,
аденоматозе, патологии свертывающей системы крови.
Таким образом, наличие у диеногеста в сочетании с
этинилэстрадиолом выраженного антипролиферативного (защитного) действия на
эндометрий, несомненно, следует признать положительным во многих аспектах, в
т.ч. в отношении снижения риска развития онкологических заболеваний,
профилактики и лечения эндометриоза.
Хотя в большинстве случаев гормональные контрацептивы хорошо
переносятся, в некоторых случаях имеют место нежелательные побочные эффекты. У
женщин, имеющих такие факторы риска, как ожирение, артериальная гипертензия,
неблагоприятная наследственность в отношении тромбофилии, использование
гормональных контрацептивов связано с повышением риска тромбоэмболий. Для
здоровых женщин, у которых эти факторы риска отсутствуют, вероятность развития
таких заболеваний практически равна нулю.
Наиболее широко в дискуссионной манере в последние годы
обсуждался возможный риск развития онкологических заболеваний молочных желез при
приеме гормональных контрацептивов. Несмотря на большое число исследований,
посвященных выявлению возможной зависимости, причинно-следственная связь не была
установлена. Более того, согласно данным последнего многоцентрового
проспективного исследования, в котором участвовали 161 809 женщин США, прием
пероральных контрацептивов никак не влияет на риск развития онкологических
заболеваний молочной железы, мочевого пузыря и толстой кишки, однако значительно
уменьшает риск развития онкозаболеваний эндометрия и яичника, причем чем
длительнее был прием контрацептивов, тем в большей степени уменьшалась частота
их возникновения в эндометрии и яичниках, т.е. в тех органах, где
антипролиферативный эффект таких гестагенов, как диеногест, наиболее выражен.
Таким образом, данные последних исследований свидетельствуют:
благоприятные основные и дополнительные эффекты современных гормональных
контрацептивов значительно превалируют над нежелательными. С точки зрения
улучшения здоровья женщины новые препараты, содержащие диеногест или дроспиренон,
открывают большие возможности, на реализацию которых должны быть направлены все
усилия отечественной медицины.
Статья опубликована в журнале
Фармацевтический вестник
|
