|
ЛориДж. Хайм
База военно-морских сил Эглин, штат Флорида, США
Диспареуния - это боль в гениталиях, связанная с половым актом. Хотя
исторически это понятие развивалось в рамках психологических теорий, но
современный подход к лечению основан, преимущественно на модели интегральной
боли. Для постановки адекватного диагноза требуется выделять инициирующие и
способствующие факторы. В дифференциально-диагностический ряд входят вагинизм,
недостаточность любрикации, атрофия и вульводиния (вульварный вестибулит). К
более редким причинам относятся эндометриоз, застой в малом тазу, спайки,
инфекции и патология придатков. Болезненность половых актов также может
развиться при нарушениях со стороны уретры, цистите и интерстициальном цистите.
Локализация боли при диспареунии может характеризоваться, в зависимости от ее
глубины, как боль на входе и глубокая боль. Боль на входе может быть связана с
вульводинией, атрофией, недостаточной любрикацией или с вагинизмом. Глубокая
боль появляется при других видах патологии, перечисленных ранее. При физикальном
исследовании боль может быть воспроизведена, например, при вульварном
вестибулите локализованная боль может появиться при прикосновении ватного
тампона к стенке влагалища. При вагинизме непроизвольный спазм может отмечаться
при обследовании, когда во влагалище вводится палец или зеркало. Пальпация
боковых стенок влагалища, матки, придатков и сужений уретры может помочь в
выявлении причины. Знание имеющейся органической причины должно сочетаться с
пониманием насущных психологических проблем и негативных взглядов и ожиданий,
которые снова и снова запускают цикл боли.
Диспареуния - это боль в гениталиях, которая ощущается непосредственно до, во
время или после полового акта [1]. Хотя это нарушение исторически считали
половым расстройством, но всё большую поддержку получают интегрированный подход
и модель боли. Современные представления об инициации и поддержании боли говорят
о начальном подстегивающем факторе, действие которого все время воспроизводится
из-за вмешательства сопутствующих факторов [2-6]. Эти факторы могут быть
физическими или физиологическими. Больные с диспареунией могут жаловаться на
локализованную боль конкретного характера или выражать общую потерю интереса к
половому акту и отсутствие удовлетворения в виду неприятных ощущений. Хотя
диспареуния встречается у обоих полов, но ее частота гораздо выше у женщин,
причем у них боль может возникнуть в нескольких зонах, - от поверхности вульвы
до глубоких тазовых структур.
В настоящей статье дан обзор различных причин диспареунии и описаны ключевые
моменты анамнеза и физикального исследования, которые могут указывать на этот
диагноз. Способы лечения выходят за рамки данной статьи.
Эпидемиология
В литературе мало сообщений о клинических испытаниях, посвященных диспареунии,
большая часть источников по этому вопросу лишь выражают личные мнения экспертов.
Диагностика затрудняется и тем, что этиология боли бывает разной. Частота
диспареунии зависит от того, какое используется определение, а также от
изучаемой популяции. В общегосударственной вероятностной выборке [7], по которой
оценивалась частота сексуальных нарушений в Соединенных Штатах, женщины с
диспареунией составляли меньшую группу, чем женщины со сниженным интересом к
сексу, с трудностями достижения оргазма, с недостаточным наслаждением и
нарушением возбуждения. В этой выборке частота диспареунии составляла 7%. В
исследовании на базе учреждений первичной помощи [8] частота диспареунии
составляла 46% среди сексуально активных женщин, при этом под диспареунией
понималась боль во время или после полового акта. В недавнем исследовании [9] 62
женщин диспареуния после подов отмечена с частотой 45%. Если термин "диспареуния"
широко понимать как эпизоды болей при сношениях, то частота женщин с таким
расстройством составляет до 60% [10]. Женщины, у которых тяжесть симптомов
требует медицинской помощи, составляют гораздо меньшую группу. Многие больные с
персистирующими симптомами не обращаются за помощью к врачу [8,10].
Характеристики больных
В литературе практически не описаны характеристики, которые были бы постоянно
свойственны именно больным диспареунией. В одном исследовании [7] больший
возраст и образование на уровне колледжа были связаны с пониженной частотой
диспареунии. В другом исследовании [8] диспареуния не обнаруживала связи с
возрастом, числом родов, семейным положением, расой, доходами или
образовательным уровнем.
Чаще всего боль при диспареунии отмечается во время полового акта, но
некоторые женщины чувствуют боль после акта, а некоторые - как во время, так и
после коитуса [8]. Боль до соития может возникать при раздражении наружных
половых органов или за счет застоя в сосудах, возникающего в фазу возбуждения.
Женщины с диспареунией чаще, чем в общей популяции, отмечают боль во время
введения тампона или пальца и во время исследования, проводимого гинекологом
[6].
Психологические проблемы и оценки
Теория психологии традиционно рассматривает диспареунию как символ
бессознательного конфликта, либо как проявление фобической реакции или серьезных
тревожных расстройств, враждебности, половых извращений [4]. В 4-ом издании
"Руководства по диагностике и статистике психических расстройств" (DSM-4) [11]
дано определение диспареунии как сексуального болевого расстройства, являющегося
подвидом сексуальной дисфункции. При этом диспареуния отграничивается от
вагинизма и от нарушений, связанных с недостаточной любрикацией. Боль должна
быть персистирующей или рецидивирующей и вызывать выраженный дистресс или
нарушения межличностных взаимоотношений. В одном исследовании [5] значимыми
характеристиками оказались только начало боли и ее локализация.
Виду различий в классификации и разнообразия этиологии, до сих пор не удается
составить точного и воспроизводимого описания психологических коморбидных
характеристик. Отмечалось, что диспареуния приводит к более негативному взгляду
на секс, к дополнительным нарушениям сексуальной функции и к снижению уровня
взаимной приспособленности в отношениях между партнерами [6]. Не удивительно,
что у женщин с диспареунией отмечалось уменьшение частоты половых актов и
сниженный уровень желания и возбудимости, и у них снижена оргастичность при
оральном стимулировании и сношении [7]. На фоне жалоб на боль от полового акта
отмечалась сниженная эмоциональная и физическая удовлетворенность,
обнаруживалось редуцированное ощущение общего благополучия. У пациентов с
диспареунией депрессия и тревога отмечались чаще, чем у лиц группы контроля [6],
но другие исследования не выявили отклонений от нормы при проверке на
психопатологию, адаптацию в браке и при выяснении взглядов на половые связи [5,
12].
Выдвигалось предположение, что конфликты между супругами являются одной из
главных причин диспареунии, но есть неподтвержденное мнение, что отношения в
браке страдали вторично на фоне имеющихся трудностей при половых актах [12].
Одно исследование показало [13], что адаптация в браке имела обратную связь с
частотой диспареунической боли, и только тревога и адаптация браке были
независимыми факторами, определяющие уровень частоты диспареунической боли.
Депрессия не оказалась среди таких определяющих факторов, когда больные с
диспареунией были рассмотрены как единая группа [13].
В отличие от пациентов с тазовой болью, пациенты с диспареунией не указывали
на сексуальное насилие или побои в настоящем или в прошлом [6,12]. Исследователи
много внимания уделяли возможной роли перенесенного сексуального насилия в
генезе диспареунии, но результаты получились весьма разнородными из-за
непродуманности методик. Возможно, существуют группы лиц с нарушениями
сексуальной возбудимости, у которых повышен риск оказаться жертвой сексуального
насилия [7].
Принимая во внимание отсутствие воспроизводимых результатов научных
исследований, можно с высокой вероятностью утверждать, что современные
инструменты психологического скрининга не могут играть значительной роли в
диагностике диспареунии и связанных с ней болевых синдромов. У некоторых больных
можно достичь положительных результатов, если обсудить с ними, каковы внешние
факторы, насколько они удовлетворены отношениями, и в каком психологическом
состоянии они пребывают, но результативность такого подхода трудно предсказать.
Биопсихосоциальный подход
Этот подход можно свести к интегрированной модели боли, в которой особое
внимание уделяется физическим и психологическим факторам, способным
провоцировать симптомы диспареунии или способствовать их хронизации. Оптимальный
подход заключается в использовании моделей "Социальное обучение" и "Активные
условные связи", с учетом формирования условных связей с болью, психологическими
и физическими факторами. Теория "Обучение" говорит о том, что неправильные или
негативные ожидания, связанные с половым актом, происходят от отсутствия
обучения или от неправильного обучения [4]. Теория "Развитие" фокусируется на
формировании негативных взглядов под влиянием опыта в раннем возрасте [14].
Модель "Активные условные связи" предполагает, что происходят отрицательные
события (например, в сексе женщина имела болезненный опыт), которые вызывают
отрицательную условно-рефлекторную реакцию. Как результат, неудовлетворенность
нарастает, возбудимость падает, и сексуальные контакты становятся болезненными.
Согласно модели "Активные условные связи", у женщины изначально нет негативных
ожиданий, чувств или представлений [4].
Анамнез
Анамнез имеет неоценимое значение для диагностики, но собрать его бывает
затруднительно из-за того, что женщины смущаются при обсуждении подобных тем.
Необходимо так задавать вопросы, чтобы в них не было предвзятости, имеет смысл
сочетать прямые и открытые вопросы. Анамнез должен включать описание болей:
какова их продолжительность, интенсивность, локализация, что облегчает боль, а
также все физические и психологические компоненты, связанные с болью [15]
(табл. 1, 2) [16]. Если у женщины вообще отсутствует опыт наслаждения при
сексе, то врач констатирует первичную диспареунию, если же такой опыт был, то
говорят о вторичной диспареунии. Кроме того, важна информация о предшествующем
лечении и степени его эффективности. Не все врачи имеют достаточный опыт и
уверенность при работе с данной темой, при этом мы должны осознать пределы своих
возможностей и действовать соответственно.
Таблица 1. Аспекты анамнеза, являющиеся ключевыми для диагностики
диспареунии.
| Ключевые аспекты анамнеза
|
|
|
|
|
|
|
© 2004 — 2019 medgate.ru, написать письмо
Диспареуния: оценка каждого случая и дифференциальная диагностика / Акушерство, беременность и роды / Медицинские статьи
|
|
|
|
