|
Н.А. Щукина, С.Н Буянова, О.К. Федорович, И.А. Аполихина, Л.А.
Колесникова, Е.О. Пескова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва
Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар
Женская консультация № 6, Краснодар
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют
собой сложную и недостаточно изученную проблему, связанную с серьезными
медицинскими, социальными и экономическими потерями во всем мире [7]. В России
пациентки с воспалительными заболеваниями составляют 60–65% среди амбулаторных и
до 30% – среди стационарных гинекологических больных [4].
Исходом воспалительных заболеваний является не только бесплодие, эктопическая
беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и
полная потеря репродуктивной функции.
Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной
гинекологии, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза
остается одной из самых актуальных проблем современной медицины.
Современные подходы к консервативному лечению гинекологических заболеваний
невозможно представить без антибактериальной терапии. В то же время проблема
рациональной антибиотикотерапии гинекологических больных представляет серьезные
трудности и остается одним из самых сложных вопросов практической гинекологии.
Это связано с изменяющимся спектром возбудителей инфекционных заболеваний
(наличием смешанной аэробной, анаэробной и атипичной микрофлоры), а также
увеличением и распространением резистентности микроорганизмов (в частности,
продуцирущих b-лактамазу), вызывающих гинекологические инфекции.
Если проблема антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в условиях
акушерско–гинекологического стационара достаточно хорошо освещена в
отечественной и зарубежной литературе [1,2,3,5,6], то вопросы рациональной
антибиотикотерапии в условиях поликлиники еще ждут своего разрешения. Поэтому
целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности
Амоксиклава® 2х у амбулаторных гинекологических больных.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 50 больных в возрасте старше 18 лет с
воспалительными заболеваниями органов малого таза: острым, подострым или
хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения.
Все больные обратились в поликлинику с жалобами на боли внизу живота,
изменение общего состояния (появление слабости, недомогания, дизурических
расстройств), наличие патологических выделений из половых путей.
Отбор пациенток с воспалением внутренних половых органов для амбулаторного
лечения представляет собой значительные трудности, связанные прежде всего с
оценкой стадии (тяжести) воспаления.
Поэтому критериями исключения, в первую очередь, явилось
наличие у пациенток воспалительных заболеваний, требующих госпитализации
(гнойных воспалительных заболеваний, заболеваний, развившихся на фоне ношения
ВМК, после родов, абортов, а также после любых внутриматочных вмешательств;
послеоперационных инфекционных осложнений, а также патологии, нуждающейся в
проведении дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями).
Критериями исключения явились также наличие тяжелой экстрагенитальной патологии
и повышенной чувствительности к компонентам препарата.
Результаты исследования и их обсуждение
В исследование было включено 50 женщин с воспалительными заболеваниями
органов малого таза.
Средний возраст больных составил 28,1±7,1 лет.
В обследуемой группе преобладали пациентки с обострением хронического
воспаления придатков матки – 32 (64%) случая. У 18 пациенток заболевание
придатков матки возникло впервые: у 8 (16%) пациенток наблюдался острый
сальпингоофорит, у 10 (20%) – подострый.
Известно, что в гинекологии превалирует восходящий путь инфекции, поэтому
более чем у половины наших пациенток – 27 (54%) имелся сопутствующий эндометрит.
Все пациентки обследуемой группы имели регулярные половые контакты. Большое
количество (в среднем 4) половых партнеров имели 12 (24%) больных. Большое
количество половых партнеров и незащищенные половые контакты явились одной из
основных предпосылок развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
В анамнезе у 32 (64%) женщин имелись воспалительные заболевания органов
малого таза. Антибактериальную терапию в анамнезе получало большинство больных –
40 (80%).
Продолжительность настоящего заболевания до обращения к врачу в среднем
составила 3,7±1,8 дней. Следует отметить, что у большинства – 36 (72%) больных
со ВЗОМТ – имелась субфебрильная температура, у остальных пациенток при наличии
клинических и лабораторных достоверных признаков ВЗОМТ повышения температуры
тела не отмечалось. Среднее значение температуры тела до начала терапии
составило 37,2±0,4.
Основным клиническим симптомом у подавляющего большинства – 48 (96,0%)
пациенток был болевой. При влагалищном исследовании у больных с воспалительными
заболеваниями придатков матки наиболее часто определялись следующие
симптомы:
– болезненность при движении за шейку матки – у 42 (84%) пациенток;
– «пастозность» или наличие пальпируемого образования придатков матки
небольших размеров с нечеткими контурами – у 26 (52%);
– болезненность или чувствительность придатков матки при исследовании – у 46
(92,0%).
Патологические выделения из влагалища имелись у 38 (76%) больных.
Анализ результатов клинического анализа крови у больных с воспалительными
заболеваниями придатков матки показал, что информативность данного исследования
невысока: лейкоцитоз наблюдался у 16 (32%) больных и только у 4 (8%) больных
наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы «влево».
Среднее количество лейкоцитов в периферической крови до начала терапии
составило 8,4±2,7х109 л. Среднее количество палочкоядерных форм
лейкоцитов до начала терапии составило 5,5±3,4%.
Показателем, сохранившим свою информативность, явилась скорость оседания
эритроцитов. У 42 (84%) пациенток со ВЗОМТ она была повышена, среднее значения
до начала терапии составили 15,8±6,5 мм/ч.
Таким образом, клиническая картина у всех обследованных пациенток
соответствовала I стадии воспалительных заболеваний органов малого таза.
Выраженность симптомов до начала терапии составила 3,0±0,57 балла (при этом 1 –
расценивалось как отсутствие симптомов ВЗОМТ, 2 – как слабая выраженность
симптомов ВЗОМТ, 3 – умеренная выраженность симптомов ВЗОМТ, 4 – выраженные
симптомы ВЗОМТ).
Микробиологическое исследование (посев из цервикального канала) перед началом
терапии было проведено 35 (70%) женщинам. Результаты посевов были положительными
в 22 (62,9%) случаях. У 7 (31,8%) больных выделена полимикробная флора, у 15
(68,2%) – монофлора.
В настоящее время считается доказанной роль микроорганизмов, передающихся
половым путем (хламидии, гарднереллы, вирус герпеса простого), в инициации
неосложненной, как правило, амбулаторной гинекологической инфекции. Для
определения необходимости терапии и выбора ее оптимального режима необходима, в
первую очередь, адекватность диагностики (ПЦР).
Обследование на атипичную флору методом ПЦР произведено нами в 35 (70%)
случаев. Положительный результат исследования методом ПЦР на атипичную флору
определялся у 26 (74,3%) пациенток. Чаще выявлялась смешанная инфекция
(например, хламидиоз в сочетании с уреаплазмозом, микоплазмозом).
Мы считаем, что для правильного выбора антибактериального препарата
необходимо знать не только данные анамнеза и результаты обследования конкретной
больной, но и уметь интерпретировать и применять существующие представления о
вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает
антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов заболеваний.
В настоящее время, несмотря на существенный прорыв в микробиологической
диагностике, первоначальный выбор антибактериальной терапии, тем не менее,
практически остается эмпирическим, поскольку острые воспалительные заболевания
требуют как можно более раннего этиологического лечения, т.е. антибактериальной
терапии.
Многими исследователями доказано [1–6], что этиология воспалительных
заболеваний внутренних половых органов характеризуется смешанной флорой.
Антибактериальная терапия является базовым лечебным мероприятием, направленным
на купирование острых проявлений воспаления и подавление микробного возбудителя.
Ее целесообразно начинать как можно раньше после манифестации заболевания –
после взятия посевов для бактериологического исследования.
Естественно, что выбор антибактериальных препаратов для лечения ВЗОМТ
должен быть ориентирован на вероятных возбудителей инфекции, ее природу и
тяжесть. Должен также учитываться характер резистентности
микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
В своей практике мы придерживаемся следующих принципов выбора препарата для
антибактериальной терапии в поликлинических условиях:
1. Воздействие на основные патогены: препарат должен обладать широким
спектром антибактериальной активности.
2. Необходима терапия средними разовыми и суточными дозами с соблюдением
кратности введения, длительность терапии должна составлять не менее 7–10 суток.
3. Целесообразно применение препаратов в пероральной форме.
4. Для эффективного лечения и исключения повторной контаминации необходимо
исключение половой жизни (или строгое использование способов барьерной
контрацепции) на период лечения, а также обязательное лечение партнера. Исходя
из знаний клинической фармакологии и спектра микробных возбудителей, для лечения
больных с воспалительными заболеваниями придатков матки как стационарно, так и в
амбулаторных условиях в последние годы мы широко используем фиксированные
комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, в частности,
амоксициллин/клавуланат (препарат Амоксиклав® 2х).
Амоксиклав – комбинация амоксициллина (антибиотика группы аминопенициллинов с
широким спектром антибактериальной активности) и клавулановой кислоты
(необратимого ингибитора b-лактамаз).
Имеются как парентеральная (ампулы по 0,6 и 1,2 г), так и пероральная
(таблетки по 0,625 и 1 г) лекарственные формы данного препарата.
Амоксиклав активен против большинства грамположительных (S. aureus, S.
epidermidis, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. pneumoniae, S. bovis, Enterococci
spp.), грамотрицательных (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., H.
influenzae) и анаэробных (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
Bacteroides spp., Clostridium spp., A. israelii) микроорганизмов.
Преимущество данного препарата заключается в его высокой активности в
отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе продуцирующих b-лактамазы.
В то же время, по сравнению со многими другими препаратами, этот препарат
эффективен в отношении энтерококков – микроорганизмов, играющих важную роль в
развитии воспалительных гинекологических заболеваний.
Мы применяли Амоксиклав® 2х (1000 мг), содержащий 875 мг амоксициллина в
форме тригидрата и 125 мг клавулановой кислоты в форме калиевой соли.
Препарат отличается удобством применения для пациентки (таблетки, прием 2
раза в день).
После забора материала для микробиологических исследований начинали терапию
Амоксиклавом® 2х 1000 мг х 2 раза в день per os (во время еды) в течение
7–10 дней.
В случаях наличия положительных результатов исследования на атипичную флору в
анамнезе или перед началом антибиотикотерапии, а также если к началу 4 суток
монотерапии Амоксиклавом® 2х не было выраженного клинического улучшения, к
терапии добавляли Рокситромицин Лек в дозе 300 мг перорально в 2 приема (за 15
минут до еды) в течение 10 дней.
Рокситромицин Лек в комплексе с терапией Амоксиклавом® 2х был назначен в 28
(56%) случаях.
Роль трансмиссивных инфекций в развитии воспалительных заболеваний органов
малого таза спорна и не до конца изучена. Последние нередко выделяются в
ассоциативной флоре вкупе с другими патогенами, и объективно судить об их
истинной роли сложно. И если C. trachomatis в настоящее время считают
безусловным патогеном, то отношение к микоплазмам, выделяемым в ассоциации с
другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами, неоднозначно – от
признания их бесспорными возбудителями воспалительного процесса до отношения к
ним, как к паразитирующим микроорганизмам [2,3,6].
Результаты лечения и их обсуждение
Средняя продолжительность терапии Амоксиклавом® 2х составила 9,8±1,8 дней,
средняя продолжительность терапии Рокситромицином Лек составила 8,8±1,8 дней.
В результате проведенного лечения симптомы ВЗОМТ (выраженность которых до
начала терапии составила в среднем 3,0±0,57 балла) по окончании терапии
купировались. Выраженность их после лечения составила в среднем 1,16±0,4 балла.
Температура тела нормализовалась у всех пациенток.
Нормализовались показатели крови: среднее число лейкоцитов по окончании
терапии составило 6,2±1,5х109 л.
Аналогичные положительные изменения претерпели и остальные исследуемые
показатели. Среднее количество палочкоядерных форм нейтрофилов по окончании
терапии составило 3,3±1,8%. Среднее значение СОЭ по окончании терапии составило
8,6±3,1 мм/час. Среднее число дней гипертермии после начала терапии Амоксиклавом®
2х составило 3,0±2,3 дня. Среднее число дней до клинического излечения составило
7,3±2,8 дня.
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование до и после окончания
лечения. По данным ультразвукового исследования результаты лечения
распределились следующим образом: излечение у 35 (70%) и улучшение у 15 (30,0%)
пациенток.
Клинические исходы по окончании антибиотикотерапии Амоксиклавом 2х ±
Рокситромицином Лек распределились следующим образом: излечение у 40 (80,0%),
улучшение у 10 (20%).
По окончании антибиотикотерапии микробиологическое исследование было
проведено 18 (36%) пациенткам. У одной пациентки выделен эпидермальный
стафилококк. Исследование методом ПЦР было проведено 20 (40%) пациенткам. В
одном случае выделены G.vaginalis. Полученные данные свидетельствуют о
высокой активности данных антибактериальных препаратов у амбулаторных пациенток
со ВЗМОТ.
Побочные эффекты на фоне антибиотикотерапии встретились в 8 (16%) случаев, из
них колонизация грибами рода Candida в 6 (12%) случаев, диарея – в 2 (4%)
случаях. Необходимо отметить, что 40 (80,0%) пациенток получали терапию
антибиотиками в анамнезе и микробиоценоз влагалища у большинства женщин был
изначально нарушен.
Все побочные эффекты имели легкую или умеренную степень клинического
проявления и не потребовали отмены терапии.
Ретроспективно анализируя полученные данные, мы считаем, что
антибактериальную терапию у больных с хроническими воспалительными заболеваниями
в ряде случаев целесообразно дополнять антимикотическими препаратами, а по
окончании лечения некоторым больным необходимо проводить коррекцию биоценоза
лечебными дозами пробиотиков.
Таким образом, при тщательном отборе пациенток со ВЗОМТ, а также при
адекватно–широком спектре антибактериальной активности применяемого антибиотика
возможно амбулаторное лечение пациенток под клиническим, лабораторным и
ультразвуковым контролем.
Амоксиклав® по спектру антибактериального действия является одним из самых
адекватных препаратов для лечения инфекций (в том числе и амбулаторных) в
гинекологической практике. Преимуществом Амоксиклава® 2х является возможность
приема 2 раза в сутки.
Литература:
1. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Антибактериальная терапия в гинекологии.//
Фарматека, 2002, № 2 [65], стр 68 – 72.
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнойная гинекология
(практическое руководство). – М.: «Медпресс», –2001. –282 с.
3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и
гинекологии//Практическое руководство по диагностике и антимикробной терапии,
М., 2003, изд– во «Боргес», 55с.
4. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних
половых органов женщин. – М.: Медицина, 1987, 160 с.
5. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной
химиотерапии, М., 2002, изд–во «Центр по биотехнологии, медицине и фармации»,
127 с.
6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory
disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39(4): 285–96.
7. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB Rate of hospitalization
for gynecologic disorders among reproductive–age women in the United States. //
J. Obstet. Gynecol. 1995 Nov;86(5):764–9
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
