|
К.м.н. Т.М. Творогова
РМАПО
В структуре гинекологических заболеваний детского возраста воспалительные
поражения гениталий занимают ведущее место. Клиническое значение указанной
патологии определяется не только ее частотой, но и тем, что она может явиться
причиной серьезных нарушений репродуктивной системы в дальнейшем.
У девочек допубертатного «нейтрального» периода (в среднем до 10 лет)
наружные половые органы и влагалище наиболее подвержены воспалительным процессам
с развитием вульвитов и вагинитов. При этом самым распространенным является
сочетанное поражение, трактуемое как вульвовагинит.
Сказанное определяется прежде всего физиологическими особенностями и
этапностью становления биоценоза половых путей растущей девочки.
Микрофлора вульвы и влагалища девочек в норме в зависимости от возраста
Биоценоз половых путей растущей девочки изучен достаточно хорошо, что дало
возможность выработать критерии для оценки его состояния в норме и при
патологии. Формирование естественной микрофлоры влагалища у здоровой девочки –
сложный многофакторный процесс, в основе которого лежит взаимодействие
гормональной системы с иммунологическими особенностями организма. При этом
доминирующее значение имеет функциональное состояние яичников, наличие
лактофлоры и состояние местного иммунитета.
У новорожденной девочки влагалище стерильно, но уже через 12 часов
после рождения слизистая заселяется бактериями, среди которых преобладают
лактобациллы (палочка Додерлейна). Последние расщепляют гликоген влагалищного
эпителия с образованием молочной кислоты, что формирует кислую реакцию
влагалищной среды, которая и защищает слизистую от контаминации экзогенными
микроорганизмами.
К 20–му дню жизни материнские гормоны (прогестерон, эстрогены),
обеспечивающие пролиферацию вагинального эпителия и его высокую степень
насыщения гликогеном, выводятся из организма. Мазок принимает атрофический
характер – эпителий истончается, лактобактерии исчезают, реакция среды
становится слабо–щелочной или нейтральной. При этом влагалище заселяется
кокковой и бациллярной флорой.
Обследование здоровых девочек с 2–х месячного возраста до менархе показало
преобладание следующих микроорганизмов:
· эпидермальный стафилококк – 84% случаев;
· дифтероиды (коринебактерии) – 80%;
· бактероиды и пептококки – 76%;
· пептострептококки – 56%;
· эубактерии – 32%;
· гарднерелла вагиналис – 32 % ( в школьном возрасте);
· микоплазма – 9% (в основном до 9 лет) случаев.
Наибольшая частота вульвовагинитов приходится на «нейтральный» период и
составляет, по данным различных авторов, 82–85% в структуре гинекологической
заболеваемости.
После 9 лет повышается эстрогенная секреция и вновь происходят
изменения во влагалищном эпителии в виде усиления пролиферации, созревания,
накопления гликогена, и к 10 годам начинается заселение лактобациллами, со
смещением рН среды в кислую сторону.
К 12 годам в мазке преобладает лактофлора. Повышение эстрогенной
стимуляции приводит к дальнейшему созреванию эпителия, размножению лактобацилл и
к 13–14 годам рН влагалищной среды становится кислой.
Частота вульвовагинитов после 10 лет снижается до 30–40%, уступая в
пубертатном периоде заболеваниям, именуемым расстройствами менструальной
функции.
Классификация
В основу большинства классификаций вульвовагинитов у девочек положен
этиологический принцип. Наиболее удобной для использования в практической работе
является классификация, приведенная в таблице 1.
Исходя из приведенных данных следует, что к основным факторам, способствующим
инфицированию половых путей у девочек, следует отнести:
· анатомо–физиологические особенности гениталий у девочек;
· экстрагенитальные заболевания различной природы;
· экзогенные патологические факторы.
Имеют значение неблагоприятные социально–бытовые условия, несоблюдение правил
личной гигиены.
Однако ведущая роль принадлежит причинному инфекционному фактору.
В большинстве случаев (в 72%) у девочек до 10 лет этиологическим фактором
вульвовагинитов является бактериальная флора, представленная:
· кишечной палочкой у 60% больных;
· золотистым стафилококком у 21%;
· диплококком у 11%;
· энтерококком у 7%;
· хламидиями у 13%;
· анаэробной флорой – 7%.
В возрасте от 10 до 15 лет среди вульвовагинитов чаще
встречаются микотические, что может быть обусловлено кислой реакцией влагалищной
среды, благоприятной для грибов, а также наличием взаимосвязи с предшествующей
антибактериальной терапией. Согласно литературным данным, наиболее часто
встречаются:
· грибы рода Кандида у 46,7% больных;
· кишечная палочка у 37%;
· стафилококки у 14,5%;
· стрептококки у 20 %;
· ассоциации микроорганизмов у 7%.
Следует обратить внимание на возрастание этиологической роли стрептококковой
инфекции в развитии вульвовагинитов у девочек–подростков.
Несмотря на различие этиологических факторов вульвовагинитов, клинические
проявления в основном идентичны (табл. 2).
Необходимые исследования для установления и подтверждения диагноза включают
как общие, так и специальные методы обследования девочек (табл. 3).
При наличии клиники вульвовагинита в мазке:
– лейкоцитов больше 15 в п/зрения;
– слущенного эпителия – много;
– флора – смешанная, кокковая, палочковая, специфическая – в значительном
количестве (табл. 4).
Лечение
Лечение вульвовагинитов у девочек нередко является сложной задачей, требует
комплексной терапии и предполагает дифференцированную тактику. При тяжелых
проявлениях воспаления, частых рецидивах, кроме соблюдения личной гигиены и
проведения местного противовоспалительного лечения, необходима терапия основного
заболевания, санация очагов хронической инфекции, повышение защитных сил
организма (табл. 5).
Местная антибиотикотерапия применяется при рецидивирующем характере течения и
только при идентифицированной патогенной микрофлоре с определением ее
чувствительности к антибактериальным препаратам (табл. 6). При тяжелых
вульвовагинитах показано парентеральное введение антибактериальных препаратов.
Учитывая частоту анаэробов, участвующих в развитии вагинитов, а также тяжесть
анаэробной инфекции, многие авторы рекомендуют широкое использование в его
лечении метронидазола, эффективного в отношении Trichomonas
vaginalis, бактероидов, фузобактерий. При наружном применении препарат
обладает также антиоксидантным и противовоспалительным дерматопротективным
действием. Метронидазол действует синергически с другими антибиотиками. Внутрь
детям старше 15 лет назначают по 250–500 мг 2–3 раза в сут. Детям до 15 лет
назначают в дозе 20–40 мг/кг в сут., в 3 приема. Свечи и вагинальные таблетки
назначают по 1 шт. (500 мг) на ночь. Внутривенное введение показано при тяжелом
течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.
Для детей старше 12 лет разовая доза при внутривенной инфузии составляет 500 мг,
интервал между введениями 8 ч. Длительность курсов лечения и частота их
проведения определяются индивидуально.
На заключительном этапе этиотропного лечения с целью коррекции вагинальных
дисбиотических процессов применяются местно и энтерально такие препараты, как,
бифидумбактерии, лактобактерин, биовестин–лакто.
Лечение микотического вульвовагинита у девочек
Микотический вульвовагинит в большинстве случаев является частным проявлением
кандидоза, развитию которого способствуют тяжелые соматические и инфекционные
заболевания, нарушение обмена, гиповитаминозы, нерациональное использование
антибиотиков широкого спектра действия, иммунодефицитные состояния. В связи с
этим обязательным условием эффективного лечения кандидоза гениталий является
сведение к минимуму или устранение указанных факторов, что достигается:
1) лечением основного заболевания;
2) диетотерапией с ограничением продуктов, богатых углеводами;
3) витаминотерапией и иммунокорригирующими средствами;
4) десенсибилизирующей терапией.
Особенностью кандидозного вульвовагинита является упорное течение, склонность
к рецидивированию. Поэтому специфическое лечение, как правило, должно быть
длительным, курсовым. Количество курсов – не менее 2–3, перерыв между курсами
7–10 дней.
При микотическом поражении гениталий у девочек нередко возникают ассоциации с
бактериями, простейшими. В этих случаях целесообразно применение препаратов,
обладающих не только антимикотической активностью, но и проявляющих
антибактериальное воздействие на грамположительные и грамотрицательные
микроорганизмы, а также имеющих антипаразитарное действие (табл. 7, 8).
К таким препаратам (из указанных выше) относятся:
Изоконазол – активен в отношении дрожжеподобных грибов,
грамположительных микробов (стафилококки, микрококки, стрептококки).
Миконазол – выражена активность в отношении грибов рода Кандида и
грамположительной микрофлоры
Сангвиритрин – обладает широким спектром антимикотической и
антимикробной активности, действуя на грамположительные и грамотрицательные
микроорганизмы. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов микробов.
В последние годы стали применяться комбинированные препараты для лечения
микотических и смешанных вульвовагинитов. Литературные данные свидетельствуют об
их высокой эффективности, позволяющей добиться полного клинического и
микробиологического выздоровления при отсутствии побочных реакций. В то же время
сведений о применении комбинированных препаратов в педиатрической практике
фактически нет, имеются лишь отдельные наблюдения.
В перерывах между курсами специфической антимикотической местной терапии
проводят неспецифическую терапию широко известными средствами:
· 2% раствором соды;
· 20% раствором буры в глицерине;
· жидкостью Кастеллани;
· 1% раствором йодинола;
· генциан–виолетом 1:5000;
· основным фуксином 1:5000.
Вышеперечисленные средства способствуют удалению мицелия гриба, нарушают
процесс прикрепления гриба к слизистым, тормозят его размножение.
Эффективность лечения микотического вульвита увеличивается при сочетанном
применении антимикотических средств местно и энтерально. Общее лечение
становится обязательным при неэффективности местного, в частности, при
рецидивировании процесса и его генерализации.
Кетоконазол – высокоэффективный антимикотический препарат. Однако при
лечении возможны серьезные побочные реакции, обладает кумулятивным эффектом. В
связи с этим применение препарата ограничено.
Натамицин – малотоксичен, к нему чувствительны большинство патогенных
дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. По данным сотрудников кафедры
педиатрии РМАПО, препарат эффективен, хорошо переносится больными, в т.ч. детьми
первого года жизни, побочных реакций не отмечено.
С целью восстановления биоценоза влагалища и коррекции местного иммунитета
после проведенной комплексной терапии микотического вульвовагинита целесообразно
назначение эубиотиков (ацилакт, лактобактерин и др.) в свечах ректально и
вагинально.
Исходя из вышеизложенного, тактика лечения вульвовагинитов у девочек должна
быть строго дифференцирована и определяться как этиологическим фактором, так и
состоянием макроорганизма в целом. Внедрение в практику современных
антибактериальных и антимикотических препаратов позволяет не только повысить
эффективность терапии воспалительных заболеваний гениталий у девочек, но и
снизить число рецидивов, профилактировать хронизацию процесса, избежать
отдаленных последствий перенесенного воспаления гениталий.
Литература:
1. Кохреидзе Н.А., Кравченко М.Е.. Становление вагинальной микрофлоры в
возрастном аспекте // Ж. Детская больница, 2002, 3: 45–47.
2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного нарушения
микроценоза влагалища // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002;
т.1, 2: 73–76.
3. Лебедев В.А., Давыдов А.И. Урогенитальный хламидиоз // Вопросы
гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002; т.1, 2: 25–30.
4. Коколина В.Ф., Бижанова Д.А. Диагностика и лечение вульвовагинитов // Ж.
Педиатрия, 1993№ 6: 57–59.
5. Коколина В.Ф., Зубакова О.В. Диагностика и лечение урогенитальных инфекций
в гинекологии детского и подросткового возраста. Методическое пособие. М. 1998.
6. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков
// Ленинград «Медицина». 1988, 126–146.
7. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология // Москва, 2001,
177–253.
8. Серов В.Н. с соавт. Значение генитальных инфекций в формировании
распространенных гинекологичесих заболеваний и их современное лечение //
Информационное письмо, Москва, 1997.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
