|
Н.А. Щукина, С.Н. Буянова, О.К. Федорович, И.А. Аполихина, Л.А.
Колесникова, Т.А. Митюшкина, Е.О. Пескова
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва
Кубанская государственная медицинская академия, Краснодар
Женская консультация № 6, Краснодар
НИИ детской гематологии, Москва
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют
собой сложную и недостаточно изученную проблему, причиняющую серьезные
медицинские, социальные и экономические потери во всем мире [8]. В России
пациентки с воспалительными заболеваниями составляют 60–65% среди амбулаторных и
до 30% – среди стационарных гинекологических больных [4].
Исходом воспалительных заболеваний является не только эктопическая
беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и
полная потеря репродуктивной функции.
Даже последствия «банального» сальпингита остаются достаточно серьезными:
после однократного эпизода острого гнойного воспаления органов малого таза 40%
пациенток в последующем становятся бесплодными [9].
По данным H. Buchan и М. Vessey [7], пациентки с диагнозом воспалительных
заболеваний органов малого таза в 10 раз чаще, чем в популяции, страдают
хроническим болевым синдромом, у них в 6 раз чаще диагностируется эндометриоз,
их в 10 раз чаще оперируют по поводу внематочной беременности.
Несмотря на все достижения клинической фармакологии и оперативной
гинекологии, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза остается
одной из самых актуальных проблем медицины.
Современные подходы к консервативному лечению гинекологических заболеваний
невозможно представить без антибактериальной терапии. В то же время проблема
рациональной антибиотикотерапии гинекологических больных представляет серьезные
трудности и остается одним из самых сложных вопросов практической гинекологии.
Это связано с изменяющимся спектром возбудителей инфекционных заболеваний
(наличием смешанной аэробной, анаэробной и атипичной микрофлоры), а также
увеличением и распространением резистентности микроорганизмов (в частности,
продуцирущих b-лактамазы), вызывающих инфекции в гинекологической практике.
Если проблема антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии в условиях
акушерско–гинекологического стационара достаточно хорошо освещена в
отечественной и зарубежной литературе [1–3,5–6], то вопросы рациональной
антибиотикотерапии в условиях поликлиники еще ждут своего разрешения. Поэтому
целью проведения нашей программы явилась оценка эффективности использования
амоксициллина/клавуланата 1000 мг (Амоксиклав® , Лек) ± рокситромицин (Рокситромицин
Лек, Лек) при воспалительных заболеваниях органов малого таза у амбулаторных
гинекологических больных.
Материалы и методы
В программу было включено 77 женщин в возрасте 18 и более лет с
воспалительными заболеваниями органов малого таза: острым (8 пациенток),
подострым (10 пациенток) или хроническим сальпингоофоритом в стадии обострения
(59).
Все больные обратились в поликлинику с жалобами на боли внизу живота,
изменение общего состояния (появление слабости, недомогания, дизурических
расстройств), наличие патологических выделений из половых путей.
Известно, что отбор пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого
таза для амбулаторного лечения представляет собой значительные трудности,
связанные прежде всего с оценкой стадии (тяжести) воспаления.
Поэтому к критериям исключения были отнесены наличие у пациенток
воспалительных заболеваний, требующих госпитализации (гнойных воспалительных
заболеваний, заболеваний, развившихся на фоне ношения ВМК, после родов, абортов,
а также после любых внутриматочных вмешательств; послеоперационных инфекционных
осложнений, а также патологии, нуждающейся в проведении дифференциального
диагноза с острыми хирургическими заболеваниями). Из программы также были
исключены пациентки с тяжелой экстрагенитальной патологией, а также больные,
имеющие повышенную чувствительность к препаратам или их компонентам (амоксициллину,
клавулановой кислоте, рокситромицину).
Пациентки получали терапию Амоксиклавом 1000 мг х2 раза в день (во время еды)
в течение 7–10 дней. Амоксиклав 1000 мг представляет собой комбинацию 875 мг
амоксициллина (аминопенициллина с широким спектром антибактериальной активности)
и 125 мг клавулановой кислоты (необратимого ингибитора b-лактамаз). К показаниям
к добавлению к терапии Рокситромицина Лек в дозе 300 мг в день в 1–2 приема
per os относились: указание на инфицирование атипичными микроорганизмами (C.
trachomatis) в анамнезе, инфицирование атипичными микроорганизмами на момент
начала исследования, первоначальная неэффективность терапии.
Результаты
Средний возраст больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза
составил 28,9±7,8 лет.
Известно, что в гинекологии превалирует восходящий путь инфекции, поэтому у
37 наших пациенток (48,1%) имелся сопутствующий эндомиометрит.
Все пациентки обследуемой группы имели регулярные половые контакты.
Множественные половые связи в анамнезе отмечались у 19 (24,7%) женщин.
Заболевания, передающиеся половым путем, встречались у 41 (53,2%) пациенток.
Большое количество половых партнеров и незащищенные половые контакты явились
одной из основных предпосылок развития воспалительных заболеваний органов малого
таза.
ВЗОМТ в анамнезе имелись у 49 (63,6%) женщин, хирургическое вмешательство в
анамнезе отмечалось у 14 (18,2%).
Терапию различными видами антибиотиков ранее получали большинство – 60
(77,9%) пациенток.
Продолжительность заболевания до обращения к врачу в среднем составила
12,0±12,5 дней. Следует отметить, что у большинства больных со ВЗОМТ имелась
субфебрильная температура (среднее значение температуры тела до начала терапии
составило 37,2±0,5°C).
Основным клиническим симптомом у подавляющего большинства пациенток был
болевой. Боль локализовалась преимущественно в нижней части живота у 71 (92,2%)
пациентки.
При влагалищном исследовании у больных с воспалительными заболеваниями
придатков матки наиболее часто определялись следующие симптомы:
· болезненность при пальпации шейки матки – у 54 (70,1%) пациенток;
· болезненность или чувствительность придатков матки при исследовании – у 65
пациенток (84,4%).
Патологические выделения из влагалища имелись у 60 (77,9%) больных. При
исследовании цервикального отделяемого до начала терапии 10 и более лейкоцитов в
поле зрения в мазке по Граму определялись у 69 (89,6%) пациенток.
Анализ результатов клинического анализа крови у больных с ВЗОМТ показал, что
среднее содержание лейкоцитов в периферической крови до начала терапии составило
(8,3±2,5)х109 л. Среднее содержание палочкоядерных форм до начала
терапии составило 4,8±3,3%.
Показателем, сохранившим свою информативность, явилась скорость оседания
эритроцитов, среднее ее значение до начала терапии составило 14,7±6,9 мм/ч.
Таким образом, клиническая картина у всех обследованных пациенток
соответствовала I стадии воспалительных заболеваний органов малого таза.
Выраженность симптомов до начала терапии составила 2,9±0,6 балла (1 –
расценивалось как отсутствие симптомов ВЗОМТ, 2 – как слабая выраженность этих
симптомов, 3 – их умеренная выраженность, 4 – выраженные симптомы ВЗОМТ).
Средняя продолжительность терапии Амоксиклавом 1000 мг составила 9,8±1,4
дней. В 45 случаях (58,4%) к терапии был добавлен Рокситромицином Лек в дозе 300
мг в день в 1–2 приема per os. Cредняя продолжительность терапии
Рокситромицином Лек составила 9,0±2,2 дней.
В результате проведенного лечения симптомы ВЗОМТ (выраженность которых до
начала терапии составила 2,9±0,6 балла) купировались. Выраженность их после
лечения составила 1,1±0,4 балла (1 балл соответствует отсутствию симптомов ВЗОМТ).
Температура тела нормализовалась у всех пациенток, и ее значение по окончании
терапии составило 36,6±0,2°C. В среднем для нормализации температуры тела
потребовалось 3,2±2,2 дня. Среднее число дней до получения клинического эффекта
составило 6,9±2,7.
На фоне терапии нормализовались показатели крови: среднее число лейкоцитов по
окончании терапии составило (6,0±1,6)х109 л, т.е. наблюдалось
достоверное снижение по сравнению с исходными показателями (8,3±2,5х109
л). Положительные изменения претерпели и остальные исследуемые показатели:
среднее содержание палочкоядерных форм нейтрофилов по окончании терапии
составило 2,9±1,7% (до начала терапии – 4,8±3,3%). Среднее значение СОЭ по
окончании терапии – 7,9±3,3 мм/ч (до начала терапии – 14,7±6,9 мм/ч).
По окончании антибиотикотерапии при исследовании цервикального отделяемого 10
и более лейкоцитов в поле зрения в мазке по Граму определялись лишь у 6 (7,8%)
пациенток [до лечения – у 69 (89,6%)].
Всем пациенткам проводилось ультразвуковое исследование до и после окончания
лечения. По данным ультразвукового исследования эффективность проведенной
терапии распределилась следующим образом: излечение – у 56 пациенток (72,7%),
улучшение – у 21 пациентки (27,3%).
Клиническая эффективность терапии распределилась следующим образом: излечение
у 63 (81,8%) больных, улучшение – у 14 (18,2%).
Обсуждение
В ходе многих исследований показано [1–6,9], что этиология воспалительных
заболеваний органов малого таза характеризуется смешанной флорой.
Антибактериальная терапия является базовым лечебным мероприятием, направленным
на купирование острых проявлений воспаления и подавление микробного возбудителя.
Ее целесообразно начинать как можно раньше после манифестации заболевания.
Естественно, что выбор антибактериальных препаратов для лечения ВЗОМТ должен
быть ориентирован на вероятных возбудителей инфекции, ее природу и тяжесть.
Должен также учитываться характер резистентности микроорганизмов к
антибактериальным препаратам.
В своей практике мы придерживаемся следующих принципов выбора препарата
для антибактериальной терапии в поликлинических условиях:
· Воздействие на основные патогены: препарат должен обладать широким спектром
антибактериальной активности (применение антибиотиков узкого спектра действия
целесообразно в редких случаях, подтвержденных адекватным микробиологическим
исследованием).
Роль трансмиссивных инфекций в развитии воспалительных заболеваний органов
малого таза спорна и не до конца изучена. Микроорганизмы нередко выделяются в
ассоциативной флоре вкупе с другими патогенами, и объективно судить об их
истинной роли сложно. И если C. trachomatis в настоящее время считают
безусловным патогеном, то отношение к менее патогенным микоплазмам, выделяемым в
ассоциации с другими, гораздо более вирулентными микроорганизмами, неоднозначно
(от признания их возбудителями воспалительного процесса до так называемого
паразитизма) [2,3,6].
Мы считаем целесообразным проведение специфического лечения, направленного на
подавление атипичных (внутриклеточных) возбудителей при их выявлении у пациенток
с активным воспалительным процессом внутренних половых органов.
· Необходима терапия средними разовыми и суточными дозами с соблюдением
кратности введения, длительность терапии должна составлять не менее 7–10 суток.
· Целесообразно применение препаратов в пероральной форме, желательно в виде
монотерапии. В целях лучшего комплайенса предпочтительно использование
препаратов с меньшей кратностью приема в сутки.
· Для эффективного лечения и исключения повторной контаминации необходимо
исключение половой жизни (или строгое использование способов барьерной
контрацепции) на период лечения, а также обязательное лечение партнера. Исходя
из знаний клинической фармакологии и спектра микробных возбудителей, для лечения
больных с воспалительными заболеваниями придатков матки как стационарно, так и в
амбулаторных условиях в последние годы мы широко используем фиксированные
комбинации пенициллинов с ингибиторами b-лактамаз, в частности, амоксициллин/клавулановую
кислоту (Амоксиклав®, Лек). Преимущество данного препарата заключается в его
высокой активности в отношении аэробных и анаэробных бактерий, в том числе
продуцирующих b-лактамазы. В то же время по сравнению со многими другими
препаратами этот препарат эффективен в отношении энтерококков – микроорганизмов,
играющих важную роль в развитии воспалительных гинекологических заболеваний. В
ходе программы была показана эффективность антибиотика при ВЗОМТ.
Таким образом, полученные результаты еще раз подтверждают, что при тщательном
отборе пациенток со ВЗОМТ, а также при адекватно–широком спектре
антибактериальной активности применяемого антибиотика возможно амбулаторное
лечение пациенток под строгим клиническим, лабораторным и ультразвуковым
контролем.
Литература:
1. Буянова С.Н., Щукина Н.А. Антибактериальная терапия в гинекологии.//
Фарматека, 2002, № 2 [65], стр 68 – 72.
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н. Щукина Н.А. Гнойная гинекология
(практическое руководство). – М.: «Медпресс», –2001. –282 с.
3. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекции в акушерстве и
гинекологии//Практическое руководство по диагностике и антимикробной терапии,
М., 2003, изд– во «Боргес», 55 с.
4. Савельева Г.М., Антонова Л.В. Острые воспалительные заболевания внутренних
половых органов женщин. – М.: Медицина, 1987, 160 с.
5. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной
химиотерапии, М., 2002, изд–во «Центр по биотехнологии, медицине и фармации»,
127 с.
6. Dodson M.G. Antibiotic regimens for treating acute pelvic inflammatory
disease. An evaluation. //J. Reprod. Med., 1994; 39(4): 285–96.
7. Buchan H. , Vessey M. , Goldacre M. , Fairweather J. Morbidity following
pelvic inflammatory disease // Br. J. Obstet. Gynaecol. – 1993. – Jun. – V. 100.
– N 6.– P. 558–562.
8. Velebil P, Wingo PA, Xia Z, Wilcox LS, Peterson HB. Rate of
hospitalization for gynecologic disorders among reproductive–age women in the
United States. // J. Obstet. Gynecol. 1995, V. 86.– (5).– P. 764–769.
9. Wolner–Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atypical pelvic inflammatory
disease: subacute, chronic, or subclinical upper genital tract infection in
women. In: Holmes KK, March P–A, Sparking PF, eds. Sexually Transmitted Diseases.
2nd ed. New York: McGraw–Hill, 1990. P. 614–620.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
