|
Профессор Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова
РМАПО
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является признанным, эффективным и
широко применяемым методом лечения климактерических расстройств и профилактики
последствий эстрогенного дефицита. Однако несмотря на сорокалетнюю историю
использования и огромное количество исследований в проблеме ЗГТ остается много
спорного и нерешенного. Как это ни парадоксально, но представители различных
клинических школ по-разному отвечают даже на такие базисные вопросы, как «когда
начинать ЗГТ?» и «как долго продолжать ЗГТ?». Врачи также отличаются большим или
меньшим консерватизмом в вопросе о противопоказаниях к такому лечению. А если
учесть наличие большого количества препаратов и нескольких доступных
лекарственных форм, то проблема планирования заместительной гормональной терапии
представляется еще более сложной.
В любом случае решение о проведении заместительной гормональной терапии - это
совместное решение пациентки и врача, причем врачу необходимо не только оценить
показания, противопоказания к ЗГТ, но и предоставить женщине всю необходимую для
принятия решения информацию. В частности, пациентка должна знать о том, что
планируемое лечение эффективно в отношении психо-вегетативных проявлений
дефицита эстрогенов, в профилактике остеопороза и пр. В то же время, например,
протективный эффект в отношении болезни Альцгеймера или рака толстого кишечника
нельзя считать полностью доказанным, а вопрос о степени риска рака молочной
железы и эндометрия остается открытым. Врач должен предоставить пациентке
информацию о том, имеет ли она сама повышенный риск осложнений дефицита
эстрогенов, скажем, остеопороза при исходной остеопении или ишемической болезни
сердца, при дислипидемии и пр. Оптимальным препаратом, восполняющим недостаток
женских половых гормонов в период постменопаузы, является Паузогест,
представляющий собой комбинацию эстрогена и прогестагена. Паузогест устраняет
вегето-сосудистые, психоэмоциональные и другие климактерические
эстроген-зависимые расстройства, предотвращает развитие постменопаузального
остеопороза. Лечение проводят постоянно по 1 таб./сут.
Когда начинать заместительную гормонотерапию? На наш взгляд, наиболее
обоснованным моментом начала заместительной гормональной терапии является
период, когда у женщины развивается комплекс характерных вегетативных и
психо-эмоциональных нарушений - приливы, потливость, нарушение сна, нервозность
и пр. Обычно эти симптомы появляются незадолго до прекращения менструаций, но
могут начать беспокоить пациентку и значительно раньше. В достаточно частой
ситуации, когда симптомы продолжают беспокоить и после наступления менопаузы,
также весьма эффективен Паузогест, применение которого должно
начинаться не ранее, чем через год после наступления менопаузы. В любом случае
выбор препарата для ЗГТ у женщин, принявших решение о необходимости такого
лечения спустя несколько лет после менопаузы, затруднен и фактически ограничен
тиболоном и модуляторами рецепторов эстрогенов.
Как долго следует продолжать прием препаратов для ЗГТ? Этот вопрос
остается открытым. Основной лимитирующий фактор - риск заболевания раком
молочной железы. Показано, что при продолжительности лечения до 5 лет риск рака
молочной железы увеличивается незначительно, тогда как при приеме препаратов в
течение 15 лет и более - может возрастать до 50%. Таким образом, назначение ЗГТ
в течение более 5 лет возможно только при раннем наступлении менопаузы и в тех
ситуациях, когда чрезвычайно высок риск таких осложнений эстрогенного дефицита,
которые могут уменьшить продолжительность жизни и значительно ухудшить ее
качество. По-видимому, по истечении пятилетнего срока терапии рациональнее
обратиться к возможности коррекции отдельных проявлений дефицита эстрогенов,
например, использовать препарат эстриол при урогенитальных растройствах и
инконтиненции, препараты - для профилактики остеопороза, а также дополнять
лечение препаратами гормонов лекарственными средствами с вегетокорригирующей
активностью, седативными средствами, анксиолитиками и пр.
Пациентке, желающей начать применение препаратов для ЗГТ, необходимо
выполнить следующие исследования:
· маммография;
· УЗИ органов малого таза;
· РАР-тест;
· Пайпель-биопсия эндометрия;
· биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза,
g-глутамилтранспептидаза, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, липиды
сыворотки крови);
· коагулограмма;
· общий клинический анализ крови;
· ЭКГ;
· компьютерная абсорбционная денситометрия.
При планировании заместительной гормональной терапии необходимо учитывать
абсолютные и относительные противопоказания к применению гормональных
препаратов.
Абсолютные противопоказания широко известны, они, в частности, включают
наличие у пациентки злокачественных новообразований, острых тромбоэмболических
заболеваний, тяжелых болезней печени, маточных кровотечений неуточненного генеза
и др. Отдельного внимания заслуживают некоторые клинические ситуации, когда
имеются относительные противопоказания к ЗГТ.
Первое, на чем хотелось бы остановиться, - это дислипидемия. Широко известен
тот факт, что эстрогенотерапия способствует нормализации спектра липидов
сыворотки крови за счет повышения содержания липопротеидов высокой плотности и
снижения содержания липопротеидов низкой плотности. Однако при исходной
гипертриглицеридемии концентрация триглицеридов на фоне ЗГТ может увеличиваться
еще больше. Эта ситуация потенциально опасна не только возможностью появления и
прогрессирования атеросклероза, но и развитием панкреатита (а также,
по-видимому, манифестацией сахарного диабета) вследствие широко известного
повреждающего воздействия высоких концентраций триглицеридов на ткань
поджелудочной железы. Проблему можно в некоторых случаях решить, применяя вместо
препаратов для перорального применения препараты для трансдермального
использования (гели, пластыри и пр). Перспективным является сочетанное
применение ЗГТ со статинами или фибратами.
Другой заслуживающий обсуждения вопрос - возможность назначения ЗГТ при
болезнях сердечно-сосудистой системы. При дисгормональной кардиомиопатии
назначение препаратов для заместительной гормональной терапии (Паузогест)
является методом выбора. Почти так же стали рассматривать ЗГТ при транзиторной
артериальной гипертензии, манифестировавшей в перименопаузальном периоде.
Особого внимания заслуживают пациентки с ишемической болезнью сердца в связи с
повышенным риском гиперкоагуляции.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
