|
Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, профессор В.М.
Сидельникова, д.м.н. А.А. Агаджанова, к.м.н. Н.К. Тетруашвили
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Больные с привычным невынашиванием беременности составляют группу риска по
развитию плацентарной недостаточности, ведущей к гипотрофии и хронической
внутриутробной гипоксии плода. Согласно современным представлениям при развитии
гипоксии именно плод индуцирует преждевременные роды, тогда как нормализация
внутриутробного состояния плода может вести к успешному пролонгированию
беременности.
Плацентарная недостаточность (ПН) – это патофизиологический феномен,
состоящий из комплекса нарушений трофической, эндокринной и метаболической
функций плаценты, ведущих к ее неспособности поддерживать адекватный и
достаточный обмен между организмами матери и плода. Синдром ПН имеет
мультифакториальную природу.
Привычное невынашивание беременности осложняется ПН, согласно данным
литературы, в 47,6–77,3% наблюдений.
Профессор Г.М. Савельева выделяет 3 формы плацентарной недостаточности:
– гемодинамическая, вызванная нарушениями в маточно–плацентарном
и плодово–плацентарном бассейнах;
– плацентарно–мембранная, характеризующаяся снижением
способности плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
– клеточно–паренхиматозная, связанная с нарушениями клеточной
активности трофобласта и плаценты.
Также описано подразделение ПН по срокам ее возникновения. Выделяют
первичную ПН до 16 недель, к которой приводят сосудистая и
ферментативная недостаточность вследствие нарушения гормональной функции
яичников, изменений в эндо– и миометрии, соматические заболевания женщины и
вредные факторы окружающей среды.
Вторичная ПН является следствием нарушения маточного кровотока в
результате гипотензии или гипертензии у матери, инфарктов, частичной отслойки
плаценты, изменений реологических свойств крови, а также воспалительных реакций
(плацентита).
Привычное невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную
проблему, и формирование ПН происходит под действием нескольких факторов. Это и
гормональная недостаточность, и нарушения васкуляризации и рецепции эндометрия,
и сосудистые, тромбофилические реакции. Вследствие описанных причин, без
проведения корригирующей патогенетической терапии ПН у больных с привычным
невынашиванием чаще носит первичный характер.
Различают острую и хроническую ПН. В патогенезе
острой недостаточности большую роль играет острое нарушение децидуальной
перфузии, переходящее в циркуляторное повреждение плаценты. Этот вид ПН
возникает, как следствие обширных инфарктов и преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы, в результате
чего сравнительно быстро наступает гибель плода и прерывание беременности.
Хроническая ПН наблюдается у каждой третьей женщины из группы высокого
перинатального риска. Как правило, можно четко выделить два основных пути
формирования хронической ПН:
– нарушения питательной функции или трофическая недостаточность, при которой
страдает всасывание и усвоение питательных веществ, а также синтез собственных
продуктов обмена плода;
– дыхательная недостаточность, заключающаяся в нарушении транспорта кислорода
и углекислоты.
Алгоритм обследования больных с невынашиванием в анамнезе группы риска по
развитию ПН должен включать:
– оценку роста и развития плода путем тщательного измерения высоты дна матки
и окружности живота беременной;
– ультразвуковую фетометрию;
– оценку состояния плода посредством изучения его двигательной активности и
сердечной деятельности (кардиотокография, эхокардиография, определение
биофизического профиля плода);
– ультразвуковую оценку состояния плаценты (локализация, толщина, площадь,
объем материнской поверхности, степень зрелости, наличие кист, кальциноз);
– изучение плацентарного кровообращения, кровотока в сосудах пуповины и
крупных сосудах плода (ультразвуковая допплерометрия);
– определение уровней гормонов в крови и специфических белков беременности в
динамике (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстриол, кортизол,
трофобластический b1–гликопротеин, плацентоспецифический a1–микроглобулин);
– оценку состояния метаболизма и гемостаза в организме беременной (кислотно–основное
состояние, ферменты АСТ, АЛТ, ЛДГ, ЩФ, креатинфосфокиназа, g–глутаминтранспептидаза,
объемный транспорт кислорода, показатели гемостазиограммы).
Основу терапии ПН составляют мероприятия, направленные на улучшение
маточно–плацентарного и фето–плацентарного кровотока. Препараты,
применяемые с этой целью, расширяют сосуды, расслабляют мускулатуру матки,
улучшают реологические свойства крови в системе «мать–плацента–плод».
Применение b-миметиков в минимальных дозах позволяет
нормализовать фето–плацентарный кровоток, повысить насыщение тканей плода
кислородом, ликвидировать ацидоз и нормализовать биохимические параметры.
Назначение препарата гексопреналин в профилактической дозе по 1/4–1/2 таблетки
(125–250 мкг) 4–6 раз в сутки длительно позволяет достичь устойчивой релаксации
матки и добиться повышения кровотока в сосудах плаценты, что особенно важно у
больных с привычным невынашиванием беременности, плацентарной недостаточностью,
многоплодием.
Мы располагаем опытом применения препаратов Актовегин и Инстенон при лечении
ПН у пациенток с невынашиванием беременности.
Актовегин – препарат, получаемый из крови телят. Его физиологические
компоненты обладают высокой биологической активностью (аминокислоты,
олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды, гликопептиды, электролиты и некоторые
микроэлементы), благодаря чему происходит мощная активация метаболических
процессов на уровне клетки. Под влиянием Актовегина улучшается транспорт глюкозы
и усвоение кислорода в тканях. Поглощение клеткой большого количества кислорода
приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает
энергетический потенциал тканей. Доказано, что эффекты Актовегина наиболее
выражены при гипоксическом характере повреждения тканей.
Актовегин позволяет нормализовать показатели гемодинамики, повышает доставку
кислорода и перфузию глюкозы в плаценте, стимулирует аэробное окисление и
обладает выраженным анаболическим влиянием на белковый обмен плода.
Рекомендуемая схема использования Актовегина в терапевтических целях включает
начало его применения с внутривенного капельного введения препарата через день 5
раз в дозе 5 мл в 250 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Далее
продолжают прием препарата перорально по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3–4
недель.
У больных с привычным невынашиванием возможно и профилактическое применение
Актовегина. В этом случае можно ограничиться пероральным назначением препарата
по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–3 недель.
При выраженной ПН, сопровождающейся хронической внутриутробной гипоксией
плода, Актовегин целесообразно сочетать с препаратом Инстенон, что
приводит к нормализации фето–плацентарного и маточно–плацентарного кровотока.
Инстенон представляет собой уникальный препарат, так как воздействие его
складывается из нескольких, а именно трех составляющих компонентов.
Во–первых, под действием гексобендина происходит ряд изменений на клеточном
уровне – повышается энергетический статус клеток за счет активации утилизации
глюкозы и кислорода путем анаэробного гликолиза. Этот эффект очень важен у
больных с привычным невынашиванием, так как именно тканевая гипоксия ведет к
задержке внутриутробного развития плода. Под действием гексобендина явления
тканевой гипоксии снижаются или полностью нивелируются.
Следующая составляющая Инстенона – этофиллин – увеличивает перфузионное
давление в зонах ишемии за счет влияния на ряд органов и тканей. Происходит
активация метаболизма миокарда, что способствует увеличению минутного объема
сердца. Как следствие улучшения кровообращения почечной ткани, возрастает
диурез, и, наконец, развивается бронходилатация, что также способствует
повышению доступа кислорода к тканям.
Третий компонент Инстенона – этамиван – обладает ноотропной активностью, что
выражается в активирующем воздействии на ретикулярную формацию головного мозга,
дыхательный центр, центры регуляции кровообращения. Этот эффект также имеет
важное значение, так как способствует улучшению периферического кровообращения в
тканях и органах.
Инстенон вводят в/в капельно медленно (16–20 капель в минуту) в дозе 2 мл в
250 мл 5% раствора глюкозы 5 раз через день. Далее целесообразно перейти на
пероральный прием препарата в дозе по 1 таблетке 3раза в день в течение 2–3
недель.
По нашим данным, у 97% больных с задержкой внутриутробного развития плода и
хронической внутриутробной гипоксией удается достичь улучшения показателей
состояния плода, из них у 75% – выраженная положительная динамика. Отмечено, что
нормализация метаболизма клеток, уменьшение или ликвидация явлений тканевой
гипоксии вследствие использования препаратов Актовегин и Инстенон положительно
сказывается на состоянии плода и пролонгировании беременности.
Необходим тщательный анализ причин, приведших к развитию угрозы
преждевременных родов. При превалировании инфекционного генеза – эффективно
назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной
микрофлоры к антибиотикам, при аутоиммунных нарушениях – индивидуальный подбор
антиагрегантов (Кардиомагнил, дипиридамол), при необходимости –
антикоагулянтов под тщательным контролем гемостазиограммы,
предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (эноксапарин и др.).
При гипотрофии плода к лечению добавляют растворы аминокислот –
инфезол, левамин, альвезин, внутривенно капельно на курс 5–7 введений.
Метаболическая терапия назначается комплексами по 10–12 дней с 2–3–недельными
перерывами.
В комплексе лечения при недостаточной эффективности медикаментозной терапии
могут использоваться курсы лечебного плазмафереза, способствующие нормализации
реологических свойств крови, а также повышению чувствительности к используемым
лекарственным препаратам. Выраженный положительный терапевтический эффект
отмечен при плазмозамещении растворами гидроксиэтилированного крахмала с
использованием кристаллоидных и белковых препаратов – альбумина. Курс лечения
состоит из 3 сеансов с интервалами 2–4 дня.
Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что ПН при невынашивании
беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно решить
во время беременности.
В связи с этим необходимо всестороннее обследование женщин до наступления
желанной беременности. Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно
начата и проведена еще до зачатия, что является профилактикой первичной
плацентарной недостаточности.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
