|
Профессор В.П. Козаченко
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН
Лейомиома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью
женских половых органов, выявляемой у 20–25% женщин репродуктивного возраста
[1]. Истинная же заболеваемость значительно выше, так как только 20–50%
пациенток с этой патологией имеют симптомы, обусловленные наличием опухоли.
Хотя в последние десятилетия достигнуты значительные успехи в изучении
патогенеза лейомиомы, этиология ее остается неизвестной.
Отсутствует единое общепризнанное мнение о характере лечебной тактики у
больных лейомиомой. Несмотря на достижения лекарственной терапии у пациенток с
этой патологией приходится констатировать, что хирургический метод является
по–прежнему ведущим [2].
Показаниями к оперативному лечению являются: повторяющиеся маточные
кровотечения, приводящие к возникновению малокровия; стойкий болевой синдром,
требующий применения анальгетиков; нарушение функции соседних с маткой органов
(мочевого пузыря и прямой кишки), проявляющееся соответственно учащением или
затруднением мочеиспускания и запорами; быстрый рост опухоли (более 4 недель в
течение года), размеры опухоли, превышающие величину матки при 14–недельной
беременности [3].
Выбор объема оперативного вмешательства у больных лейомиомой матки является
дискутабельным. Операция в объеме надвлагалищной ампутации матки обеспечивает
снижение частоты повреждения мочевых путей и уменьшение числа нарушений
сексуальной функции после операции. К сожалению, не у всех больных лейомиомой
матки своевременно выявляется сопутствующая патология (гиперпластический процесс
эндометрия и эндоцервикса, аденомиоз). Кроме того, у больных после
надвлагалищной ампутации матки могут возникать рецидивы опухоли и другая
патология в шейке матки [2].
В настоящее время у хирургического лечения больных с большими лейомиомами
матки появилась альтернатива – эмболизация маточных артерий.
Методика эмболизации маточных артерий используется в медицине последние два
десятилетия в качестве метода остановки послеродовых кровотечений и в других
акушерско–гинекологических ситуациях.
В 1990 году Jacques Ravina применил эмболизацию маточных артерий в качестве
подготовительного этапа перед операцией удаления матки. При этом он установил,
что у некоторых больных после эмболизации исчезали беспокоившие их симптомы и
отпадала необходимость в самой операции. Позднее он предложил использовать
эмболизацию маточных артерий в качестве самостоятельного метода лечения.
Эмболизация маточных артерий может быть произведена при любых размерах
миоматозных узлов. Исключение составляют субсерозные лейомиомы на ножке и
подозрение на наличие злокачественной опухоли гениталий. Кроме того, эта
операция противопоказана при почечной недостаточности, воспалительном процессе в
органах малого таза, наличии венозно–артериального порока развития, васкулита,
аллергии на контрастное вещество и неуправляемой коагулопатии [4].
Под влиянием эмболизации маточных артерий возникает некроз миоматозных узлов,
при этом неизмененный миометрий страдает в меньшей степени. Объясняется это тем,
что артерии, питающие миоматозные узлы, – концевые, а миометрий имеет богатое
коллатеральное кровоснабжение. В случае отсутствия эффекта от эмболизации
маточных артерий можно использовать другие методы лечения больных лейомиомой
матки, а возможные хирургические вмешательства выполняются при этом со снижением
риска повышенной кровопотери [4].
Лейомиома матки является гормонально–зависимой опухолью, поэтому при лечении
этого заболевания представляется перспективным применение препаратов,
блокирующих гонадотропную функцию гипофиза. В эту группу лекарственных средств
входит гонадотропин–рилизинг–гормон (ГнРГ), представляющий собой
пептид, состоящий из 10 аминокислот. Две из них (в положении 2 и 3) ответственны
за биологическую активность, а три (в положении 1, 6 и 10) – за связывание с
рецепторами клеток гипофиза. Аминокислоты в положении 6,7 и 9,10 расщепляются
аминопептидами [5,6]. Изменение молекулы ГнРГ в положении 6 и 10 позволило
создать его агонисты. Первый агонист ГнРГ (а–ГнРГ) – лепролид–ацетат –
синтезирован в 1974 году. Он обладает значительно большей биологической
активностью по сравнению с эндогенным гонадотропин–рилизинг–гормоном.
Синтетические аналоги ГнРГ имеют повышенное сродство к его рецепторам,
выраженную устойчивость к разрушающему действию ферментов, а также замедленный
метаболизм, приводящий к увеличению периода их полураспада.
Постоянное длительное применение а–ГнРГ вначале ведет к связыванию
значительной части рецепторов клеток гипофиза и транзиторному повышению уровня
ЛГ, ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови, а в последующем в процессе введения а–ГнРГ
происходит исчезновение рецепторов с поверхности клеток гипофиза.
В настоящее время получено более двух тысяч а–ГнРГ с созданием более 12 их
коммерческих типов. В Российской Федерации зарегистрированы следующие ГнРГ:
трипторелин (Диферелин), гозерелина–ацетат, нафарелин и бусерелин. Диферелин
вводится в\м в дозе 3,75 мг, гозерелина–ацетат – п/к по 3,6 мг. Оба препарата
вводятся на 2–4 день менструального цикла, 1 инъекция – каждые 28 дней в течение
4–6 месяцев. Нафарелин и бусерелин применяются в виде эндоназальных спреев в
дозе 900 мкг в сутки. Суточная доза лекарственного средства вводится равными
порциями (разовая доза препарата составляет 150 мкг) по одному впрыскиванию в
каждый носовой ход три раза в сутки с интервалом в 6–8 часов, на первый или
второй день менструального цикла.
Механизм действия а–ГнРГ, результатом которого является уменьшение размеров
матки и узлов лейомиомы, до настоящего времени в полной мере не изучен.
В 1983 году М.Filicori [7] впервые сообщил об успешном лечении больных
лейомиомой матки с помощью а–ГнРГ. В настоящее время имеется большое число
публикаций, в которых приводятся результаты использования а–ГнРГ при этой
патологии.
Наиболее отчетливый эффект применения а–ГнРГ у больных лейомиомой матки
заметен после 3–4 месяцев лечения с последующим его снижением после 6 месяцев
[8,9].
Как показали R. Hackenberg [9] и соавт., проводившие лечение 27 пациенток
гозерелина–ацетатом в дозе 3,6 мг каждые 28 дней в течение 3 месяцев, уменьшение
размеров узлов лейомиомы отмечалось: у половины из них более чем на 50%, у трети
больных – на 10–50%, эффект отсутствовал у 18% больных.
Интерес представляет тот факт, что уже после первой инъекции а–ГнРГ можно
составить представление о возможном эффект его применения, оценивая динамику
уменьшения величины матки [10].
При сравнительном анализе морфологических изменений, проведенных J.N. Gutmann
с соавт. [11] в оперативно удаленных узлах лейомиомы у 12 пациенток, получавших
а–ГнРГ до операции, и у 24 пациенток, не получавших его, не выявлено различий в
частоте выявления отека, некроза, ишемии, фиброза и кальциноза.
Заслуживает внимания сообщение S.Harding и соавт. о пациентке 19 лет,
страдавшей лейомиомой матки. После второй инъекции гозерелина–ацетата у нее
появились боли в животе. При ультразвуковой компьютерной томографии был
обнаружен асцит в значительном количестве. С диагностической целью была
произведена лапароскопия с удалением 5 литров асцитической жидкости и биопсия
узла лейомиомы. При патоморфологическом исследовании выявлены дегенеративные
изменения узла лейомиомы при отсутствии признаков его малигнизации. Пациентке
произведена миомэктомия.
Вышеприведенное наблюдение свидетельствует о том, что применение а–ГнРГ
не приводит к озлокачествлению лейомиом матки, хотя клинически это можно
подозревать.
Наиболее частыми симптомами лейомиомы матки являются мено– и метроррагии,
приводящие ко вторичной анемии [1]. Стойкая аменорея, обусловленная введением
агонистов гонадолиберина, приводит к повышению содержания гемоглобина,
гематокрита, концентрации сывороточного железа [13]. Особо заметное повышение
содержания гемоглобина отмечено у пациенток с его низким уровнем до начала
лечения. При этом изменение содержания гемоглобина в периферической крови не
было связано с проведением гемостимулирующей терапии.
Вместе с тем отмечено неблагоприятное влияние а–ГнРГ на женский организм,
выражающееся в возможном появлении приливов, потливости, сухости во влагалище,
депрессии, нервозности, понижении либидо, появлении периферических отеков. Одним
из серьезных негативных эффектов применения а–ГнРГ является снижение плотности
костной ткани, определяемое с помощью денситометрии [13].
Прекращение гормональной терапии приводит к восстановлению менструального
цикла через 2–3 месяца после отмены препарата и быстрому повторному росту матки
и лейомиомы до первоначальных размеров [14].
Особое значение имеет применение а–ГнРГ при подготовке больных к оперативному
лечению в условиях медикаментозной псевдоменопаузы. Изменения кровоснабжения
матки под влиянием препаратов приводят не только к уменьшению величины узлов
лейомиомы, но также к снижению кровопотери при последующем оперативном лечении.
Так, по данным А. Friedman и соавт. [8], применение агонистов гонадолиберина в
дозе 3,75 мг в течение 3–4 месяцев перед операцией приводило к значительному
уменьшению кровопотери во время миомэктомии.
В последнее время оперативное лечение больных лейомиомой матки
все чаще проводится с использованием лапароскопического доступа.
Последний особенно предпочтителен у пациенток, страдающих лейомиомой матки и
бесплодием. Миомэктомия, выполненная лапароскопическим путем, снижает риск
развития спаечного процесса в малом тазу. Серьезные трудности возникают при
удалении лапароскопическим путем лейомиомы больших размеров при низком
интралигаментарном расположении узлов и ограниченной подвижности матки.
По данным В.И. Кулакова и соавт. [16], при лечении больных лейомиомой матки
необходимо комбинировать применение агонистов гонадолиберина с целью уменьшения
размеров опухолевых узлов перед операцией и проведение последующей миомэктомии
лапароскопическим доступом. При этом заметно улучшаются условия хирургического
лечения.
Было проведено сравнительное изучение эффективности применения
Диферелина (трипторелина) и гозерелина–ацетата при подготовке больных к
консервативной миомэктомии, при этом было показано, что все побочные эффекты
выражены в меньшей степени у больных, у которых был использован Диферелин, по
сравнению с таковыми при приеме гозерелина–ацетата.
Представляется целесообразным назначение а–ГнРГ и в послеоперационном
периоде, что приводит к улучшению результатов хирургического вмешательства. При
использовании препаратов сохраняется состояние гипоэстрогении с предотвращением
венозных кровотечений, образования гематом и спаек в брюшной полости.
В случае получения хорошего клинического результата от монотерапии а–ГнРГ
либо от ее комбинации с консервативной миомэктомией показано проведение
реабилитационных мероприятий. Если больная заинтересована в последующей
реализации репродуктивной функции, то при наличии показаний проводится
стимуляция овуляции либо экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона
в полость матки. При отсутствии заинтересованности пациентки в беременности
реабилитационный этап включает применение препаратов, стабилизирующих
достигнутый эффект и предупреждающих рецидив возникновения или рост имеющихся
узлов лейомиомы матки. С этой целью применяют микродозированные комбинированные
оральные контрацептивы, обеспечивающие защитный эффект [17].
Применение оральных контрацептивов приводит к нормализации менструального
цикла, уменьшению объема кровопотерь, предупреждению развития гипрепластических
процессов в эндометрии, устранению синдрома предменструального напряжения и
явлений альгоменореи.
В заключение следует указать, что агонисты гонадолиберина могут быть
использованы в качестве эффективного предоперационного лечения, позволяющего
проводить более щадящие реконструктивные операции на матке с применением
современных технологий. Препараты могут также применяться при проведении
первичного медикаментозного лечения пациенток в перименопаузальном периоде, что
позволяет избежать у них оперативного вмешательства.
Лечение агонистами гонадотропин–релизинг–гормона имеет особое значение у
пациенток с маточными кровотечениями и малокровием. Их применение не только
восстанавливает основные показатели периферической крови, но и уменьшает
возможный риск оперативного лечения. Изменение плотности костной ткани не имеет
существенного клинического значения при длительности лечения до полугода и у
большинства пациенток обратимо после окончания терапии.
Литература:
1. Вихляева Е.М.., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. –
Кишенев, 1982
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Киселев С.С. //В книге «Эндоскопия в
гинекологии»– изд. Пантори, Москва, 1999, с.79–93.
3. Киселев С.И. Современные к подходы к хирургическому лечению миомы матки.
Дисс. д–р мед. наук, М, 2003
4. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М.// Вопросы гинекологии, акушерства и
перинатологии. – 2002; Т.1; №2, с. 86–89.
5. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович В.П. Руководство по неоперативной
гинекологии. М., Медицина, 1990
6. Сметник В.П.// Проблемы репродукции.– 1995, №2, с 8–14
7. Filicori M. et al// Am J Obst Gyn –1983 Vol 147 p 626 – 627
8. Friedman A.J. et al// Fertil and steril –1992Vol 58, p 413–415
9. Frackenberg R. et al.// Eur J Obstet Gynec. – 1992 ; Vol. 45 p125–129
10. Gesenhoes T. et al // Fertil and steril –1992Vol 57, p 161–168
11. Gutmann J.N. et al // Fertil and steril –1994Vol 61, p 622–626
12. Harding S.G., McMillan L. // Brit J Obstet Gynec.– 1993 Vol 100, p
1054–1056
13. Савельева Г.М. и соавт.// Вестник Росс. ассоц. акуш–гинекол.– 2000, №
3–4, с. 72–76.
14. Comite F.// Obstet, Gynec. Surv.– 1989, Vol 44 p. 319–325
15. Кулаков В.И., Адамян Л.В.// Новые технологии в гинекологии – изд. Пантори,
М., 2003 с 3–11
16. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Волков В.И.// Материалы международного
симпозиума 24 ноября 1993, М., 1994 с 62–65.
17. Тихомиров А.Л. // Гинекология 2002 №4 с 24–27
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
