|
Академик РАМН, профессор В.Н. Серов, профессор В.М.
Сидельникова, д.м.н. А.А. Агаджанова, к.м.н. Н.К. Тетруашвили
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
В этиологической структуре привычного выкидыша роль эндокринных факторов
остается актуальной. Однако в настоящее время все больше исследователей приходят
к выводу о тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной
системами, реализующейся в эндометрии на ранних этапах имплантации [1,3,8,10].
Прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия,
необходимой для внедрения бластоцисты. Кроме того, во время беременности
гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и
релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза
простагландинов [7,8,9].
Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) по тестам функциональной
диагностики имеет место у 85% женщин с привычными ранними потерями
беременности.
Данные нарушения могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так
и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Эта патология наблюдается у
женщин с врожденными аномалиями развития матки, с генитальным инфантилизмом, с
внутриматочными синехиями, а также часто встречается при хроническом эндометрите
[2,5]. В подобных ситуациях терапевтический подход должен учитывать этиологию
формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать неблагоприятные
предрасполагающие факторы. Так, при хроническом воспалительном процессе в матке
и яичниках первым этапом должно быть назначение индивидуально подобранной
антибактериальной, иммуномодулирующей терапии (в ряде случаев на фоне системной
энзимотерапии), что позволит нормализовать состояние эндометрия и обеспечить
адекватный фолликулогенез. При пороках развития матки и генитальном инфантилизме
возможно использование иглорефлексотерапии, электрофореза меди, а также
циклической гормональной терапии, в частности, препаратом Фемостон
с целью создания адекватной пролиферативной и последующей секреторной
трансформации эндометрия. Во всех вышеуказанных случаях заключительным этапом
подготовки к беременности должно быть назначение гестагенной поддержки, так как
есть данные об увеличении экспрессии рецепторов к прогестерону под действием
нарастания его концентрации в крови. С этой целью назначение препарата
Дюфастон в дозе 20 мг в сутки во второй фазе менструального цикла не
только играет роль заместительной терапии, но и способствует нормализации
рецепторного аппарата эндометрия.
Дюфастон (дидрогестерон) представляет собой высокоселективный гестаген,
активный при пероральном приеме. Особенно важно, что препарат в терапевтических
дозах не блокирует овуляцию, следовательно, может использоваться в
предполагаемом фертильном цикле. Дюфастон не имеет андрогенной, эстрогенной или
кортикостероидной активности.
Он не оказывает феминизирующего эффекта на плод мужского пола и
маскулинизирующего эффекта на плод женского пола. Кроме того, как было показано,
Дюфастон не вызывает сонливости и хорошо переносится.
В последние годы доказано иммунокорригирующее действие гестагенов, в
частности, препарата Дюфастон. Связующим звеном между иммунной и эндокринной
системами на ранних этапах гестации является прогестерон индуцированный
блокирующий фактор (PIBF). PIBF представляет собой протеин, массой 35
килодальтон, который продуцируется СD 56 клетками в маточно–эмбриональном
пространстве в ответ на активацию рецепторов к прогестерону. Следующим звеном
является защитная иммуномодуляция под влиянием PIBF, которая заключается в
снижении активности естественных киллеров и лимфокин–активированных клеток,
индукции синтеза регуляторных цитокинов (интерлейкинов 4, 10), подавляющих
процессы отторжения эмбриона и обеспечивающих нормальную инвазию трофобласта
[7,8,10,11]. С другой стороны, подавляется продукция цитокинов, вызывающих
воспалительные и тромбофилические реакции (факторов некроза опухоли,
интерлейкина–1, и др.). Кроме того, прогестерон и его производные стимулируют в
эндометрии продукцию протеинов, в частности, белка Tj6, который вызывает апоптоз
естественных киллеров.
В последние годы обсуждается роль неадекватного развития плодного яйца,
которое в должной мере не стимулирует материнский организм к продукции гормонов
[8,9]. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к
снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов
развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза,
внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции
эстрадиола и как следствие – недостаточная продукция прогестерона ведут к
отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях без
стимуляции фолликулогенеза одним постовуляторным назначением прогестерона
невозможно достичь формирования полноценного плодного яйца и последующей удачной
имплантации. Назначение циклической гормональной терапии препаратом Фемостон с
добавлением во второй фазе цикла с 16 дня дополнительно 10 мг Дюфастона
нормализует взаимоотношения в системе гипоталамус–гипофиз–яичники и как
следствие – способствует полноценному фолликулогенезу. Стимуляция овуляции,
проводимая через 2–3 менструальных цикла на этом фоне дает положительный
терапевтический эффект. После наступления беременности лечение Дюфастоном в
суточной дозе 20 мг следует продолжить до 16–18 недель гестации, что
способствует полноценному формированию плаценты.
Литература:
1. Ванько Л.В., Сухих Г.Т. //Фактор некроза опухоли–a в иммунологии
репродукции.– Акушерство и гинекология – 1993. – № 4.– с. 9–15.
2. Демидова Е.М. // Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика). Дисc.
... д.м.н. – Москва.– 1993.
3. «Иммунологические аспекты репродуктивного здоровья» под ред. Сухих Г.Т.,
Гриффин П.Д.– М. : ТОО «Гендальф» – 1995.– С.112–118.
4. Ковальчук Л.В. // Новый класс биологически активных пептидов –
иммуноцитокинов в клинической практике.– Российский медицинский журнал.– 1997–
№1– С.59–61.
5. Bick R.L., Madden J., Heller K.B., Toofanian A.// Recurrent miscarriage:
causes, evaluation, and treatment.– Medscape Women`s
Health–1998–Vol.3–№3–P.2–13.
6. Hill J.A., Polgar K., Anderson D.J.// T–helper 1–type immunity to
trophoblast in women with recurrent spontaneous abortion.– JAMA –1995–Vol. 273 –
№ 24– P.1933–1936.
7. Klentzeris L.D.// The role of endometrium in implantation.– Hum. Reprod.–
1997–Vol.12– P.170–175.
8. Lim K.J., Odukoya O.A., Li T.C., Cooke I.D. //Cytokines and immuno–endocrine
factors in recurrent miscarriage. – Human Reprod. Update – 1996 – Vol.2 – № 6 –
P. 469–481.
9. Rodger L.//Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment.–
Medscape Women s Healht – 1998 – №3 – 3.
10. Szekeres–Bartho J., Faust Z., Varga P. et al.// The immunological
pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling
cytokine production.– Am. J. Reprod. Immunol.–1996–Vol. 35 –№ 4 – P.348–351.
11. Szekeres–Bartho J., Par G., Dombay G. et al // The antiabortive effect of
progesterone–induced blocking factor in mice is manifested by modulating NK
activity.– Cell Immunol.– 1997–Vol. 177–№2–P.194–199.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
