|
СТШ - острое и тяжелое полисистемное заболевание, которое
характеризуется внезапным началом высокой лихорадки, гипотензией, рвотой,
диареей, эритематозными высыпаниями на коже, шелушащимися при выздоровлении, и
поражением многих органов.
Причина: особый токсин золотистого стафилококка выделен почти у
всех заболевших во время менструации и у половины пациентов, заболевших вне
менструации.
Следует заметить: тяжёлые формы стрептококковой инфекции
(стрептококки группы А) в своих клинических проявлениях очень разнообразны и
могут напоминать СТШ, вызванный S. aureus: гипотензия, выраженная общая
интоксикация, быстро прогрессирующая полиорганная недостаточность, высокий
уровень смертности, достигающий 30 - 60 процентов.
Эпидемиология:
- Максимальный риск отмечен для возраста моложе 30 лет.
- С менструацией связано 55 процентов заболеваний.
- 99 % женщин, заболевших во время менструации, пользовались влагалищными
тампонами.
- СТШ, связанный с инфекцией вне влагалища, наблюдается одинаково часто у
мужчин и у женщин, встречаясь как у новорожденных, так и у стариков.
- СТШ может развиваться в любой ситуации, когда создаются благоприятные
условия для размножения S. aureus и продукции им специфического токсина: грипп
и подобные заболевания, раневая инфекция.
- Уровень рецидива может достигать 30%, особенно при отсутствии
антистафилококковой терапии.
Этиология
Для развития СТШ необходимо три условия:
- Колонизация S. aureus.
- Стафилококк должен обладать способностью продуцировать эндотоксин.
- Необходимы входные ворота для эндотоксина в систему кровообращения.
При этом:
- S. aureus высевался из влагалища женщин с СТШ более чем в 90 % случаев и
столь же часто продуцировал специфический эндотоксин.
- Штаммы, вырабатывающие стафилококковый энтеротоксин С и специфический
эндотоксин, чаще встречаются вне менструации и при летальном исходе.
- S. aureus относится к нормальной микрофлоре влагалища и встречается
примерно у 5 - 10 % здоровых женщин.
- Отмечен рост колонизации половых путей стафилококком во время менструации,
при этом факт колонизации половых путей стафилококком не связан с
использованием влагалищных тампонов.
- Лактобациллы, число которых находится в обратной зависимости от числа
стафилококков, являются естественной защитой от S. aureus.
- Больные СТШ находятся в состоянии иммунодефицита, выражающегося в
отсутствии или низкой продукции антител к специфическому эндотоксину и
стафилококковым энтеротоксинам А, В, С.
Влагалищные тампоны
- абсорбируют субстраты, необходимые для развития лактобацилл.
- абсорбируют ионы магния, которые подавляют продукцию эндотоксина
стафилококками.
- меняют внутреннюю среду влагалища с анаэробной на аэробную, стимулирующую
рост S. aureus и продукцию им токсина.
- материалом тампонов слизистой влагалища наносятся микротравмы.
- препятствуют оттоку менструальной крови, содержащей эндотоксин, что может
вызвать её рефлюкс с последующим проникновением эндотоксина во внутренние
среды организма через полость матки или брюшину.
Клинические проявления
Заболевание начинается внезапно и сопровождается высокой лихорадкой, ознобом,
миальгией, рвотой и поносом с болями по всему животу, гипотензией (иногда в
положении стоя) и генерализованной сыпью в виде “солнечного ожога”.
Для СТШ характерно:
- Лихорадка с повышением температуры тела до или более 39
град. С.
- Сыпь в виде диффузного макулярного покраснения кожи.
- Десквамация, наступающая через 1 - 2 недели после начала
заболевания.
- Гипотензия: систолическое АД 90 мм рт.ст. и ниже или
ортостатическая синкопа.
- Вовлечение трёх или более систем:
- ЖКТ (рвота или понос),
- мышечной (миальгия или уровень креатин фосфокиназы, превышающий норму
вдвое),
- слизистые оболочки (гиперемия влагалища, ротоглотки, “малиновый язык”,
конъюнктивит без гнойного отделяемого),
- почки (азот крови или креатинин вдвое выше нормы, или более 5 лейкоцитов
в поле зрения при иммерсионной микроскопии в отсутствие инфекции мочевых
путей),
- печень (общий билирубин, уровень трансаминаз вдвое превышающие норму),
- кроветворение (тромбоциты менее 100 000/мм3),
- ЦНС (дизориентация или нарушение сознания без местной неврологической
симптоматики в отсутствии лихорадки и гипотензии),
- сердечно-лёгочная (СДР, отёк лёгких, блокада сердца II или III степени,
миокардит).
- Отрицательные данные культурального исследования глотки и
спиномозговой жидкости (кроме гемокультуры S. aureus).
- Отрицательные серологические тесты на лептоспироз и
рубеолу (корь).
- Центральная гемодинамика: высокий сердечный выброс,
низкое периферическое сопротивление, нормальное давление заклинивания в
лёгочной артерии и нормальное сопротивление в сосудах лёгких.
Следует отметить: несмотря на тяжёлые клинические
проявления, большинство пациентов выздоравливают без последствий.
Последствия:
- между 4 - 14 днями заболевания: десквамация кожи, в т.ч.
ладоней и стоп, нарушения чувствительности пальцев, опухший, “облезлый” язык,
преходящий паралич голосовых связок, острый тубулярный некроз с почечной
недостаточностью, СДР и, возможно, карпальный туннельный синдром.
- на 60 дней позже: расслоение ногтей, обратимую потерю
волос и ногтей, нарушения ЦНС, функции почек, сердца, и, возможно, рецидив СТШ.
Важное замечание:
СТШ, связанный с хирургической раневой инфекцией, обычно развивается как ранняя,
в пределах 2 суток после операции, раневая инфекция. В отличии от ранней раневой
инфекции, вызванной Clostridia perfringens или В-гемолитическими стрептококками
группы А, СТШ даёт минимальные (или они отсутствуют) местные симптомы инфекции:
эритема, отделяемое, флюктуация. Но почти всегда из такой “благополучной” раны
выделяется S.aureus. Основными клиническими проявлениями являются: водянистый
стул и диффузная эритродерма с высокой лихорадкой в первые дни после операции.
Диагноз
- Клиницист должен рассматривать возможность СТШ у любого пациента
с необъяснимой лихорадкой, полисистемным заболеванием,
сопровождающимся покраснением кожи, особенно если это заболевание связано с
менструацией и есть данные о наличии стафилококковой инфекции.
- Полный анализ крови с оценкой тромбоцитов и показателей
гемостаза, показателей функции печени, содержания электролитов, кальция,
фосфора, креатин фосфокиназы, общего азота крови, креатинина, а также анализ
мочи, рентгенограмма грудной клетки и ЭКГ.
- Выделение культуры S. aureus из влагалища, прямой кишки,
конъюнктивы, ротоглотки, носа, из местных проявлений инфекции, а также из
крови, мочи и спиномозговой жидкости.
- Не существует каких-либо клинических или лабораторных данных
патогномоничных для СТШ, который необходимо дифференцировать от множества
других инфекционных заболеваний:
- Стрептококковая скарлатина.
- СТШ, вызываемый В-гемолитическими стрептококками группы А (Str.pyogenes).
- Болезнь Кавасаки или синдром поражения кожи, слизистых и лимфоузлов.
- Лептоспироз и рубеола (сыворотка крови исследуется на наличие антител).
Лечение
- Активная трансфузионная терапия, направленную на
поддержание адекватного ОЦК, сердечного выброса, артериального давления и
перфузии жизненно важных органов: до 8?12 л/сутки. Давление заклинивания в
лёгочной артерии должно поддерживаться на уровне 10-12 мм рт. ст.
- При отсутствии должного эффекта трансфузионной терапии в восстановлении АД
и перфузии жизненно важных органов показано применение допамина,
который в низких дозах обладает слабым В-миметическим действием, повышая
сократительную активность миокарда и ЧСС, вызывая расширение почечных,
мезентериальных, венечных и мозговых сосудов, в то же время суживая сосуды
скелетной мускулатуры, что перемещает кровь из периферического русла к
жизненно важным органам. Допамин вводится путём постоянной в/в инфузии в
начальной дозе 2-5 мкг/кг/мин, далее доза медленно повышается до достижения
необходимого перфузионного давления.
- У больных с СТШ применение глюкокортикоидовне рекомендуется.
- В отдельных исследования показана эффективность применения у больных с СТШ
налоксона, антагониста наркотиков, который блокирует действие эндорфинов,
присутствующих в больших количествах у больных в состоянии стресса, и
приводящих к глубокому угнетению сердечно-сосудистой системы.
- Применение антистафилококковых антибиотиков, устойчивых к
В?лактамазам, не сокращает длительность острой фазы СТШ и не меняет
клинические проявления заболевания в остром периоде, но их введение
рекомендуется, как составляющая часть лечения, значительно снижающая частоту
рецидивов заболевания. Возможно применение метициллина, нафциллина,
оксациллина. При аллергии к пенициллинам возможно применение ванкомицина,
клиндамицина или гентамицина.
- Предупреждение СДР: введение кислорода через маску или
носовую канюлю с мониторным определением газов артериальной крови. При первых
признаках дыхательной недостаточности необходимо приступать к ИВЛ пациента.
- Расстройства гемокоагуляции могут потребовать введения
свежезамороженной плазмы, криопреципитата, свежей крови, препаратов
тромбоцитов.
- У женщин обязательным является поиск и удаление возможных тампонов,
диафрагм, шеечных колпачков или губок.
- Выявление и лечение местных проявлений стафилококковой инфекции:
вскрытие и дренирование абсцессов, удаление некротических тканей.
- Возможно в/в введение антистафилококкового иммуноглобулина,
который содержит высокие титры антител к токсину.
Профилактика:
- Отказ от использования влагалищных тампонов, особенно их длительное
использование.
- При первых признаках заболевания, которые необходимо знать женщине,
использующей тампоны, их надо немедленно удалить и обратиться за медицинской
помощью.
- При анамнезе СТШ использование тампонов противопоказано.
Источник: http://rusmg.ru
|
