Железодефицитная анемия беременных

Помимо беременности, наиболее частыми причинами ЖДА могут быть повышенная кровопотеря во время менструации (гиперполименорея, миома матки, аденомиоз и др.), незначительные часто повторяющиеся кровотечения из желудочнокишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, варикозное расширение вен пищевода, дивертикулы, геморрой и др.), а также нарушение всасывания железа в желудочнокишечном тракте.

Реже дефицит железа связан с недостаточным его поступлением в организм, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, ограничении питания с лечебной целью, однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров.

Развитие ЖДА связано с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания (рис.1).

Различают два вида железа:

Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество, примерно 3000 мг, находится в гемоглобине, дыхательные ферменты клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза) содержат 25 мг. В то же время организм располагает богатым резервом негеминовых соединений до 1500 мг, которые в форме ферритина и гемосидерина отлагаются в печени, селезенке и костном мозге. К ним, в частности, относится и сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа (табл. 1).

Одновременно с гемолизом происходит образование новых эритроцитов. В этом процессе участвуют макрофаги, которые передают эритробластам необходимое для синтеза гемоглобина железо. Метаболизм железа осуществляется благодаря постоянному движению Нв во внутренней замкнутой системе; при этом освобожденное железо используется вновь. Следовательно, эндогенный обмен почти полностью осуществляется одними и теми же атомами.

Суточная потеря железа минимальна и связана со слущиванием клеток кишечного эпителия, десквамацией покрова кожи и отторжением ее придатков (волос, ногтей), малое количество микроэлемента выводится с потом, мочой. Общее количество выделенного железа составляет примерно 1 мг, однако у женщин репродуктивного периода оно в 2 раза больше ввиду менструальной потери (рис. 2).

Метаболизм железа является сложным процессом, который включает хранение, использование, транспорт, разрушение его и повторное использование.

Железо способно связываться с глобулином трансферрином, который синтезируется печенью. Функция трансферрина заключается в специфической способности связывать, транспортировать и отдавать железо; он активно участвует в обмене железа в костном мозге, связывается с рецепторами на эритробластах и клетках ретикулогистиоцитарной системы, играя роль главного носителя и распределителя железа. Депо железа это главным образом печень, селезенка и костный мозг. Резервы железа состоят из двух видов негеминовых соединений: вопервых, растворимого ферритина, который входит в комплекс белковых молекул, включающий железо в тканях, и легко и лабильно может быть доступен при любой потребности в нем, и, вовторых, нерастворимого гемосидерина, который накапливается в печени (клетках Купфера), в костном мозге, макрофагах, который можно использовать медленно, при необходимости. Общее количество резервного железа примерно 1500 мг. Основное его предназначение быть в распоряжении гемопоэза для поддержания концентрации Hb. Депо постоянно пополняется за счет поступления железа при физиологическом гемолизе и из кишечника.

Беременность, как чрезвычайно активный процесс, конечным результатом которого является создание нового организма, требует железо в больших количествах. Надо иметь в виду, что в первые два триместра беременности, до VI лунного месяца включительно, может наблюдаться даже повышение сывороточного железа. Это связано с тем, что с начала гестации менструации прекращаются, в связи с чем организм женщины экономит, а не расходует железо. Кроме того, в первые месяцы беременности нет интенсивного расходования железа, и только начиная с VII лунного месяца организм женщины нуждается во все возрастающих количествах железа для удовлетворения собственных потребностей, увеличенной массы крови и создания фетоплацентарного комплекса.

Многочисленные исследования показали, что поступление железа из крови к плоду осуществляется через плаценту. Установлено, что принятое матерью железо уже через 40 минут появляется в плазме плода, а через два часа в его эритроцитах. Однако плод расходует железо не только для своих эритроцитов, но и для собственного развития, а в последние два месяца беременности еще и для образования резервов в печени, селезенке и костном мозге. Таким образом, в 3 триместре беременности материнский организм лишается железа в следующих количествах:

1. для формирования плода 300 мг

2. для плаценты, пуповины 100 мг

3. для 20кратного увеличения размеров матки 50 мг

4. для собственных потребностей тела 170 мг

5. для увеличения эритроцитарной массы 450 мг

Всего 1070 мг

Но следует иметь в виду, что менструации у женщины отсутствовали, и организм женщины экономил железо, хотя и в небольшом количестве всего лишь 40 мг. В то же время резорбция алиментарного железа в кишечнике постепенно увеличивается до 2,5-3-3,5 мг в сутки, так что общее количество сэкономленного и резорбцированного железа во время беременности составляет в среднем 820 мг (рис. 2), расход железа превышает его поступление в среднем на 250мг. В физиологических условиях эта недостаточность компенсируется выведением из депо запасов железа, что не отражается на общем состоянии и гематологических показателях. Исключение составляет сывороточное железо, которое после VII лунного месяца уменьшается приблизительно на одну треть с 120 до 80 мкг% и остается таким до конца беременности.

Все клетки крови берут начало из одной стволовой клетки, дифференцируясь в лимфоциты, тромбоциты, гранулоциты и эритроциты. Дифференцировка различных клеток регулируется по механизму обратной связи гормонами, в частности, эритропоэтином, а также другими факторами роста.

Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода из легких к тканям и углекислого газа (СО2) от тканей обратно к легким. Их характерная форма способствует процессу газообмена ввиду большой площади поверхности. Гемоглобин составляет 30% объема эритроцита и состоит из гема, который обусловливает красный цвет крови. Молекула гема содержит порфириновое кольцо, в центре которого располагается двухвалентный атом железа. Кроме того, в состав гемоглобина входит белок глобин.

Взрослому человеку ежедневно требуется 20-25 мг железа для синтеза гемоглобина. Большая часть этого элемента поступает из повторно разрушенного гемоглобина, фагоцитированных эритроцитов. Примерно через 120 дней эритроцит фагоцитируется и переваривается макрофагами селезенки. Гемоглобин разрушается. Железо связывается с трансферрином. Трансферрин доставляет железо в костный мозг, где оно утилизируется для производства новых эритроцитов, или в ретикулоэндотелиальную систему (печень, селезенка) место хранения железа. Фракция глобина разрушается до аминокислот, которые повторно используются для дальнейшего синтеза белка. Гемовая часть превращается в билирубин и переносится в печень, где метаболизируется в более гидрофильную форму и затем выделяется почками и печенью.

В молекуле гемоглобина гемовые группы связывают кислород, что приводит к оксигенации гемоглобина. Кислород присоединяется к молекуле железа (II). Продолжительность жизни эритроцита находится в пределах от 75 до 150 дней, составляя в среднем 120 дней. Необходимое количество эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, поддерживается путем контроля их образования, а не продолжительностью жизни.

Во время физиологически протекающей беременности в организме женщины происходит ряд важнейших изменений в различных органах, тканях и системах. Общая масса тела беременной увеличивается в среднем на 10-12 кг, при этом 75% этого увеличения составляет масса плода, вес плаценты, количество околоплодных вод, кроме того, возрастает объем циркулирующей крови (ОЦК), который начинает увеличиваться еще в 1м триместре беременности (68 нед.) и достигает максимума на 34-36 неделе, а в конце беременности ОЦК в среднем превышает исходный объем на 40-50%, составляя 74 мл/кг массы тела, что почти на 1,5 литра больше, чем у небеременной женщины.

Объем циркулирующей плазмы и эритроцитов увеличивается в различной пропорции. Внутрисосудистый объем плазмы возрастает с 2,5 л до 3,8 л к 40 неделе беременности, а объем циркулирующих эритроцитов к этому сроку повышается с 1,4 л до 1,65 л. В результате имеет место феномен физиологической гемодилюции (гидремии) или анемии разведения, что сопровождается снижением концентрации гемоглобина и гематокрита. Установлено, что имеющееся при беременности разведение крови благоприятствует процессам обмена веществ между матерью и плодом, способствуя переходу через плаценту органических веществ, электролитов, газов, энзимов и др., улучшает повышенный, а иногда нарушенный обмен веществ в материнском организме, вызывая разведение "токсически" действующих фетальных продуктов и облегчая их выведение, а также играет важную роль в предупреждении образования тромбов.

От тяжести ЖДА судят по уровню гемоглобина: легкая степень характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л, средняя от 89 до 70 г/л, тяжелая 69 г/л и менее. Клиническая симптоматика обычно появляется при средней степени тяжести заболевания, при легкой форме анемии беременная может не предъявлять жалоб и объективными признаками будут только лабораторные показатели. ЖДА обычно диагностируется во второй половине беременности. Клиническая картина зависит от степени дефицита железа, недостаточности гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов.

В своем развитии железодефицитная анемия проходит два периода: скрытого дефицита и явной анемии, вызванных дефицитом железа. В период скрытого дефицита железа многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для ЖДА, не выражены или отсутствуют вовсе. По мере прогрессирования заболевания появляется слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Эти симптомы не специфичны для ЖДА и могут наблюдаться при анемиях другой этиологии. Патогномоничным для ЖДА можно считать изменения кожи, ногтей, волос, мышечную слабость, соответствующую степень анемии, извращение вкуса.

Кожа становится более бледной, сухой, на ней появляются трещины, нередко наблюдается желтизна рук и треугольник под носом вследствие нарушения обмена каротина. Возникает ангулярный стоматит: трещины в углах губ. Изменяется форма ногтей: они уплощаются, становятся ломкими. Появляется покраснение и болезненность языка, при атрофии его сосочков развиваются явления глоссита (чаще он встречается при B₁₂дефицитной анемии). Волосы становятся сухими, ломкими, начинают выпадать. Нередко у больных отмечается "синева" склер, которая объясняется просвечиванием сосудистых сплетений. Мышечная слабость заставляет отказаться от привычной нетяжелой физической работы. Возможно нарушение функции сфинктеров и вследствие этого непроизвольное мочеиспускание. Появляется извращение вкуса и обоняния: желание есть мел, ластик, глину, сырые крупы, нюхать жидкости с резким запахом (керосин, ацетон и др.).

Печень и селезенка при ЖДА не увеличены. Наблюдаются симптомы поражения сердечнососудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди, иногда отеки на ногах. Артериальное давление может быть снижено. У многих больных выслушивается систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии. При тяжелой форме ЖДА, которая относительно редко встречается в России, развивается анемическая миокардиодистрофия.

Анемия осложняет течение беременности и родов. Часто (40-50%) присоединяется гестоз, преимущественно отечнопротеинурической формы, преждевременные роды наступают у 11-42%, гипотония и слабость родовой деятельности отмечается у 10-15%, кровотечения в родах возникают у 10% рожениц, послеродовой период осложняется гнойносептическими заболеваниями у 12% и гипогалактией у 38% родильниц. Неблагоприятное влияние анемия беременных оказывает и на внутриутробное состояние плода, способствует развитию фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной задержке роста плода. Тяжелые формы ЖДА могут стать причиной перинатальной заболеваемости и смертности.

Установлено, что дефицит железа у беременных приводит к развитию ЖДА у новорожденных, что неблагоприятно сказывается на умственном и моторном развитии ребенка, может стать причиной серьезных нарушений иммунного статуса в раннем неонатальном периоде. Почти у половины детей, рожденных матерями с ЖДА, к концу первого года жизни диагностируется анемия.

Таким образом, транспорт железа к плоду является активным процессом, а количество этого железа находится в прямой зависимости от его содержания в плазме матери. Даже при наличии у матери латентной сидеропении запасы железа у новорожденного уменьшены, что может явиться причиной развития сидеропении и анемии у новорожденных.

Во время беременности наиболее достоверна лабораторная диагностика ЖДА. По данным ВОЗ, критериями железодефицитной анемии беременных являются: содержание гемоглобина 110 г/л и ниже, количество эритроцитов менее 3,5х10-12 г/л, снижение цветового показателя ниже 0,85, гематокрита ниже 0,33, содержание сывороточного железа ниже 12,5 млмоль/л. Основными показателями ЖДА, отличающими ее от других вариантов анемий, являются низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки и клинические признаки гипосидероза.

При гипохромной анемии, как правило, изменена морфология эритроцитов: они различной формы (пойкилоцитоз), неодинаковой величины (анизоцитоз), в мазке крови встречаются мелкие клетки (микроцитоз средний эритроцитарный объем менее 80 мкм³). Короткоживущие формы эритроцитов пойкилоциты и анизоциты образуются вследствие нарушения электролитного баланса красных кровяных телец, изменения структуры мембранного белка спектрина. Содержание ретикулоцитов нормальное (1,2%) или несколько повышено. В костном мозге при ЖДА наблюдается гипохромия и микроцитоз эритроцитов.

Большое диагностическое значение имеет определение сывороточного железа. Для получения достоверных результатов пациентка не менее 5-7 дней до взятия крови на исследование не должна принимать препараты железа. При ЖДА содержание сывороточного железа менее 12,5 мкмоль/л. Не менее важным диагностическим показателем является и общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), нормативные значения которой варьируют в пределах 30,6-84,6 мкмоль/л. Вычитая из ОЖСС количество железа сыворотки, можно узнать ненасыщенную, или латентную железосвязывающую способность. В среднем она равна 50,2 мкмоль/л. При ЖДА увеличена ОЖСС, значительно увеличена латентная железосвязывающая способность и резко снижен коэффициент насыщения трансферрина железом (с 30-50% до 16%)

Для оценки запасов железа в организме можно определять ферритин сыворотки. У здоровых женщин этот показатель равен 32-35 мкг/л, при ЖДА 12 мкг/л и менее. Дефицит железа может проявляться в виде латентного дефицита железа (ЛДЖ), при котором больные хорошо себя чувствуют, уровень гемоглобина и эритроцитов остается нормальным, несмотря на изменения показателей ферродинамики (повышение ОЖСС, снижение коэффициента насыщения трансферрина и концентрации ферритина). При прогрессирующем увеличении ЛДЖ уменьшается содержание гемоглобина и развивается ЖДА.

ЖДА следует отличать от сидероахрестической анемии и талассемии (один из видов наследственной гемолитической анемии). При сидероахрестической анемии вследствие генетического или приобретенного нарушения обмена порфиринов железо не поступает в эритроидные клетки. В результате этого развивается анемия с резким снижением цветового показателя при повышенном содержании железа сыворотки. В костном мозге отмечаются признаки раздражения красного ростка, повышенное содержание эритроидных клеток с включением железа.

При талассемии отмечается умеренное снижение гемоглобина при значительном снижении цветового показателя, уровень сывороточного железа повышен. Характерно наличие мишеневидных эритроцитов. Одновременно выявляются все симптомы гемолитического синдрома.

ЖДА следует дифференцировать и с мегалобластными анемиями, обусловленными нарушением в костном мозге образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) прежде всего за счет дефицита витамина В₁₂ и фолиевой кислоты. В клинической картине отмечается гиперхромная, реже нормохромная анемия. При этом содержание железа сыворотки бывает обычно нормальным или даже несколько повышенным.

При всех перечисленных формах анемии лечение препаратами железа не показано.

Лечение ЖДА простая и благодарная задача. Его результаты при правильно подобранной терапии становятся очевидными уже через 2-3 недели.

Комплексная терапия ЖДА предполагает оптимизацию режима питания и назначение современных лекарственных средств. Существует два типа железа, содержащегося в пище: гемовое и негемовое. Гемовое железо является составной частью гемоглобина и миоглобина, содержится в мясе, рыбе. Оно содержится лишь в небольшой части пищи, но составляет значительную часть всасывающегося железа. Негемовое железо содержится во всех продуктах растительного происхождения. Аскорбиновая кислота способствует всасыванию железа, таннин, содержащийся в чае, кофе, наоборот, ингибирует всасывание железа. Например, употребление чая сразу после еды значительно снижает усвояемость железа. Основными продуктами, содержащими легко всасываемое железо, являются мясо и печень. При этом не следует назначать сырую или полусырую печень: железо, содержащееся в печени, также хорошо всасывается из жареного или вареного продукта. Нет оснований считать, что высокое содержание металла в яблоках, моркови, свекле, гранатах и т.д. способствует более быстрому излечению больных железодефицитной анемией. Пища, состоящая из продуктов как животного, так и растительного происхождения, содержит железо в форме гема и в виде ионов Fe²⁺ и Fe³⁺, однако при этом всасывается железо, входящее в состав гема и находящееся в виде Fe²⁺. Всасывание железа из различных продуктов неодинаково: из мяса 12-18%, из печени 5-11%, из яиц, хлеба, салата, бобов 13%.

В настоящее время основным методом лечения ЖДА следует считать назначение препаратов железа. Необходимо подчеркнуть, что гемотрансфузия не является патогенетическим методом лечения ЖДА и должна применяться только при наличии витальных показаний.

Нерационально также шаблонное назначение при ЖДА витамина В₁₂, В₁, В₆, фолиевой кислоты, меди, которые не повышают терапевтической эффективности препаратов железа. Препараты железа перорального введения более предпочтительны по сравнению с медикаментами парентерального введения. Терапевтический эффект наступает у пероральных препаратов несколько позже, чем вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные действия последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее: аллергические реакции, развитие инфильтратов, может наблюдаться накопление железа в организме. Препараты для парентерального введения назначаются только по показаниям и прежде всего при нарушениях кишечного всасывания железа, в частности, при воспалительных процессах, язвенной болезни 12-перстной кишки, обширных резекциях тонкой кишки.

Необходимо подчеркнуть, что терапию препаратами железа можно начинать только при точном и корректном диагнозе. Для обоснования диагноза необходимо знание полной картины крови, концентрации железа в сыворотке и железосвязывающей способности последней.

При выборе конкретного лекарственного средства для лечения ЖДА повышение гемоглобина может быть обеспечено поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. По сравнению с нормой всасывание железа увеличивается и составляет 25-30% (при нормальных запасах железа 37%), поэтому необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз нецелесообразно, так как при этом всасывание не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, а максимальная 300 мг двухвалентного железа в сутки.

Лечение препаратами железа должно быть длительным. Подъем ретикулоцитов отмечается на 8-12 день адекватного лечения в достаточной дозе, увеличение гемоглобина к концу 3 недели. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5-8 недель. Однако общее состояние больных улучшается гораздо раньше. Не рекомендуется прекращать лечение после нормализации гемоглобина и эритроцитов, так как установлено, что увеличение гемоглобина еще не означает восстановление железа в организме в депо. После 2-3 месячного лечения и ликвидации гемостатической картины анемии терапия не прекращается, но при этом уменьшается вдвое доза железосодержащего препарата. Такой курс продолжается еще 3 месяца.

При выборе лекарственного препарата необходимо учитывать содержание в нем двухвалентного железа, которое всасывается в кишечнике. Например, Ферроплекс содержит 10 мг двухвалентного железа и надо принимать в сутки не менее 8-10 таблеток в то время как препараты с высоким содержанием Fe²⁺. Сорбифер Дурулес (100 мг) можно принимать в количестве 12 таблеток в сутки. Кроме того, в этих препаратах происходит замедленное высвобождение железа, что обеспечивает пролонгированный эффект всасывания и снижает частоту нарушений со стороны желудочнокишечного тракта (тошнота, запоры и т. д.). В состав многих препаратов входит аскорбиновая кислота, цистеин, которые усиливают всасывание железа. Во время беременности лучше всего назначать препараты железа, в состав которых входит аскорбиновая кислота, Сорбифер Дурулес, причем содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 25 раз количество железа. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах могут развиться диспепсические расстройства. При тяжелых формах ЖДА суточная доза Fe²⁺ может быть увеличена до 100-200 мг. Следует помнить, что содержащийся в пищевых продуктах ряд веществ фосфорная кислота, соли, кальций, фитин, таннин уменьшают всасывание железа. Такой же эффект дает одновременный прием препаратов гидроокись аллюминия, соли магния. Всасывание железа лучше всего происходит при приеме препаратов железа перед едой, однако при появлении в процессе лечения диспепсических явлений прием препарата можно совмещать с едой (до или сразу после приема пищи) (табл. 2, 3).

1) отсутствие ЖДА;

2) недостаточная доза лекарства;

3) недостаточная длительность лечения ЖДА;

4) нарушение всасывания в кишечнике;

5) одновременный прием препаратов, уменьшающих всасывание железа;

6) имеющаяся незначительная кровопотеря (геморрой или др.).

Учитывая большую частоту анемии у беременных и наличие у них дефицита железа (латентного или явного), становится очевидной необходимость профилактических мероприятий. Профилактика прежде всего требуется беременным с высоким риском развития анемии. К ним могут быть отнесены женщины:

Профилактика заключается в назначении небольшой дозы препаратов железа (1-2 таблетки в день) в течение 4-6 месяцев, начиная с 12-14 недель беременности. Лечение проводится курсами по 2-3 недели с перерывами в 2-3 недели; всего 3-4 курса.

Профилактика ЖДА у беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, тем самым предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.