Возможности коррекции дисбиотических состояний биотопов влагалища и цервикального канала у беременных группы риска

Беременные являются наиболее уязвимыми в плане проникновения и активации возбудителей хронической внутриматочной инфекции, так как при беременности отмечается тенденция к активации резидентных микроорганизмов изза сдвига баланса половых гормонов (Surbek D.V. et al, 2000). На сегодняшний день внутриутробное инфицирование плода вышло на второе место после гестоза по степени влияния на возникновение хронической фетоплацентарной недостаточности и гипотрофии плода (Цхай В.Б., 2000; Серов В.Н., 2001).

Одним из главных условий профилактики и лечения осложнений беременности, развившихся на фоне урогенитальной инфекции, является своевременная адекватная и комплексная терапия инфекционных заболеваний. Своевременная санация беременной предотвращает инфицирование плода, его патологические состояния. Терапия должна проводиться с учетом характера возбудителя и его чувствительности к препарату, фармакокинетики применяемых средств, срока беременности на момент лечения.

До настоящего времени лечение дисбиотических состояний во время беременности остается сложной проблемой. Это связано с возможным влиянием используемых препаратов на плод. С этой позиции выбор "идеального" противовоспалительного препарата, рекомендуемого для лечения инфекций нижних отделов урогенитального тракта у беременных, должен отвечать ряду конкретных требований (Попова С.С., 2001): в состав препарата не должны входить антибиотики; препарат должен обладать широким спектром действия; препарат не должен нарушать функциональную активность лактобацилл и подавлять их биологический цикл; препарат должен обладать хорошей переносимостью; применение препарата должно быть возможно во всех триместрах беременности без побочных эффектов для матери и плода.

Одним из таких препаратов, отвечающих всем указанным требованиям в акушерскогинекологической практике, является "Гексикон" компании Нижфарм. Действующим веществом вагинальных суппозиториев "Гексикон" является хлоргексидина биглюконат (16 мг в одном суппозитории), представляющий собой одно из наиболее активных местных антисептических средств с широким спектром действия, включающим грамположительные и грамотрицательные бактерии, а также Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis и Treponema pallidum.

Целью данного исследования явилась оценка эффективности комплексной схемы коррекции микробиоценоза нижнего отдела генитального тракта беременных группы риска с применением суппозиториев "Гексикон".

Нами были обследованы 104 беременные женщины. У всех обследованных проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода. Применительно к нашим исследованиям все беременные были разделены на две группы, сопоставимые по основным характеристикам.

Первую группу (основную) составили 64 беременные с различными формами нарушений микробиоценоза влагалища, которым назначалась санация влагалища вагинальными суппозиториями "Гексикон" с одновременным поддержанием или восстановлением нормобиоценоза. Для реализации последней задачи мы использовали культуру штамма Lactobacillus acidophilus (Всероссийская Коллекция Микроорганизмов В2020Д; патент РФ № 2063436) с наведенной резистентностью к действию большинства антибиотиков (штамм получен из производственного симбиоза ацидофильных палочек слизистых путем инкубирования лактобацилл в питательном субстрате при 37ｱ1ｰС в течение 44ｱ4 ч).

Во вторую группу вошли 40 беременных с различными дисбиотическими состояниями влагалища, выявленными непосредственно при поступлении в родильный дом Ростовской областной клинической больницы для родоразрешения. Женщинам этой клинической группы комплекс лечебных мероприятий (назначение препарата "Гексикон" и эубиотика) по различным причинам не проводился.

Критериями эффективности лечения были результаты клинического, бактериологического, микроскопического исследований, а также результаты ПЦРдиагностики. В клинических группах анализировались исход беременности, течение родов и раннего послеродового периода, результаты гистологического исследования плацент.

Средний возраст женщин в группах был сопоставимым 23ｱ2,3 и 25,1ｱ2,1 лет соответственно. Анализ частоты хронических экстрагенитальных заболеваний выявил, что в обеих группах отмечается достаточно высокая частота заболеваний сердечнососудистой системы, почек, желудочнокишечного тракта, носоглотки (табл. 1).

По количеству имеющихся в анамнезе беременностей и родов, предшествовавших настоящей беременности, частоте искусственных абортов пациентки достоверно не отличались. В обеих группах преобладали повторнобеременные, первородящие женщины. В анамнезе у большинства обследуемых женщин отмечались такие осложнения, как самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода и мертворождения. Высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза, а также выявленные дисбиотические состояния биотопа влагалища и цервикального канала у пациенток обеих групп, являются, на наш взгляд, взаимообусловленными и позволяют отнести обследованных женщин к категории высокого риска по развитию осложнений беременности.

Ведущей патологией первой половины беременности были периодическая угроза ее прерывания и плацентарная недостаточность (табл. 2). Эта патология, возникшая в столь ранние сроки гестации, осложняет дальнейшее течение беременности, отрицательно сказывается на развитии внутриутробного плода и адаптационных способностях новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Анализ данных бактериоскопического и бактериологического исследований биотопов влагалища и цервикального канала в 1й (до лечения) и во 2й группах показал, что дисбиотический характер выявленных изменений заключался в резком угнетении резидентной микрофлоры влагалища и цервикального канала (лактобактерий), в норме обеспечивающей колонизационную резистентность этого биотопа, на фоне конкурентного замещения представителями факультативной условнопатогенной группы микроорганизмов: аэробов, анаэробов и представителей грибковой флоры.

В результате лечения микробный пейзаж как влагалища, так и цервикального канала существенно изменился. Так, снизилась концентрация условнопатогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, существенно повысился уровень лактобактерий, снизилось количество грибковой флоры (рис. 13). Положительные результаты терапии Гексиконом выражались также в купировании клинических субъективных симптомов на фоне оптимизации уровня pH влагалищной среды, положительной динамики других скрининговых тестов.

Рис. 1. Количественный состав влагалищной микрофлоры у пациенток 1 группы
LB - лактобактерии, CB - коринебактерии, Staph - стафилококки, Strept - стрептококки, SM - Stentotrophomonas maltophilia, PP - Pseudomonas putida, PC - Pseudomonas cepacia, KS - клебсиеллы, AF - Alcaligenes faecalis, EC - E. coli, PM - Proteus miralitis, Eu - эубактерии, Cand - кандиды.

Анализ результатов ПЦРдиагностики специфических инфекций у обследуемых беременных 1й группы показал положительный лечебный эффект Гексикона в отношении Trichomonas vaginalis и Gardnerella vaginalis (рис. 4).

Ультразвуковые критерии состояния плаценты на фоне комплексного лечения у беременных 1й группы имели положительную динамику. Достоверно снижалась толщина плаценты (в 18,5%) и число случаев выявления повышенной эхогенности и неоднородной гомогенности (в 29,6%), что свидетельствовало о купировании воспалительного процесса в плаценте. Частота встречаемости варикозного расширения сосудов плаценты и межворсинчатого пространства в 1 и 2 группах (55,6% и 53,4%), а также кист и кистообразных включений (88,9% и 86,2%) достоверно не отличалась.

Эффективность проводимого комплекса лечебных мероприятий в плане профилактики невынашивания отражает срок родоразрешения, который составил соответственно в 1й группе 39,3, а во 2й 36,6 недели гестации.

Анализ течения раннего неонатального периода у детей, рожденных участницами исследования, показал, что частота рождения недоношенных детей в 1й группе составила 3,1%, в то время как во 2й группе этот показатель был равен 40%. Антропометрические данные новорожденных свидетельствуют о том, что при отсутствии достоверных различий в длине прослеживалась тенденция к рождению маловесных детей у женщин 2й группы. Нормальное течение периода адаптации констатировано в исследуемых группах детей со следующей частотой: в 1й 37,5%, во 2й 15%. В то же время клинические проявления внутриутробной инфекции (ВУИ) в виде коньюктивита, ринита, омфалита, ранней желтухи и патологического стула, характерные для раннего неонатального периода, выявлены у 12,5% детей 1й группы и у 60% детей 2й группы.

Критерием эффективности санации инфекции при беременности, помимо вышеуказанных показателей, является характеристика течения раннего послеродового периода. Частота возникновения инфекционновоспалительных осложнений у наблюдаемых нами женщин составила 9,3% в 1й группе и 55% во 2й. Частота вынужденного применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде: 34,3% и 80% соответственно исследуемым группам. Пребывание беременных в послеродовом отделении составило в среднем 7 и 8,3 суток соответственно. Таким образом, лечебный комплекс, примененный нами в 1й группе, позволяет не только сократить пребывание женщин в послеродовом отделении, но и эффективно предупреждать послеродовые осложнения.

Нами проведен анализ данных патоморфологического исследования плацент у женщин обеих клинических групп. У беременных 1й группы гистоструктура плацент существенно отличалась от таковой у женщин 2й группы (у беременных 2й группы на различных сроках гестации была диагностирована внутриматочная инфекция, однако по различным причинам санация не проводилась).

В обеих клинических группах в ткани плаценты преобладало подавление компенсаторных сосудистых реакций в виде гипоплазии сосудистого русла ворсин, фиброзной облитерирующей ангиопатии. Однако у беременных 2й группы субтотальные воспалительные изменения в виде обширных очагов виллузита, перивиллузита, хорионита и плацентита отмечались в два раза чаще, чем в 1й.

Во 2й группе определялась активация инволютивных процессов на фоне дифференцировки, соответствующей сроку гестации. Число плацент с дифференцировкой, адекватной срокам гестации, в 1й группе оказалось вдвое больше, а количество плацент с активацией инволютивных процессов встречалось вдвое реже. В 45% случаев у беременных 1й группы в ткани плаценты отсутствовали признаки воспаления, в 55% отмечались невыраженная воспалительная клеточная инфильтрация и деструктивные изменения, преобладали мелкоочаговый виллузит, рассеянный васкулит в опорных ворсинах. В 82% случаев в 1 группе беременных компенсаторные сосудистые реакции в плаценте были сохранены, а среди плацент, имеющих признаки воспаления, обращало на себя внимание увеличение объема маточноплацентарного кровотока за счет уменьшения фиброзной облитерирующей ангиопатии.

Хочется отметить, что при проведении терапии препаратом "Гексикон" нами не было выявлено случаев непереносимости препарата, а также побочного действия на организм матери и плода.

Комплексная терапия суппозиториями вагинальными "Гексикон" с одновременным включением реабилитационновосстановительного этапа с помощью Lactobacillus acidophilus ВКМ В2020Д оказывает выраженный эффект в отношении восстановления количественного соотношения микробных ассоциантов.

Проведение медикаментозного лечения препаратом "Гексикон" у беременных с ВУИ позволяет достоверно снизить частоту развития позднего гестоза и таких гестационных осложнений, как несвоевременное излитие околоплодных вод, хроническая фетоплацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, послеродовые воспалительные заболевания у матери и новорожденного.

Комплексная медикаментозная коррекция внутриутробного инфицирования в сочетании с поздним гестозом приводит к существенному снижению частоты тяжелых форм гестоза, а также нормализует течение гестационных процессов и внутриутробное развитие плода.

Проведенное исследование доказало высокую клиническую эффективность и безопасность вагинальных суппозиториев "Гексикон" в акушерской практике, что позволяет рекомендовать препарат для санации влагалищного биотопа у беременных группы высокого риска.

1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г., Громыко Г.Л., Тышкевич О.В. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. Учебное пособие. СПб., 2000. 32 стр.

2. Заварзина Л.П. Профилактика осложнений гестационного процесса при инфекции в супружеской паре. Автореферат диссерт. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Уфа 1998. 22 стр.

3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001. 364 стр.

4. Попова С.С. // Журнал акушерства и женских болезней.2001.т. 50.Вып. 1.стр. 6163.

5. Пустотина О.А. Клинические, морфологические и цитологические критерии диагностики внутриутробной инфекции и прогнозирование инфекционных осложнений у матери и новорожденного. Автореферат диссерт. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук. Москва. 1999. 19 стр.

6. Серов В.Н. Лечение неспецифических бактериальных и грибковых кольпитов полижинаксом. // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. 2001. № 1. стр. 6468.

7. Сердюков С.В., Тарасов Т.Д. Особенности микробиологического статуса беременных женщин с генитальной инфекцией // Пленум Российской ассоциации акушеровгинекологов "Инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии", Саратов, 2324 июня, 1999 г. V Поволжская научнопрактическая конференция "Современные методы диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии": Сб. науч. тр. Саратов. 1999. стр. 148149.

8. Ульянова И.О., Цхай В.Б., Прахин Е.И., Даценко А.В. Перинатальные аспекты внутриутробного инфицирования // Сиб. мед. журнал. 2001. № 4. С. 59.

9. Цхай В.Б., Пуликов А.С., Наумова Н.М. Морфофункциональные состояния амниона при поздних гестозах и внутриутробной инфекции // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Красноярск. 2000. вып. 7. стр. 139141.

10. Surbek D.V., Hoesli I.M., Holzgreve W. Morphology issued by transvaginal ultrasonogrophy differs in patients in preterm labour with vs. without bacterial vaginosis. // Ultrasound obstet. gynecol. 2000 Mar.; 15(3): 2425.

11. Wang D; Wang Z; Di H. The relationship between fetal fibronectin, bacterial vaginosis and chorionamnionitis. // ZhonghuaFuChanKeZaZhi, 1999, Jul., 34 (7):399400.