|
Т.С. Дивакова, М.П. Фомина, Н.Г. Батуева
Витебский государственный медицинский университет
Cytomorphological character of tumors and tumor-like
neoplasms of ovaries in girls and women of young childbearing age
T.S. Divakova, M.P. Fomina, N.G. Batueva
В последние годы наряду с эхографическим, эндоскопическим, иммуноферментным
(определение уровня онкомаркеров в крови) и морфологическим методами диагностики
опухолей яичников все большее признание получает интраоперационный
экспресс-цитологический метод. Цитологическая диагностика характера опухоли
яичника (как доброкачественной, так и злокачественной) основана на том, что
слущенные с поверхности капсулы опухолевые клетки попадают в брюшную полость и
скапливаются внутри нее. По характеру этих клеток можно уточнить не только
доброкачественность или злокачественность опухоли яичника, но и ее гистоструктуру. Однако, по данным ряда авторов [3, 4, 8], частота цитологически
отрицательных результатов достигает 40—50%, а у 10—30% пациенток оказывается
невозможным получить перитонеальную жидкость путем кульдоцентеза. В связи с этим
актуален поиск дифференциально-диагностических цитологических критериев
доброкачественности или злокачественности опухоли яичника, особенно при
эндохирургическом лечении больных.
Цель настоящего исследования — цитоморфологическая характеристика опухолей и
опухолевидных образований яичников у девушек и женщин раннего репродуктивного
возраста, подвергнутых эндохирургическому лечению.
Обследованы 71 пациентка в возрасте от 15 до 34 лет с опухолями и опухолевидными
образованиями яичников, подвергнутая хирургическому лечению методом лапароскопии,
и 13 здоровых женщин (контрольная группа), подвергнутых лапароскопической
стерилизации. По результатам эндоскопического осмотра органов брюшной полости и
ретроспективного учета данных гистологического исследования удаленных тканей
больные были разделены на группы. В I группу вошли 14 больных со зрелыми
тератомами яичников, во II — 15 женщин с эндометриоидными опухолями, в III — 7
больных с серозными цистаденомами, в IV — 3 пациентки с муцинозными
цистаденомами, в V — 2 больных со злокачественными опухолями (серозная
цистаденофиброма и аденофиброма), в VI — 14 женщин с серозными кистами, в VII —
8 больных с паровариальными, в VIII — 8 пациенток с ретенционными кистами (3 — с
фолликулярными, 5 — с кистой желтого тела). До операции больные были подвергнуты
общеклиническому, эхографическому, эндоскопическому исследованиям. Кроме этого,
выполнены бактерио-скопические, бактериологические и иммуноферментные
исследования на инфекцию, передающуюся половым путем. Степень выраженности
сальпингоофорита оценивали на основании данных лапароскопии по шкале Henry—Suchet,
Gayraund [2], наружного эндометриоза гениталий — в соответствии с классификацией
Американского общества фертильности [6].
Во всех случаях выполнено цитологическое исследование перитонеальной жидкости,
полученной накануне операции путем кульдоцентеза и/или во время лапароскопии,
жидкостного содержимого опухолей и опухолевидных образований яичников,
мазков-отпечатков биоптатов опухолей [5]. В случае отсутствия аспирата при
кульдоцентезе в позадиматочное пространство по пункционной игле вводили 10 мл
стерильного физиологического раствора, после чего жидкость вновь аспирировали,
получая смыв из брюшной полости с клеточным содержимым [1, 7]. Интраоперационно
лапароскопически всегда удавалось получить достаточное количество перитонеальной
жидкости. Жидкостное содержимое опухолей и опухолевидных образований яичников
получали интраоперационно путем пункции этих образований иглой, введенной через
боковой троакар. При подозрении на злокачественную опухоль во время лапароскопии
производили забор биоптатов и готовили из них мазки-отпечатки.
Цитологический статус перитонеальной жидкости у здоровых женщин (контрольная
группа) характеризовался наличием единичных или групповых клеток мезотелия
нормального строения, а также небольшого количества неизмененных эритроцитов,
попавших при взятии аспирата или проникших в брюшную полость путем диапедеза.
В I группе при зрелых тератомах цитологическая картина перитонеальной жидкости
была следующей. У 11 (78,6%) пациенток отмечали клеточный состав (лимфоциты,
гистиоциты, белковый преципитат), наблюдаемый при воспалительном процессе.
Реактивные и дистрофические изменения клеток мезотелия обнаружили у 8 (57,1%)
больных. По данным бактериоскопического и иммуноферментного анализов, у этих
пациенток выявлен генитальный хламидиоз и уреаплазмоз. По данным осмотра органов
малого таза, имел место сальпингоофорит и выраженный фиброзно-спаечный процесс.
Гистологически доказано наличие воспалительного процесса половых органов
(лимфогистиоцитарная инфильтрация маточных труб, признаки воспаления в стенках
опухолей). Пролиферацию клеток мезотелия в перитонеальной жидкости обнаружили в
2 (14,3%) случаях на фоне сальпингоофорита и плоскостных свежих желатиноподобных
спаек. Бесструктурное гомогенное вещество получили у 3 (21,4%) больных с
сопутствующим эндометриозом брюшины. Только у 2 (14,3%) пациенток 15 и 20 лет,
отрицавших половую жизнь, была выявлена нормальная цитологическая картина
(эритроциты, группы клеток мезотелия без особенностей, отсутствие других
клеточных элементов) перитонеальной жидкости.
В мазках из жидкостного содержимого зрелых тератом у 13 (92,9%) пациенток
обнаружили капли жира, у 11 (78,6%) — жировой детрит, у 12 (85,7%) — макрофаги.
Элементы фиброза и фибриновые волокна выявили в 3 (21,4%) случаях. Присутствие
волос в 50% случаев сопровождалось обнаружением при цитологическом исследовании
роговых чешуек. У 2 (14,3%) пациенток из этой группы эндоскопически опухоль
визуализировали в виде двухкамерного образования с прозрачным жидкостным и
жировым компонентами. Цитологически состав обоих аспиратов включал роговые
чешуйки, белковый преципитат, капли жира, лимфоциты, аморфные массы и макрофаги.
Цитограмма жирового компонента не отличалась от таковых при однокамерных зрелых
тератомах.
Ни у одной больной с эндометриоидными опухолями яичников (II группа) не было
выявлено нормальной цитологической картины перитонеальной жидкости. Так,
элементы крови обнаружили у 11 (73,3%) пациенток с длительностью заболевания
более 5 лет и III—IV степенью распространения наружного эндометриоза.
Бесструктурное гомогенное вещество, единичные группы клеток цилиндрического
эпителия, напоминающие клетки эндометрия с дегенеративными изменениями, отмечали
у 9 (60,0%) обследованных при перфорации стенки опухоли. В 10 (66,7%) случаях с
бесплодием обнаружено большое количество макрофагов, значительное количество
групп и пластов клеток мезотелия с пролиферативными, дистрофическими и
дегенеративными изменениями. Единичные клетки мезотелия обычного вида были
выявлены лишь у 2 (13,3%) больных при длительности эндометриоза менее 1,5 года и
I степени распространения. Клеточные элементы, характерные для воспалительного
процесса, отмечены у 13 (86,7%) пациенток. Из них у 9 лапароскопически наблюдали
признаки сальпингоофорита, у 2 — лабораторно выявили генитальный хламидиоз и
уреаплазмоз.
Фон цитологических препаратов из содержимого эндометриоидных опухолей яичников
был взаимосвязан со степенью распространения, длительностью эндометриоза и фазой
менструального цикла. Так, детрит встречался в 12 (80%) случаях при II—IV
степени заболевания и длительности процесса более 2 лет. В лютеиновую фазу цикла
у 9 (60%) пациенток наблюдали единичные группы клеток призматического эпителия с
дегенеративными изменениями, сходные с эндометрием, и макрофаги в большом
количестве. В перименструальный период у 6 (40%) женщин визуализировали
нормальные и реактивно измененные эритроциты, в раннюю фолликулиновую фазу —
только макрофаги.
При серозных цистаденомах (III группа) в перитонеальной жидкости в 100% случаев
обнаружены элементы воспаления: у 4 (57,1%) пациенток — небольшое количество
гистиоцитов, у 7 (100%) — умеренное количество лимфоцитов, у 3 (42,9%) —
белковый преципитат. В 3 (42,9%) случаях отмечали выраженное скопление пластов
клеток мезотелия с пролиферативными, реактивными и дегенеративными изменениями.
Лабораторно генитальный хламидиоз выявлен у одной больной. Лапаро-скопически
картина сальпингоофорита имела место лишь у 4, кистозной дегенерации яичников —
у 2, наружного эндометриоза — у 1 пациентки. При гистологическом исследовании
капсулы опухоли только в двух случаях были выявлены признаки воспалительного
процесса.
Содержимое серозных цистаденом в 4 (57,1%) случаях включало элементы воспаления:
макрофаги в большом количестве, умеренное количество лимфоцитов, нейтрофильные
лейкоциты, белковый преципитат. Эритроциты обнаружили у 3 (42,9%) пациенток с
серозно-геморрагическим аспиратом из опухоли, перекрутом ножки кистомы,
кровоизлияниями в ее стенку. Кроме этого, у 6 (85,7%) больных выявлены элементы
выстилки капсулы опухоли (цилиндрические эпителиальные клетки с атрофическими и
дегенеративными изменениями), а в одном (14,3%) случае — и текалютеиновые
клетки.
В IV группе цитограммы перитонеальной жидкости характеризовались наличием
элементов воспаления (макрофаги, лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты, гистиоциты),
групп клеток мезотелия с реактивными изменениями. По данным лабораторного
исследования на инфекционный процесс, гарднереллез установлен у одной больной.
Лапароскопически у 2 женщин обнаружены признаки сальпингоофорита.
Цитологическая картина содержимого муцинозных цистаденом была представлена
слизью, лежащими раздельно или группами клетками, подобными «бокаловидным»
толстокишечным.
У больных V группы в перитонеальной жидкости отсутствовали атипичные и
полиморфные клетки, свидетельствующие о злокачественности процесса. В мазках
были выявлены лишь пролиферация клеток мезотелия и незначительное количество
макрофагов или нейтрофильных лейкоцитов.
На основании визуальной оценки характера опухоли и признаков злокачественности
для быстрого выбора адекватного объема операции использовали цитологическое
исследование мазков-отпечатков биоптатов. На фоне групп клеток цилиндрического
эпителия с признаками выраженной пролиферации были обнаружены сосочкоподобные
структуры из клеток железистого строения с признаками атипии, что
свидетельствовало о злокачественности процесса. При срочном гистологическом
исследовании биоптаты опухоли не обладали даже потенциально низкой степенью
злокачественности. На основании цитологического анализа и лапароскопической
картины осуществлено радикальное хирургическое вмешательство. Стандартное
морфологическое исследование опухолей в дальнейшем подтвердило правильность
выбора обследования и хирургического лечения.
При опухолевидных образованиях яичников (VI группа) цитограмма перитонеальной
жидкости характеризовалась наличием элементов воспаления у 10 (71,4%) пациенток.
Из них в 3 случаях лабораторно были выявлены хламидии, в 8 лапароскопически
подтвержден сальпингоофорит с инфильтрацией и гиперемией труб, наличием
гидросальпинксов, желатиноподобных и фиброзных спаек, выраженным изменением
анатомии и топографии органов малого таза. Кроме того, у 2 больных обнаружен
эндометриоз брюшины и яичников. При выраженной инфильтрации и значительном отеке
маточных труб в жидкостном содержимом брюшной полости выявляли белковый
преципитат и большое количество гистиоцитов. Во всех случаях обнаружен
измененный мезотелий. При длительной (более 1 года) персистенции кисты выявляли
пласты реактивно, пролиферативно и дегенеративно измененных клеток мезотелия.
Единичные дегенеративно измененные клетки мезотелия отметили у 6 (42,9%) больных
с серозными кистами при отсутствии сальпингоофорита и спаечного процесса.
Цитограмма содержимого серозных кист отличалась бедностью клеточного состава. В
9 (64,3%) случаях определяли примесь элементов крови, причем эритроциты были у 6
(42,9%) пациенток, макрофаги — у 5 (35,7%), лимфоциты — у 7 (50%), нейтрофильные
лейкоциты — у 1 (7,1%). У 9 (64,3%) больных обнаружены также дегенеративно
измененные единичные клетки мезотелия. В остальных 5 (35,7%) случаях клеточные
элементы вообще отсутствовали.
В VII группе у 3 (37,5%) из 8 больных цитограмма перитонеальной жидкости
характеризовалась наличием элементов воспаления. Единичные или пласты реактивно
и дегенеративно измененных клеток мезотелия у 6 (75%) пациенток
свидетельствовали как о наличии сопутствующего сальпингоофорита, так и о
перенесенных хирургических вмешательствах на органах брюшной полости с
формированием спаечного процесса.
Содержимое паровариальных кист по клеточному составу было неоднородным. У 6
(75%) пациенток фон мазка напоминал цитограмму мазка серозной кисты: у 3 (37,5%)
женщин клеточные элементы отсутствовали, у 3 (37,5%) отмечена примесь элементов
крови. Гистиоциты, макрофаги и лимфоциты наблюдали у 2 (25%) больных с
сопутствующим сальпингоофоритом и хламидиозом. В одном (12,5%) случае содержимое
паровариальной кисты цитологически было схоже с серозной цистаденомой.
Обнаружены единичные цилиндрические эпителиальные клетки с дегенеративными
изменениями. У одной (12,5%) пациентки клеточный состав паровариальной кисты
соответствовал цитограмме жидкостного компонента зрелой тератомы (роговые
чешуйки, белковый преципитат, единичные клетки цилиндрического эпителия с
дегенеративными изменениями).
У пациенток с ретенционными кистами (VIII группа) измененные цитограммы
перитонеальной жидкости выявлены в 5 (62,5%) из 8 случаев. Наличие макрофагов,
белкового преципитата, гистиоцитов и лимфоцитов в перитонеальной жидкости
подтверждало существование воспалительного процесса в органах малого таза как по
данным лапароскопической картины, так и по данным лабораторного исследования на
инфекцию. Группы, пласты реактивно и дегенеративно измененных клеток мезотелия
обнаружили у 4 (50%) пациенток с бесплодием и спаечным процессом после
чревосечений по поводу гинекологической или хирургической патологии.
Цитологический состав аспирата ретенционных образований отличался отсутствием
клеточных элементов при фолликулярных кистах и наличием эритроцитов при кистах
желтого тела. Лишь в одном (12,5%) случае при кисте желтого тела были выявлены
текалютеиновые клетки.
На основании проведенного исследования сформулируем следующие выводы.
1. Срочное интраоперационное цитологическое исследование содержимого истинных
опухолей яичников в 86—100% случаев отражает клинико-морфологическую
характеристику патологического процесса.
2. Выявление лишь единичных мезотелиальных или текалютеиновых клеток в
содержимом яичников при цитологическом исследовании свидетельствует о наличии
ретенционных кист яичников и доброкачественности патологии, за исключением
паровариальных кист, которые могут иметь цитологическую картину, свойственную
серозным цист-аденомам или зрелым тератомам.
3. Интраоперационная и предоперационная цитологическая характеристика
перитонеальной жидкости у больных с опухолями и опухолевидными образованиями
яичников обусловлена воспалительным процессом органов малого таза и брюшной
полости, а также видом опухоли только при самопроизвольной микроперфорации ее
стенки.
4. При воспалительном процессе органов и структур малого таза
цитоморфологическое исследование перитонеальной жидкости наиболее информативно
по сравнению с визуальным осмотром брюшной полости во время лапароскопии или
лабораторным исследованием мазков из уретры, цервикального канала, влагалища.
Степень изменений цитоморфологической картины перитонеальной жидкости связана с
характером воспалительного и деструктивного процессов.
5. Наличие у больных как с опухолями, так и с опухолевидными образованиями
яичников в перитонеальной жидкости элементов воспаления указывает на важную роль
урогенитальной инфекции в развитии этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — Л., 1990. — С. 38—39.
2. Гинекологические нарушения: Дифференциальная диагностика и терапия. Пер. с
англ. / Под ред. В.И. Кулакова. — М.: Медицина, 1985. — 590 с.
3. Мельник А.Н. Цитоморфологическая диагностика опухолей. — Киев: Здоров’я,
1983. — С. 259—263.
4. Нечаева И.Д. Опухоли яичников. — Л., 1987. — 120 с.
5. Петрова А.С. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов.
— М., 1985. — 304 с.
6. American Fertility Society: Revised American Fertility Society.
Classification of Endometriosis // Fertil. & Steril. — 1985. — V. 43, N 3—4. —
Р. 351—352.
7. Gia-Khanh Nguyen, Tilde S. Kline, Igaku Shom. Essentials of aspiration biopsy
cytology. — New York; Токуо, 1991. — Р. 184.
8. Koss L.G. Aspiration biopsy: cytologic interpretation and histologic bases. —
New York, 1992. — Р. 5—9.
Статья опубликована в журнале
Медицинские новости
|
