|
Профессор В.Н. Прилепская, к.м.н. Г.Р. Байрамова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Влагалищные патологические выделения являются наиболее распространенным
симптомом, который встречается примерно у 1/3 гинекологических больных. Известно,
что среди женщин с жалобами на обильные выделения из половых путей наиболее
часто встречаются такие заболевания, как бактериальный вагиноз, трихомонадный
вульвовагинит, вагинальный кандидоз, цервицит, обусловленный хламидийной
инфекцией, вирусом простого герпеса, гонорейной инфекцией, а также повышенной
цервикальной секрецией. Отмечаемый рост инфекций влагалища, в частности,
бактериального вагиноза, который занимает ведущее место в структуре акушерско–гинекологической
заболеваемости, во многом обусловлено экономическими, экологическими причинами,
иммунологическими нарушениями, изменениями гормонального гомеостаза, массивным и
нерациональным применением различных лекарственных средств, особенно
антибиотиков.
Важно отметить, что в настоящее время бактериальный вагиноз (БВ) не
вошел в МКБХ пересмотра, по всей видимости, в связи с тем, что окончательно не
установлена роль и место БВ в структуре инфекционных заболеваний нижнего отдела
гениталий. В МКБХ можно встретить под шифром N89.5 Бели неуточненные, как
инфекционные или под шифром N76 Другие виды воспаления влагалища и вульвы. Тем
не менее данной проблеме по-прежнему уделяется большое внимание не только в
связи с широким распространением БВ, но и возникновением тяжелой патологии
женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда
авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового
эндометрита, преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела,
воспалительным процессам половых органов, гнойносептическим осложнениям у матери
и ребенка в послеродовом периоде и т.д., что влияет на частоту акушерской и
неонатальной патологии.
По данным различных авторов, частота возникновения БВ варьирует от 30 до
6080% в структуре воспалительных заболеваний половых органов. Так, по данным
Кира Е.Ф. (2001 г.), БВ встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста в
общей популяции и у 86,6% женщин с патологическими белями. Bleker О.Р. et аl.
(1989) выявили БВ у 38,1% женщин, Von U.B.Houme (1989) диагностировал БВ у 62%
женщин. По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляется у 24% практически
здоровых небеременных женщин и у 61% пациенток с жалобами на обильные выделения
из половых путей. Среди беременных женщин БВ встречается в 1046% случаев. Таким
образом, данные обзора литературы свидетельствуют о значительном распространении
БВ, преимущественно у женщин репродуктивного возраста.
В настоящее время бактериальный вагиноз рассматривается, как состояние
вагинального дисбиоза, при котором происходит элиминация лактобацилл и
колонизация влагалища строгими анаэробами (PrevotelIa/ Porphyromonas spp.,
Peptostreptococcus spp., Fusobacte-rium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой. В
ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с
БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это
анаэробные лактобактерии, неспособные продуцировать перекись водорода. При этом
уровень анаэробных микроорагнизмов может увеличиваться в 1000 раз. Исследования
Hill G.B. (1993 г.) показали, что удельный вес лактобактерий снижается до 30% от
общего числа микроорганизмов.
К факторам, приводящим к развитию БВ, следует отнести в первую очередь
длительное, порой бесконтрольное применение антибиотиков, что приводит к
дисбиозу не только влагалища, но и желудочнокишечного тракта. По данным ряда
авторов, практически у каждой второй пациентки с БВ выявляются нарушения
микроэкологии кишечника. Таким образом, можно предположить наличие единого
дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в
репродуктивной, либо в пищеварительной системе. Кроме того, как показали наши
исследования, БВ нередко возникает на фоне нарушений менструального цикла
преимущественно по типу олигоменореи или неполноценной лютеиновой фазы и у
женщин, длительно использующих ВМС (более 5 лет). Возникновение БВ может быть
обусловлено также и перенесенными или сопутствующими воспалительными
заболеваниями женских половых органов. По нашим данным, среди перенесенных
гинекологических заболеваний у пациенток с БВ наиболее часто встречаются
вагиниты (63,9%). Кроме того, выявляется высокая частота доброкачественных
заболеваний шейки матки.
В последние годы в литературе появились сообщения о наличии
эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки. Показано,
что нитрозамины, являющиеся продуктами метаболизма облигатных анаэробов, служат
коферментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития диспластических
процессов и даже рака шейки матки (Sweet RL., 2000). Нами было обследовано 128
женщин репродуктивного возраста с жалобами на обильные выделения из половых
путей (средний возраст 24,3ｱ0,9 года). Впервые выявленный БВ отмечен у 59,4%
женщин (1 группа), тогда как рецидивирующий в течение 2х и более лет БВ выявлен
у 40,6% женщин (2 группа). Анализ состояния шейки матки показал, что в 1й группе
пациенток с БВ нормальная зона трасформации (НЗТ) выявлена у 64,3%, тогда как во
2й группе у 29,3% женщин; эктопия шейки матки с НЗТ выявлена у 21,4% в 1й группе
и у 31,7% во 2й группе; атипическая зона трасформации (АЗТ) у 7,1% и 19,5%
соответственно; лейкоплакия шейки матки у 7,1% и 14,6%; цинтраэпитеальная
неоплазия (CIN) III ст выявлена во 2й группе пациенток. На основании проведенных
исследований можно предположить, что длительно текущий с частыми рецидивами БВ
приводит к развитию дистрофических процессов шейки матки, вследствие чего
создаются предпосылки для развития в ней патологических состояний.
БВ в виде моноинфекции протекает без признаков воспалительной реакции и
лейкоцитов во влагалищном отделяемом. Отсутствие лейкоцитарной реакции некоторые
авторы связывают с продуктом метаболизма бактерий рода Bacteroides
сукцинатом, присутствующим в высоких концентрациях в вагинальных образцах у
женщин с БВ, и с гемолизином гарднерелл, которые нарушают функциональную
активность лейкоцитов и тем самым предотвращают выраженную воспалительную
реакцию (Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н. и соавт., 2001 г.).
Клиника и диагностика
Пациентки с БВ, как правило, предъявляют жалобы на обильные выделения из
половых путей белого или серого цвета, часто с неприятным запахом, особенно
после полового акта или во время менструации. Длительность существования этих
симптомов может исчисляться годами. При прогрессирующем процессе выделения
приобретают желтоватозеленоватую окраску, становятся более густыми, слегка
тягучими и липкими, обладают свойством пениться, равномерно распределяются по
стенкам влагалища. Количество белей варьирует от умеренных до весьма обильных.
Другие жалобы, такие как зуд, дизурические расстройства, диспареуния,
встречаются реже и могут вовсе отсутствовать или появляться периодически. Вместе
с тем следует отметить, что в 2450% случаев БВ может протекать бессимптомно, без
какихлибо клинических проявлений заболевания и диагноз БВ может быть поставлен
только на основании лабораторных методов исследования.
На сегодняшний день диагностика БВ не представляет трудностей: диагноз
БВ может быть поставлен на основании 3х из 4х диагностических тестов,
предложенных Amsel R. и соавт. (1983 г.):
1) патологический характер вагинальных выделений
2) рН вагинального отделяемого более 4,5
3) положительный аминный тест
4) выявление ключевых клеток при микроскопии влажных неокрашенных препаратов
вагинального отделяемого и мазков, окрашенных по Граму.
Проведение культурального метода исследования, который широко распространен в
практике врачей акушеровгинекологов, для постановки диагноза БВ не имеет
диагностического значения, и в настоящее время приоритет отдается микроскопии
мазков, окрашенных по Граму. Наличие в мазках ｫключевых клетокｻ зрелых
эпителиальных клеток с адгезированными на них микроорганизмами, ассоциированными
с БВ (гарднерелла, мобилункус, грамположительные кокки), является важным
диагностическим признаком БВ. Чувствительность и специфичность данного метода
близки к 100%.
Для БВ характерен положительный аминотест. Вагинальное содержимое
часто имеет запах гнилой рыбы, который является результатом образования диаминов
(путресцин, кадаверин, триметиламин) в реакции декарбоксилирования аминокислот
облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при
щелочных значениях рН. Как было сказано выше, гарднерелла, с высокой частотой
выделяемая при БВ, не продуцирует эти соединения. Поэтому в случаях полного
доминирования гарднереллы в составе вагинального микроценоза аминотест будет
отрицательным. По нашим данным, чувствительность и специфичность этого
диагностического теста составляет 79 и 97% соответственно.
Значение рН вагинального отделяемого при БВ превышает нормативные
показатели (> 4,5) , что вызывается элиминацией лактофлоры или резким снижением
ее содержания. Для выполнения рНметрии можно использовать универсальную
индикаторную бумагу с эталонной шкалой или различные модификации рНметров.
Материалом для исследования может быть либо вагинальное отделяемое, либо смыв
содержимого влагалища стерильным физиологическим раствором с нейтральным
значением рН. Чувствительность и специфичность теста составляет 89 и 85%
соответственно.
Следует помнить, что для правильной постановки диагноза БВ при взятии
материала для исследования необходимо соблюдение основных правил: забор
материала должен осуществляться до начала антибактериальной терапии; накануне
пациентка не должна осуществлять интимный туалет или иметь половую связь;
микробиологическое исследование должно осуществляться по возможности быстро во
избежание гибели бактерий.
Лечение БВ
В настоящее время врачи акушерыгинекологи имеют в своем арсенале широкий
спектр различных препаратов для лечения БВ, обладающих антианаэробным действием.
Следует отметить, что многие клиницисты сегодня отдают предпочтение
влагалищному пути введения препаратов при лечении БВ, который не
уступает по эффективности оральной терапии. Он является более предпочтительным,
поскольку препараты локального действия вводятся непосредственно в очаг, при
этом меньше вероятность развития побочных реакций. Препараты локального действия
можно назначать беременным и женщинам, находящимся в периоде лактации, а также
при экстрагенитальной патологии, когда системные препараты противопоказаны.
Среди препаратов локального действия широкое применение нашел Далацин
вагинальный крем (2% клиндамицина фосфат). Отличительной особенностью
этого антибиотика широкого спектра действия является воздействие на анаэробный
компонент микрофлоры влагалища. Препарат выпускается в тубах по 20 г с
прилагающимися тремя разовыми аппликаторами. Эффективность его составляет, по
данным различных авторов, от 86 до 92%.
В настоящее время в своем арсенале практикующие врачи имеют также препарат
Далацин вагинальные суппозитории, с прилагаемым к нему аппликатором
(1 суппозиторий содержит 100 мг клиндамицина фосфата). Препарат применяют по 1
свече во влагалище на ночь в течение 3х последовательных дней. J. Paavonen и
соавт. (2000 г.) провели рандомизированное исследование по сравнительному
изучению эффективности применения далацина (в течение 3х дней интравагинально в
виде суппозиториев) и метронидазола (per os в дозе 500 мг 2 раза в день в
течение 7 дней). Эффективность применения далацина в виде суппозиториев
составила 68%, метронидазола 67%. Исследованиями других авторов (J.A. MсGregor,
2000 г.) было показано, что применение далацина вагинальных суппозиториев в
течение 3х дней не уступает по эффективности использованию далацина вагинального
крема в течение 7 дней, составляя 95%. Таким образом, далацин в виде
суппозиториев обладает высокой эффективностью и комплаентностью (трехдневный
курс в противовес 7дневному курсу применения метронидазола и далацина
вагинального крема), а также хорошей переносимостью при незначительном проценте
побочных явлений.
Другим препаратом, который широко используется при лечении БВ, является
флагил (метронидазол), обладающий высокой активностью в отношении анаэробных
микроорганизмов. Препарат назначают по 1 вагинальной свече во влагалище в
течение 10 дней.
Среди препаратов системного действия для этиотропной терапии БВ следует
назвать метронидазол и клиндамицин, обладающие антианаэробным спектром действия.
Эффективным препаратом для лечения БВ является метронидазол.
Препарат при БВ назначают по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней или 2 г
однократно. Показано, что однократное пероральное применение метронидазола в
дозе 2 г столь же эффективно, как и 57-дневный пероральный прием. Следует
отметить, что пероральное применение препарата нередко вызывает побочные эффекты,
такие как металлический вкус во рту, диспептические расстройства, аллергические
реакции.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашел
клиндамицин, который представляет собой хлорированное производное
линкомицина и обладает преимуществом перед последним, поскольку имеет большую
антибактериальную активность и легче адсорбируется из кишечника. Препарат
связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении
облигатных анаэробов. Препарат назначают по 300 мг 2 раза в день per os в
течение 7 дней. Важно отметить, что пероральный прием препарата может
осложняться диареей.
Для лечения БВ используют также орнидазол. Препарат назначают
по 1 таблетке (500 мг) 2 раза в день после еды в течение 5 дней.
В 618% случаев на фоне лечения БВ антибактериальными препаратами может
возникнуть вагинальный кандидоз. В связи с этим для профилактики вагинального
кандидоза целесообразно назначать антимикотические средства.
Следует подчеркнуть, что антибактериальные средства, ликвидировав
условнопатогенные микроорганизмы, не способны создать условия для быстрого
восстановления нормальной микрофлоры влагалища. Поэтому необходимо
назначение биопрепаратов (ацилактобактерин, бифидумбактерин, ацилакт и
др.), которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и способствуют
снижению числа рецидивов заболевания за счет повышения защитных свойств
влагалища. Важно подчеркнуть, что назначение биопрепаратов целесообразно после
контрольного микробиологического исследования, подтверждающего отсутствие
грибковой флоры.
В заключение хотелось бы отметить, что лечение пациенток должно быть
индивидуальным в каждом конкретном случае. Терапия должна быть направлена на
ликвидацию симптомов заболевания. Назрел вопрос о необходимости лечения БВ при
бессимптомном его течении. На наш взгляд, лечение БВ целесообразно при
бессимптомном течении как вне, так и во время беременности с целью профилактики
инфекционновоспалительных заболеваниий, ассоциированных с БВ, а также тех
осложнений во время беременности, к которым может привести данное заболевание.
Опубликовано с разрешения администрации Русского
Медицинского Журнала.
|
